Тактика хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Введение

Актуальность темы. Кровотечения из хронической дуоденальной язвы постоянно находятся в центре внимания хирургов [E.JI. Копытов и соавт., 2001; A.M. Мануйлов и соавт., 2001; В. И. Оноприев и соавт., 2001; F.S.Yen et al., 1996; P.J. Conlong, 1998; D. Inaguma et al., 1998; A. Sherman et. al., 1999]. Они осложняют течение заболевания у 15−20% больных язвенной болезнью [А.А. Крылов и соавт., 1997; В. А. Авакимян и соавт., 2003]. Несмотря на данные литературы о некотором снижении заболеваемости язвенной болезнью в развитых странах [К. Harima et al., 1997; J.W. Freston, 1998], отмечается, что частота хирургических вмешательств при осложненных формах язвенной болезни с 50-х годов до настоящего времени остается практически неизменной [В.Т. Ивашкин, 2000; О. В. Баев, 2001]. В России ежегодно производится около 70 000 операций по поводу осложненной язвенной болезни с общей летальностью до 6% после резекционных методов и до 2,7−3,0% после органосохраняющих операций [Н.М. Кузин, А. В. Егоров, 1994].

Изменения в стратегии консервативного лечения язвенной болезни (переход от антисекреторных препаратов к схемам антихеликобактерной терапии) за последние 5 лет привели к снижению числа плановых операций в 2 раза. При этом количество экстренных вмешательств за этот же период увеличилось в 2−3 раза, соответственно и операционная летальность возросла на 20−25% [Е.Л. Копытов и соавт., 2001; В. Д. Сеидов и соавт., 2002]. Обращает на себя внимание увеличение среди числа больных осложненными формами язвенной болезни лиц пожилого и старческого возраста. Так при частоте язвенной болезни 420 на 100 000 населения от 15% до 40% больных составляют люди старше 60 лет [Т.М. Ng et. al., 1994; P. Hochain et. al., 1997; K.H. Radenovski, D. Tsekov, 2003]. При этом отмечается, что кровотечение является основным и наиболее часто встречающимся осложнением у пожилых людей, а общая летальность у этой категории пациентов достигает 19% .

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в 20−30% случаев резистентна даже к самому современному медикаментозному лечению [Оно-приев В.И. 1995], а результаты как резецирующих, так и органосохраняю-щих операций не всегда являются удовлетворительными [W.N. Segal, J.P.Cello, 2002]. Это связано со слабой разработкой научно обоснованных критериев отбора больных для раннего оперативного лечения и недостаточным патогенетическим обоснованием методик органосохраняющих операций, позволяющих поднять оперативную помощь больным с осложненной язвенной болезнью на новый качественный уровень [В.Н. Чернов и соавт. 1999; Г. В. Пахомова и соавт., 2001; H.T.Debas, M.W. Mucholland, 1989; B.D. Shrimer, 1989]. Кроме того, считается, что показания к оперативному лечению неосложненной, но агрессивно протекающей, с сезонными обострениями язвенной болезни не исчезнут еще долгое время [М.И. Кузин, 2001; Е. Stermer et al., 1995; G. Jamieson, 2000; A. Johnson, 2000].

В последние годы вопросы этиопатогенеза и лечения больных с данной патологией рассматриваются в сосудистом аспекте. Все большее число отечественных и зарубежных авторов приходит к заключению, что решающее значение в обеспечении трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежит васкуляризации последних, функциональному состоянию микроциркуляторного русла [А.Я. Коровин и соавт., 2001; В. А. Авакимян и соавт., 2003; A. Yakubu et al., 1994]. При этом имеют значение, как первичные нарушения микроциркуляции, так и вторичные, возникающие вследствие расстройств органного кровотока. При этом, недостаточно полно освещена роль гуморального фактора регуляции кровообращения, в частности, тучноклеточного аппарата слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Вопрос об участии тучных клеток в язвообразовании изучен достаточно подробно. Однако до сих пор остается неясным, в какой степени деятельность тучных клеток влияет на механизмы желудочной секреции, микроциркуляцию в области язвы, процессы репарации слизистой [В.М. Успенский, 1982; В. А. Авакимян, А.С. Багдасарь-ян, 2004].

