Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный здоровью или жизни пациента: Вопросы теории и практики

Актуальность исследования. Происходящие в России системные преобразования затронули и сферу охраны здоровья граждан, порядок и условия оказания медико-социальной помощи гражданам, сами основы врачевания как вида человеческой деятельности. Уже Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан провозгласили многообразие форм хозяйствования в здравоохранении, возможность оказания различных видов медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения. Претерпел изменения и механизм финансирования соответствующей сферы народного хозяйства: помимо бюджетного финансирования поэтапно и повсеместно стало, внедряться обязательное и добровольное медицинское страхование, а также механизм непосредственной оплаты оказываемых медицинских услуг населению. Дополнительный импульс развитию рынка медицинских услуг придала «монетизация льгот», в связи с чем число категорий граждан, имеющих право на бесплатное или льготное медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение было существенно ограничено.

Значительное влияние на становление и развитие общественных отношений на новых принципах в сфере охраны здоровья граждан оказали части первая и вторая ГК РФ, а также нормы ряда специальных законодательных актов.

Человек, его жизнь и здоровье провозглашены высшими ценностями, относительно которых определяются другие ценности и блага. Жизнь и здоровье — это естественные и непреходящие ценности. Здоровье занимает «самую верхнюю ступеньку на иерархической лестнице ценностей и в системе категорий человеческого бытия — среди интересов, идеалов, гармонии, красоты, смысла и счастья жизни, творческого труда, программы и ритма жизнедеятельности». Эти ценности не могут быть сравнимы с имущественными интересами, которые меркнут и не представляют никакой ценности для их обладателя при утрате им жизни или значительном повреждении здоровья.

Особое место таких благ, как жизнь и здоровье в иерархии человеческих ценностей, обуславливает необходимость их всемерной охраны, а также актуальность исследования общественных отношений, складывающихся по поводу охраны здоровья граждан и оказания медико-социальной помощи.

Медицина и медицинские работники буквально «пронизывают» нашу повседневную жизнь, неся с собой гражданам заботу, облегчение страданий и радость выздоровления. Однако наряду с достижениями медицинской науки и практики в лечении многих болезней еще нередки случаи, когда оно (лечение) не приводит к желаемому результату. В этих условиях желаемый результат не достижим, права и охраняемые законом интересы граждан нарушены, а значительные финансовые средства потрачены. Медицина и медицинские работники не всесильны, однако нельзя закрывать глаза и на тот факт, что неблагоприятные исходы в медицинской практике могут быть обусловлены не только объективными, но и субъективными факторами, в том числе — неправильными действиями медицинского корпуса, так или иначе повлиявшими на саногенез патологического процесса.

Субъективный фактор, привносимый медицинским работником и, во многом определяющий развитие патологического процесса и обусловленные этим собственно медицинские и социально-правовые последствия, характерен для всех без исключения направлений медицинской деятельности, но если еще десятилетие назад вопрос о привлечении медицинских работников или медицинских организаций к юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи остро не стоял, то в последние годы ситуация кардинально изменилась. Добавим к этому рост рисков в медицине, обусловленный современными биотехнологиями, увеличением властного ресурса медицины.

Потребитель (пациент) все громче заявляет о своих притязаниях. Уже не является редкостью, когда жалобы и заявления заинтересованных лиц направляются в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, органы власти и управления. По обращениям граждан возбуждаются гражданские и уголовные дела, проводятся ведомственные проверки, что отражается на деятельности целого ряда медицинских учреждений и организаций, органов власти и управления, юрисдикционных органов и непосредственно вовлеченных в орбиту того или иного вида производства медицинских работников и их пациентов. Так, если в 1996 году количество жалоб граждан по поводу нарушения их прав при оказании медицинской помощи в России составляло 36 900, то к 2003 году их число выросло в 47 раз и составило 1 735 561. Часть жалоб и споров получают окончательное разрешение в судах. В среднем, российские суды ежегодно рассматривают более тысячи «врачебных дел».

Поэтому всесторонний анализ неблагоприятных исходов в медицинской практике имеет первостепенное значение для непосредственных участников возникающих правоотношений, общества и государства. Не является исключением и анализ имеющихся проблем с позиций цивилистической науки и складывающейся правоприменительной практики.

Степень научной разработки проблемы. Проблемам неблагоприятных исходов в медицинской практике значительное внимание уделяли в своих трудах ученые и практики, как прошлого, так и современности: врачи, философы, юристы, социологи. Значительное число исследований и научных публикаций было посвящено клиническим аспектам неблагоприятных исходов в медицинской практике, врачебным ошибкам в хирургии, онкологии, терапии. Отдельные публикации были посвящены ошибкам в судебно-медицинской и психиатрической практике, а также проблемам производства экспертиз по «врачебным делам».

