Травма паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства: эхографические аспекты диагностики в выборе тактики хирургического лечения

Интенсивное развитие промышленности, строительства и транспорта, концентрация населения в крупных городах отмечены во всем мире значительным ростом травматизма, который в настоящее время стал третьей по частоте (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) причиной смертности населения.

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, — все это при повреждении приводит к быстрому развитию перитонита и возникновению необратимых изменений в органах и тканях.

Как ни при каком другом ранении, при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходима правильная и своевременная диагностика, взвешенность и адекватная хирургическая тактика, умение прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах [5- 118- 189]. Но большая доля диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению [37- 69- 73- 78- 92]. Это обусловлено, во-первых, увеличением числа пострадавших с травмой живота, в большинстве случаев характеризующимися особой тяжестью поражений, сопровождающимися грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами функций организма, во-вторых, малочисленностью разработок с учетом современных возможностей лечения [11- 12- 22- 56]. Поэтому разработка лечебно-диагностического подхода при травме живота позволила бы быстро решить вопросы, касающиеся срочности, выбора хирургического доступа, адекватного объема операции [20- 29- 38- 178- 249- 257−269]. Не до конца изучены возможности профилактики тяжелых послеоперационных осложнений с использованием современных технологий [12- 45- 89- 226- 268]. Решение ряда указанных вопросов обусловливает необходимость разработки эхографических критериев травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и за-брюшинного пространства для совершенствования их диагностики, срочности хирургического вмешательства, профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения травматических повреждений ОБП и ЗП на основе использования ультразвукового метода исследования.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1 провести анализ эхосемиотики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

2 изучить ультразвуковые признаки постадийного развития закрытых повреждений (гематомы) органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

3 изучить особенности кровотока паренхиматозных ОБП и ЗП при их травматических повреждениях с помощью ультразвукового дуплексного сканирования;

4 определить эхографические показания к выполнению оперативных вмешательств при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и ввести в алгоритм хирургического лечения.

Научная новизна: на основании клинического материала и результатов УЗИ проведен анализ эффективности ультразвуковой диагностики травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показано, что эхосемиотика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуются прямыми (гематомы в паренхиме, разрывы, размозжение органа) и косвенными (гемо-перитонеум, гематома вдоль контура поврежденного органа) признаками.

Впервые изучен кровоток в паренхиматозных ОБП и ЗП в зависимости от стадии развития закрытых повреждений. Выявлено, что особенностями кровотока при наличии гематомы паренхиматозных ОБП и ЗП является статистически достоверное выраженное повышение систолической скорости по периферии гематомы и значительное снижение или отсутствие кровотока внутри гематомы. При этом значения резистивного индекса в интрапаренхи-матозных ветвях внутри гематомы и по ее периферии значительно повышены, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления.

Разработан диагностический и лечебный алгоритм в зависимости от вида травматического повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость: разработанные ультразвуковые параметры диагностики позволяют в сложных случаях своевременно выявить травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможность прогнозирования течения закрытых повреждений паренхиматозных органов БП и ЗП способствует выбору оптимальной тактики ведения больных, уточнению показаний к выполнению оперативных вмешательств в ранние сроки. Определены показания и противопоказания хирургического лечения в зависимости от результатов эхографии. На основании ультразвукового дуплексного сканирования уточнены показания к определению органосохраняющего хирургического лечения. Динамическое ультразвуковое наблюдение за пациентами с травматическими повреждениями паренхиматозных органов БП и ЗП позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1 ультразвуковая картина закрытых повреждений (гематом) паренхиматозных органов при травматических повреждениях имеет стадийный характер развития;

2 разработанный алгоритм диагностики травматических повреждений паренхиматозных органов БП и ЗП дает возможность определить показания к консервативному или хирургическому лечению;

3 ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет решить вопрос о целесообразности органосохраняющей хирургической тактики при травматическом повреждении паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Внедрение результатов исследования. Разработанные ультразвуковые критерии диагностики травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и рекомендации по выбору тактики лечения используются в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, в хирургических и урологическом отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, ГКБ № 21 г. Уфы.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г. Уфа, ноябрь 2003), 6-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Уфа, май 2004), заседании Ассоциации Радиологов РБ (г. Уфа, октябрь 2004), научно-практической республиканской конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Уфа, октябрь 2004).

Публикации. По материалам темы диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 33 таблицы и 47 рисунков. Указатель литературы включает 129 отечественных и 144 зарубежных работ.

158 ВЫВОДЫ.

1. Наиболее частыми травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются интрапаренхиматозные гематомы, разрывы капсулы с продолжающимся кровотечением (49,5%). Эхосимеотика травматических повреждений ОБП и ЗП характеризуются прямыми (гематомы в паренхиме, разрывы, размозжение органа) и косвенными (гемоперитонеум, гематома вдоль контура поврежденного органа) признаками.

2. Наряду с общеизвестными эхографическими признаками закрытых травматических повреждений ОБП и ЗП, в ранней стадии (1−3 часа) от момента травмы, гематома при ультразвуковом исследовании характеризуется гиперэхогенной однородной структурой.

3. Особенностями кровотока при наличии гематомы паренхиматозных органов БП и ЗП является статистически достоверное выраженное повышение систолической скорости по периферии гематомы и значительное снижение или отсутствие кровотока внутри гематомы. При этом значения рези-стивного индекса в интрапаренхиматозных ветвях внутри гематомы и по ее периферии значительно повышены, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления.

4. Разработанный алгоритм интерпретации результатов ультразвукового исследования позволяет принять решение хирургу о возможности консервативной или оперативной тактики лечения.

5. При выявлении посттравматического артерио-венозного соустья почек или селезенки при ультразвуковом дуплексном сканировании необходимо определить правильную локализацию данной патологии (сегмент) и осуществить лигирование сегментарной артерии соответствующего уровня повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При ультразвуковом исследовании с подозрением на травму внутренних органов необходимо исследование поддиафрагмальных и подпеченочных пространств, латеральных каналов, полости малого таза, параренальной клетчатки с обеих сторон. Наличие свободной жидкости в данных областях свидетельствует в пользу травматических повреждений внутренних органов БП и ЗП.

2. При обнаружении большого количества свободной жидкости в брюшной полости необходимо проведение лечебно-диагностической лапароскопии.

3. При поступлении пострадавших в первые часы после травмы при ультразвуковом исследовании необходимо обратить внимание на неоднородные гиперэхогенные включения в паренхиме ОБП и ЗП. Данные образования свидетельствуют в пользу формирующейся гематомы паренхиматозного органа БП и ЗП.

4. Проведение УЗИ на 1−3 сутки после травмы позволяет определить характер дальнейшего течения гематомы и исключить двухмоментный разрыв паренхиматозного органа.

5. Проведение ультразвукового дуплексного сканирования при выявлении травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства рекомендуется для исключения AV-соустий.