Что касается хирургического лечения кровоточащих дуоденальных язв, то существующие разногласия относятся не только к тактике и срокам операции, но и к выбору метода вмешательства непосредственно на кровоточащей язве [Н.В. Матвеев и соавт., 2000]. При этом важнейшим вопросом хирургической тактики является прогнозирование возможного рецидива кровотечения в стационаре. Решение этого вопроса определяет принципиальную возможность снижения послеоперационной и общей летальности [A.M. Мануйлов и соавт., 2001].

Противоречивые сведения о морфофункциональных изменениях гастро-дуоденальной области при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, отсутствие четких критериев прогнозирования рецидива кровотечения в стационаре и в связи с этим, трудности при определении сроков оперативного лечения и выбора метода и объема оперативного вмешательства определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения кровоточащих дуоденальных язв.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, оперированных в различные сроки от поступления в стационар (до 2 часов, от 2 часов до 24 часов и более 24 часов).

2. Определить факторы риска возможного рецидива кровотечения и составить программу его прогноза.

3. Изучить применение индивидуального прогнозирования возможного рецидива кровотечения на результаты хирургического лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

4. Исследовать функциональные взаимосвязи между особенностями нарушений желудочной гемореологии при кровоточащих дуоденальных язвах, морфологическим состоянием слизистой оболочки желудка и желудочной секрецией.

5. На основании выявленных нарушений разработать критерии выбора метода отсроченной операции у больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки.

6. Определить эффективность местного применения ронколейкина в лечении язвенной болезни.

Научная новизна. На основании систематизированных факторов риска рецидива кровотечения разработана программа индивидуального прогноза, позволяющая вносить своевременные коррективы в тактику ведения больных с дуоденальными кровоточащими язвами. На основании выявленных взаимосвязей между нарушениями местной гемореологии, морфологических изменений и состоянием желудочной секреции определены критерии выбора метода и объема отсроченной операции у больных с кровоточащими дуоденальными язвами. Определена роль и место ронколейкина в комплексе консервативных мероприятий, направленных на лечение язвенной болезни. Внедрен в практику разработанный на кафедре метод хирургического лечения кровоточащих постбульбарных язв с пенетрацией в стенку общего желчного протока [А.Я. Коровин, С. Б. Базлов, 2000]. Научные положения, выносимые на защиту:

1. Прогнозирование возможного рецидива кровотечения в стационаре приводит к активизации хирургической тактики в отношении кровоточащих дуоденальных язв. В то же время подобные тактические подходы оправдывают себя в связи со снижением послеоперационной летальности.

2. Для кровоточащей дуоденальной язвы характерно наличие выраженных морфологических изменений слизистой и нарушений местной геморео-логии в виде гиперкоагуляционного сдвига, на фоне снижения микроциркуляции в области луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Течение сопутствующего антрум-гастрита при кровоточащей дуоденальной язве сопровождается нарушениями микроциркуляции и гемостаза, вплоть до проявлений тромбогеморрагического синдрома и декомпенсации кровообращения. Параметры гемореологии антрального отдела находятся в прямой зависимости от степени выраженности антрум-гастрита.

4. При компенсированном и субкомпенсированном состоянии антрального отдела целесообразно применение органосохраняющих технологий в сочетании с антацидными вмешательствами. При декомпенсации още-лачивающей функции антрального отдела на фоне выраженного антрум-гастрита при непрерывном типе кислотовыделения у больных с кровоточащей дуоденальной язвой наиболее оптимальной операцией является антрумэктомия в сочетании с селективной желудочной ваго-томией.

Научная значимость. На основании проведенных ретроспективных исследований определены факторы риска возможного рецидива кровотечения из язвы и дана их балльная оценка. Разработанная компьютерная модель прогнозирования рецидива кровотечения позволила выделить категорию больных нуждающихся в неотложной операции, несмотря на кажущуюся стабильность гемостаза, что позволило избежать «операций отчаяния» на высоте кровотечения у большинства больных. Проведенные до-операционные исследования позволили расширить представления об особенностях изменений слизистой оболочки и гемореологии гастродуоденальной области при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. На основе полученных данных произведена систематизация нарушений местной гемореологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами, позволяющая провести коррекцию последних, улучшив результаты лечения пациентов с указанной патологией. Проведенные исследования позволяют не только объективно оценить функциональное состояние гастродуоденального комплекса, правильно выбрать метод и объем оперативного вмешательства, но и в определенной мере, прогнозировать его результат. Доказана необходимость дифференцированного подхода в каждом конкретном случае, с учетом комплексного дооперационного обследования пациентов.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований и разработанные тактические подходы применяются во 2 экстренном хирургическом отделении ГКЦ СМП. Результаты исследования, касающиеся вопросов патогенеза развития осложнений язвенной болезни, находят применение в процессе обучения аспирантов, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов Кубанской государственной медицинской Академии.