Большинство работ, посвященных вопросам юридической ответственности медицинских работников и медицинских организаций за вред, причиненный гражданину при оказании медицинской помощи, были выполнены в условиях, существенно отличных от существующих реалий, либо в них исследовался, главным образом, уголовно-правовой или криминалистический аспект данной проблемы.

Проблема гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный здоровью или жизни гражданина (пациента) в сфере здравоохранения, в специальной юридической литературе исследована недостаточно. Наиболее известные монографические работы, посвященные данной теме, принадлежат перу А. Н. Савицкой и К. Б. Ярошенко. Однако они были подготовлены и опубликованы до принятия Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Гражданского кодекса Российской Федерации.

Пациент стал одной из центральных фигур в научных исследованиях по биоэтике и медицинскому праву. Наука гражданского права не может заявить о наличии достаточного числа научных трудов и публикаций, в центре которых был бы пациент, несмотря на ее богатейший потенциал. В современной цивилистической литературе практически отсутствуют комплексные монографические исследования, посвященные вопросам гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный здоровью или жизни пациента, выполненные в условиях современной нормативной базы, имеющихся теорий и концепций. В отдельных научных работах и публикациях лишь затрагиваются те или иные аспекты исследуемой проблемы. Так, A.M. Балло и А. А. Балло в своей книге «Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред» вопросам гражданско-правовой ответственности медицинских организаций и медицинских работников посвятили лишь один параграф, ограничившись указанием на основания и условия гражданско-правовой ответственн. Н. А. Баринов затрагивает вопрос ответственности при исследовании специфики медицинской услуги, указывая на наличие ряда сложностей практического характера. Ю. В. Данилочкина и Н. В. Зайцева исследует данную проблему в пределах одного параграфа диссертации в части соотношения риска и ответственности при оказании медицинских услуг. А. А. Мохов и И. Н. Мохова, сосредоточив усилия на выработке дефиниции врачебной ошибки, также лишь затрагивают имеющиеся проблемы гражданскоправовой ответственности исполнителя медицинской услуги и приходят к выводу о целесообразности возмещения вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Е. В. Муравьева исследует проблему гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности на диссертационном уровне, однако собственно имеющиеся проблемы гражданско-правовой ответственности с учетом складывающейся правоприменительной практики, а также пути их разрешения не нашли должного отражения в данной диссертации. При этом структура предлагаемого диссертационного исследования и сформулированные в ней выводы имеют ряд принципиальных отличий от доступных для изучения работ.

Настоящая работа является комплексным исследованием проблем гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный гражданину (пациенту) вследствие недостатков медицинской помощи. Соискатель, работая федеральным судьей, длительное время изучал и обобщал судебную" практику рассмотрения дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни пациента при врачевании, что позволило в единстве теоретического и практического уровней познания объективной действительности, с учетом имеющихся проблем и потребностей правоприменительной практики подойти к исследованию заявленной темы диссертации, сделать выводы по совершенствованию действующего законодательства с учетом имеющихся нужд правоприменительной практики.

Целью данной работы является комплексный анализ юридической природы обязательств из причинения вреда жизни и здоровью гражданина, возникающих при оказании медицинской помощи, а также основанное на анализе законодательства России и складывающейся правоприменительной практики исследование проблем возмещения вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

Для достижения настоящей цели поставлены следующие задачи: исследовать нормативно-правовые акты, направленные на урегулирование общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, медицинской помощипроанализировать нормы, регулирующие обязательства из причинения вреда жизни и здоровью гражданина применительно к сфере оказания медицинской помощиопределить основания и условия гражданско-правовой ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причиненный пациенту вред при оказании медицинской помощиобобщить правоприменительную практику по делам о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощивыработать предложения по совершенствованию действующего законодательства в рассматриваемой сфере, а также разработать соответствующие рекомендации.

Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие между причинителем вреда (медицинской организацией, медицинским работником) и потерпевшим (пациентом) по поводу возмещения вреда, причиненного при оказании медицинской помощи.

Предмет исследования — правовые нормы о возмещении вреда, причиненного гражданину (пациенту) при оказании медицинской помощи и складывающаяся практика по их применению юрисдикционными органами Российской Федерации.

Теоретической основой настоящего исследования выступают фундаментальные теоретические положения гражданского права, общей теории права, судебной медицины, медицинского права.