Сведения о практическом использовании результатов исследования На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв на кафедре госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ) и Апшеронской городской больнице (см. приложение 3). По результатам исследования опубликовано 4 печатных работы (см. приложение 1).

ВЫВОДЫ.

1. Применение математических методов прогнозирования рецидива кровотечения на основании балльной оценки факторов риска позволяет своевременно менять хирургическую тактику.

2. Предложенная хирургическая тактика в отношении больных с высоким риском рецидива кровотечения уменьшает число пациентов, оперированных на высоте кровотечения, что приводит к снижению послеоперационной летальности.

3. Выполнению оперативного вмешательства у больных с высоким риском рецидива кровотечения должно предшествовать интенсивное консервативное лечение, направленное на восполнение количественного и качественного состава циркулирующей крови и компенсацию основных витальных функций организма.

4. Антрум-гастрит нередко сопровождается нарушениями микроциркуляции и гемостаза, вплоть до декомпенсации кровообращения, причем параметры гемодинамики и гемореологии антрального отдела находятся в прямой зависимости от степени выраженности антрум-гастрита, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.

5. Ронколейкин является эффективным средством в комплексном лечении осложненных дуоденальных язв, так как способствует более быстрому заживлению язвенного дефекта, сокращению сроков лечения больного в стационаре более чем в 2 раза.

6. Предложенная хирургическая тактика с учетом гемодинамики, гемореологии и морфологии гастродуоденальной области позволила получить 89% отличных и хороших непосредственных результатов. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Прогнозирование возможного рецидива кровотечения является важнейшим элементом тактики при кровоточащих дуоденальных язвах. При применении предложенного метода балльной оценки пациенты с суммой баллов более 45 и высоким риском рецидива кровотечения должны оперироваться в экстренном порядке, после короткой, но интенсивной предоперационной подготовки в течение 2 часов после поступления. При общей сумме баллов от 30 до 45 необходимо продолжить интенсивное лечение с последующим повторным тестированием в течение 2 часов. Больным с общей суммой баллов менее 30 показано консервативное лечение с последующей отсроченной операцией.

2. В комплекс лечения и подготовки к операции больных с кровоточащими дуоденальными язвами необходимо включать местное применение Ронколейкина в виде обкалывания язвы через биопсийный канал гастроскопа из 4−6 точек, в зависимости от величины язвенного дефекта, в под-слизистый слой, отступя от края язвы не более 0,5 см. В каждую точку вводится 0,5 мл препарата. Суммарная доза ронколейкина® на одну процедуру должна составлять 100.000. Остальные 400.000 вводятся внутривенно медленно капельно на физиологическом растворе хлорида натрия 400 мл в течение 6 часов, защищая от прямого света с добавлением человеческого альбумина 6% - 10,0 мл. Курс лечения от 1 до 5 процедур.

Применение Ронколейкина в ряде случаев приводит к полной эпите-лизации язвенного дефекта, без формирования рубцовых деформаций пи-лородуоденальной зоны, что позволяет выполнить антацидную операцию в виде селективной проксимальной ваготомии.

3. Пациенты с кровоточащими дуоденальными язвами, оперирующиеся в отсроченном порядке нуждаются в комплексном обследовании и оценке морфофункционального состояния гастродуоденального комплекса, которое должно включать исследование микроциркуляции и местной гемореологии, морфологического состояния слизистой оболочки, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, ощелачивающей функции антрального отдела.

4. При компенсированном функциональном состоянии гастродуоде-нального комплекса больным показано выполнение органосохраняющих операций, при декомпенсации функций антрального отдела антрумэктомия в сочетании с селективной желудочной ваготомией.