В работе использованы труды таких ученых, как: М. М. Агарков, В. И. Акопов, С. С. Алексеев, О. В. Баулин, Д. Е. Богданов, Н. А. Баринов, М. И. Брагинский, В. М. Болдинов, В. В. Витрянский, В. П. Грибанов, А. П. Громов, Ю. В. Данилочкина, С. Э. Жилинский, О. С. Иоффе, В. А. Кабатов, Н. М. Коршунов, О. А. Красавчиков, JI.O. Красавчикова, О. В. Леонтьев, А. А. Лукьянцев, Н. С. Малеин, М. Н. Малеина, М. Ф. Медведев, А. А. Мохов, В. А. Ойгензихт, В. И. Петров, А. В. Решетников, В. А. Рыбаков, А. Я. Рыженков, Н. Н. Седова, О. Н. Садиков, В. П. Сальников, А. П. Сергеев, Ю. Д. Сергеев, А. А. Собчак, С. Г. Стеценко, Е. А. Суханов, В. А. Тархов, А. В. Тихомиров, Ю.А.

Тихомиров, Ю. К. Толстой, П. М. Филиппов, В. А. Хохлов, А. Е. Черноморец, A.M. Эрделевский, В. Ф. Яковлев, К. Б. Ярошенко и другие.

Проведенное исследование позволило сформулировать следующие основные положения и выводы, выносимые на защиту:

1) утверждается, что право на жизнь и здоровье граждан, провозглашенные Конституцией РФ, осуществляется посредством трансформации конституционного права в отраслевое субъективное право, поскольку гражданское право регулирует (в первую очередь, охраняет) их;

2) доказывается, что медицинская помощь чаще всего проявляет себя посредством медицинской услуги, а ее оказание является частным и особым случаем предпринимательской деятельности (социальное предпринимательство);

3) формулируется авторское понятие обязательств из причинения вреда жизни и здоровью пациента, под которыми следует понимать, по общему правилу, внедоговорные обязательства, возникающие вследствие нарушения имущественных и неимущественных прав гражданина (пациента), носящих абсолютный характер, призванные обеспечить полное восстановление этих прав за счет причинителя вреда, либо за счет иных лиц, на которых законом возложена обязанность возмещения вреда;

4) обосновывается вывод о том, что общие нормы института обязательств, возникающих вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи применяются к отношениям в сфере охраны здоровья граждан, если они не урегулированы иначе специальной нормойприменение норм ГК РФ к возникающим правоотношениям должно иметь место и при отсутствии на них прямых ссылок в специальных нормахаргументируется тезис о том, что под деликтной ответственностью в сфере здравоохранения необходимо понимать внедоговорную гражданско-правовую ответственность за причинение имущественного и неимущественного вреда противоправными деяниями медицинских работников при осуществлении медицинского вмешательстваоснованием гражданско-правовой ответственности медицинских организаций в соответствии с действующей правовой доктриной и законодательством является гражданское правонарушение, включающее в себя в качестве условий причинение вреда здоровью или жизни пациента, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между вредом и противоправными деяниями лиц, оказывающих медицинскую помощь, вину медицинского корпуса или медицинской организации в целомутверждается, что состав правонарушения по делам о возмещении вреда, причиненного гражданину (пациенту) при оказании медицинской помощи динамичен и может видоизменяться в зависимости от правового режима медицинской помощи, условий ее оказания (в силу закона, договора, постановления суда или органа следствия) — аргументируется положение, что субъектный состав правоотношения по возмещению вреда, причиненного гражданину при оказании медицинской помощи различен, определяется спецификой возникающих общественных отношений в сфере здравоохранения. Кредитором данного правоотношения выступает гражданин. В качестве должника может выступать различный круг субъектов, указанных в законе (исполнитель услугиизготовитель (компания-производитель) лекарственного средства, медицинского оборудования и проч.- продавец лекарственных средств (например, аптека), оборудования и проч.- государство) — доказывается, что лечебная деятельность включает различные по степени опасности (риска) для человека (населения) методы диагностики, профилактики и лечения болезней методысреди них значительное место занимают источники повышенной опасности (многие лекарственные средства, источники ионизирующего излучения, электрической энергии и проч.) — причинение вреда источником повышенной опасности в процессе врачевания влечет наступление гражданско-правовой ответственности услугодателя вне зависимости от организационно-правовой формы и независимо от наличия их виныделается вывод о том, что в связи с возможностью причинения вреда здоровью или жизни пациента при надлежащем исполнении своих обязанностей медицинским корпусом в силу рискового характера медицинской деятельности, сложностью или невозможностью предвидения отдельных неблагоприятных исходов в медицинской практике исходя из уровня науки и техники, а также сложностью человека как объекта клинического исследования, обосновывается необходимость применения правовых способов минимизации рисков в медицинской практике. При этом главная роль в современных условиях хозяйствования принадлежит методу страхованияс целью защиты имущественных интересов исполнителей медицинских услуг необходимо скорейшее внедрение механизма страхования профессиональной ответственностиформулируется положение о том, что при реализации органами, организациями, учреждениями и их должностными лицами в сфере здравоохранения функций публичного характера, целесообразно на законодательном уровне закрепить подход, согласно которому в случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина (пациента) в качестве должника по обязательству наряду с соответствующими органами, организациями, учреждениями, непосредственно оказывающими медицинскую помощь, выступает государство;

12) утверждается, что разрешение проблем разбирательства дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина, видится в четком формулировании в специальном законодательстве таких презумпций, как: презумпция согласия пациента на медицинское вмешательство, презумпция наличия причинной связи между вредом и противоправным поведением причинителя вреда.

На основе проведенного диссертационного исследования вносятся следующие предложения по совершенствованию действующего законодательства.

— Изложить п. 1 ст. 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в следующей редакции: «В случае причинения вреда здоровью или жизни пациента в результате медицинского вмешательства, вред возмещается в объеме и порядке, установленном ГК РФ и специальными законами».

— Дополнить Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан статьей следующего содержания: Статья 63'. Обязательное страхование гражданской ответственности медицинских работников при оказании медицинских услуг: «Медицинские работники, медицинские учреждения и организации, осуществляющие подлежащие лицензированию виды медицинской деятельности, обязаны страховать свою гражданскую ответственность на случаи причинения вреда здоровью и жизни других лиц при осуществлении профессиональных действий, предусмотренных указанными видами деятельности».

— Внести изменения в ч. 1 ст. 45 Закона «О лекарственных средствах» и изложить ее в следующей редакции: «Возмещение вреда, нанесенного здоровью или жизни пациента вследствие применения лекарственного средства осуществляется в соответствии с гражданским законодательством».

— Дополнить ст. 45 Закона «О лекарственных средствах» частью 4 следующего содержания: «В случаях, установленных законом, ответственность за вред, причиненный здоровью или жизни человека, возлагается на государство».

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что сформулированные выводы и сделанные автором предложения могут быть использованы для совершенствования гражданского законодательства и законодательства об охране здоровья граждан, регламентирующих вопросы возмещения вреда, причиненного гражданину при оказании медицинской помощи. Результаты настоящего исследования могут использоваться в дальнейшей научной разработке исследуемых правоотношений, теории гражданского и медицинского права, судебной практике.

Апробация результатов работы. Диссертация была обсуждена и одобрена на кафедре гражданского права и процесса Волгоградского государственного университета.

Основные положения и выводы, содержащиеся в диссертации, внедрены в учебный процесс, а также изложены на научно-практических конференциях и опубликованных работах автора.

Диссертация состоит из двух глав, последовательно раскрывающих предложенную тему, заключения, а также списка использованной литературы (более 200 наименований).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проведенное исследование позволило сформулировать следующие основные положения и выводы:

1. Право на жизнь и здоровье граждан, провозглашенные Конституцией РФ, осуществляется посредством трансформации конституционного права в отраслевое субъективное право, поскольку гражданское право регулирует (в первую очередь, охраняет) их;

2. Медицинская помощь чаще всего проявляет себя посредством медицинской услуги, а ее оказание хозяйствующими субъектами является частным и особым случаем предпринимательской деятельности (социальное предпринимательство);

3. Сформулировано понятие обязательств из причинения вреда жизни и здоровью пациента, под которыми следует понимать, по общему правилу, внедоговорные обязательства, возникающие вследствие нарушения имущественных и неимущественных прав гражданина (пациента), носящих абсолютный характер, призванные обеспечить полное восстановление этих прав за счет причинителя вреда, либо за счет иных лиц, на которых законом возложена обязанность возмещения вреда;

4. Общие нормы института обязательств, возникающих вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи применяются к отношениям в сфере охраны здоровья граждан, если они не урегулированы иначе специальной нормойприменение норм ГК РФ к возникающим правоотношениям должно иметь место и при отсутствии на них прямых ссылок в специальных нормах;

5. Под деликтной ответственностью в сфере здравоохранения необходимо понимать внедоговорную гражданско-правовую ответственность за причинение имущественного и неимущественного вреда противоправными деяниями медицинских работников при осуществлении медицинского вмешательства;

6. Основанием гражданско-правовой ответственности медицинских организаций в соответствии с действующей правовой доктриной и законодательством является гражданское правонарушение, включающее в себя в качестве условий причинение вреда здоровью или жизни пациента, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между вредом и противоправными деяниями лиц, оказывающих медицинскую помощь, вину медицинского корпуса или медицинской организации в целом;

7. Состав правонарушения по делам о возмещении вреда, причиненного гражданину (пациенту) при оказании медицинской помощи динамичен и может видоизменяться в зависимости от правового режима медицинской помощи, условий ее оказания (в силу закона, договора, постановления суда или органа следствия);

8. Субъектный состав правоотношения по возмещению вреда, причиненного гражданину при оказании медицинской помощи различен, определяется спецификой возникающих общественных отношений в сфере здравоохранения. Кредитором данного правоотношения выступает гражданин. В качестве должника может выступать значительный круг субъектов, указанных в законе (исполнитель услугиизготовитель (компания-производитель) лекарственного средства, медицинского оборудования и проч.- продавец лекарственных средств (например, аптека), оборудования и проч.- государство);

9. Несмотря на то, что субъекты здравоохранительных правоотношений должны нести равную гражданско-правовую ответственность перед гражданином за причиненный их здоровью или жизни вред, механизм ее реализации на практике различен и зависит от организационно-правовой формы причинителя вреда;

10. Лечебная деятельность включает различные по степени опасности (риска) для человека (населения) методы диагностики, профилактики и лечения болезней методысреди них значительное место занимают источники повышенной опасности (лекарственные средства, источники ионизирующего излучения, электрической энергии и проч.) — причинение вреда источником повышенной опасности в процессе врачевания влечет наступление гражданско-правовой ответственности услугодателя вне зависимости от организационно-правовой формы по ст. 454 ГК, т. е. независимо от наличия их вины;

11. В связи с возможностью причинения вреда здоровью или жизни пациента при надлежащем исполнении своих обязанностей медицинским корпусом в силу рискового характера медицинской деятельности, сложностью или невозможностью предвидения отдельных неблагоприятных исходов в медицинской практике исходя из уровня науки и техники, а также сложностью человека как объекта клинического исследования, вариабельностью и изменчивостью физиологических параметров человеческого организма как открытой саморегулирующейся биосоциальной системы, доказывается необходимость применения правовых способов минимизации рисков в медицинской практике. При этом главная роль в современных условиях хозяйствования принадлежит методу страхованияс целью защиты имущественных интересов исполнителей медицинских услуг необходимо скорейшее внедрение механизма страхования профессиональной ответственности;

12. При реализации органами, организациями, учреждениями и их должностными лицами в сфере здравоохранения функций публичного характера, целесообразно на законодательном уровне закрепить подход, согласно которому в случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина (пациента) в качестве должника по обязательству наряду с соответствующими органами, организациями, учреждениями, непосредственно оказывающими медицинскую помощь, выступает государство;

13. Разрешение проблем разбирательства дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина видится в формулировании в специальном законодательстве таких презумпций, как: презумпция согласия пациента на медицинское вмешательство, презумпция наличия причинной связи между вредом и противоправным поведением причинителя вреда;

14. Овеществленный результат медицинской деятельности не может свидетельствовать о выполнении обязанным лицом работы в силу специфики самой медицинской деятельности и, исходя из ее целевой направленностивне зависимости от конечного результата действий исполнителя им всегда оказывается медицинская услуга. Иное решение вопроса не только противоречит сущности врачевания как вида человеческой деятельности, но и не обеспечивает должной защиты субъективных прав пациента в случае причинения вреда здоровью или жизни.

На основе проведенного исследования предлагается внести следующие изменения и дополнения в действующее законодательство:

— Изложить п. 1 ст. 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в следующей редакции: «В случае причинения вреда здоровью или жизни пациента в результате медицинского вмешательства, вред возмещается в объеме и порядке, установленном ГК РФ и специальными законами».

— Дополнить Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан статьей следующего содержания: Статья 631. Обязательное страхование гражданской ответственности медицинских работников при оказании медицинских услуг: «Медицинские работники обязаны страховать свою профессиональную ответственность на случаи причинения вреда здоровью и жизни других лиц при осуществлении профессиональных действий, предусмотренных настоящим Законом».

— Внести изменения в ч. 1 ст. 45 Закона «О лекарственных средствах» и изложить ее в следующей редакции: «Возмещение вреда, нанесенного здоровью или жизни пациента вследствие применения лекарственного средства осуществляется в соответствии с гражданским законодательством и настоящим Законом».

— Дополнить ст. 45 Закона «О лекарственных средствах» частью 4 следующего содержания: «В случаях, установленных законом, ответственность за вред, причиненный здоровью или жизни человека, возлагается на государство».