Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией

Актуальность исследования. Артериальная гипертония — одно из наиболее социально значимых хронических заболеваний, которым по оценкам экспертов страдает около 40% взрослого населения России [30, 63]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной зависимости между уровнем АД и риском развития угрожающих жизни осложнений [141, 204]. В настоящее время в клинических исследованиях доказана возможность достижения целевого артериального давления у большинства пациентов с артериальной гипертонией [19, 130, 163]. Однако в популяции контроль артериального давления остается крайне низким [41, 45]. Одной из основных причин недостаточного контроля АГ является несоблюдение пациентами рекомендаций врача [56] как вследствие малосимптомности заболевания, так и недооценки больными риска развития осложнений [59, 62].

Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов. В литературе приводятся данные об организации и клинической эффективности Школ для пациентов с артериальной гипертонией [2, 32, 43, 46, 95, 147, 233, 234]. Однако недостаточно изучено влияние обучения на качество жизни пациентов. В литературе мало исследований по изучению экономической эффективности обучения пациентов. Вместе с тем, изучение клинико-экономической эффективности школ для больных артериальной гипертонией необходимо для широкого внедрении этой профилактической технологии в практику первичного звена здравоохранения в качестве медицинской услуги.

В нашей стране программа обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья унифицирована нормативно-рекомендательным документом (Организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.2002) [32, 33]. Однако эффективность этой типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией изучена недостаточно как в отдельных регионах (с учетом социальных, культурных, экономических и др. особенностей), так и на различных контингентах пациентов. Представляется, что комплексная оценка эффективности типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья откроет пути к ее дальнейшей оптимизации.

Цель работы: изучить клиническую и медико-социальную эффективность обучения больных артериальной гипертонией, его влияние на качество жизни пациентов и дать клинико-экономическое обоснование внедрения обучения больных артериальной гипертонией.

Задачи.

1. Изучить клиническую эффективность обучения больных артериальной гипертонией и динамику определяющих ее факторов (информированности и поведенческих привычек, влияющих на контроль артериальной гипертонии).

2. Оценить влияние обучения пациентов на динамику модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние обучения на динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.

4. Методами клинико-экономического анализа изучить экономическую эффективность внедрения Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования Выделены факторы риска, которые удается модифицировать при использовании типовой структурированной программы обучения пациентов с артериальной гипертонией в течение 1 года (избыточное потребление соли и жиров) и показана положительная динамика их распространенности и выраженности под влиянием обучения больных.

Показана регрессия поражения органов-мишеней (сердца по данным эхокардиографии и сосудов по данным исследования скорости распространения пульсовой волны) у пациентов, прошедших обучение. Показано, что положительная динамика показателей скорости распространения пульсовой волны отмечается в более ранние сроки, чем данных эхокардиографии.

Установлено, что у части пациентов с артериальной гипертонией прошедших обучение, удается снизить риск сердечно-сосудистых осложнений с высокого до среднего за 1 год наблюдения.

Прослежено изменение качества жизни больных артериальной гипертонией, оцененное в динамике с помощью международного опросника SF-36, обусловленное улучшением контроля заболевания под влиянием обучения.

Методом анализа «затраты-эффективность» показана экономическая целесообразность обучения больных артериальной гипертонией и оценен вкладобучения в достигнутые результаты улучшения контроля артериальной гипертонии.

Практическая значимость результатов исследования Показана возможность повышения долгосрочной эффективности лечения больных артериальной гипертонией, стойкого уменьшения выраженности ряда модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии и снижения обращаемости за медицинской помощью в связи с ухудшением течения заболевания путем дополнения лечебных медикаментозных мероприятий обучением больных.

Предложено использование метода исследования скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов для контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией, прошедших обучение.

Предложено использование методики исследования качества жизни для оценки эффективности обучения больных артериальной гипертонией. Показано, что наиболее информативными являются параметры качества жизни, отражающие физическое здоровье.

На основании данных об экономической эффективности внедрения обучения больных артериальной гипертонией доказана целесообразность использования этой профилактической технологии у больных артериальной гипертонией не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Под влиянием обучения пациентов с артериальной гипертонией улучшается контроль заболевания и наблюдается уменьшение выраженности некоторых факторов риска, что сопровождается существенным повышением качества жизни.

2. Улучшение контроля артериальной гипертонии в результате обучения пациентов носит долговременный характер и верифицируется положительной динамикой выраженности поражения органов-мишеней.

3. Обучение пациентов с артериальной гипертонией экономически целесообразно, так как ведет к сокращению затрат на медицинское обслуживание больных и к существенному снижению затрат на одного эффективно пролеченного пациента с артериальной гипертонией.

ВЫВОДЫ.

1. Обучение пациентов с артериальной гипертонией приводит к достижению целевого артериального давления у 68% пациентов, сопровождающемуся регрессом поражений органов-мишеней в виде уменьшения выраженности диастолической дисфункции и степени гипертрофии левого желудочка, а также улучшения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Обучение приводит к уменьшению распространенности среди больных артериальной гипертонией ряда модифицируемых факторов риска. В большей степени изменяется число случаев избыточного потребления соли (с 44,2 до 7,4%) и жиров (с 75,4 до 17,6%). Распространенность избыточной массы тела, гиподинамии и курения значимо не меняется.

3. Вследствие обучения пациентов у 18% больных артериальной гипертонией отмечено снижение суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений заболевания с высокого до среднего.

4. Улучшение контроля артериальной гипертонии вследствие обучения больных сопровождается снижением потребности в медицинской помощи, что проявляется снижением количества госпитализаций и обращений за амбулаторной помощью по причине ухудшением состояния, уменьшением числа гипертонических кризов и числа случаев временной нетрудоспособности по поводу артериальной гипертонии.

5. Обучение больных артериальной гипертонией приводит к достоверному улучшению всех показателей качества жизнипрежде всего параметров физического здоровья. Достигнутый уровень качества жизни остается стабильными на протяжении 12 месяцев.

6. Обучение больных является экономически выгодным, так как приводит к уменьшению «стоимости болезни» больных артериальной гипертонией вследствие снижения потребности в медицинской помощи и оптимизации структуры затрат на её обеспечение. После обучения снижаются затраты на одного эффективно пролеченного пациента по показателям, как медицинского так и социального эффекта.

7. При оценке интегрального эффекта методом «затраты-эффективнось» выявлено, что дополнительные преимущества обучения заключаются в том, что на 100 000 дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней артериального давления, у них получен регресс поражения органов-мишеней и улучшение качества жизни).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обучение больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе обеспечивает повышение клинической эффективности лечения и модификацию некоторых факторов риска (избыточное потребление соли, жиров, повышенный уровень холестерина крови), но не влияет на уровень физической активности и курение. Для коррекции последних требуется доработка подходов к обучению больных.

2. Для оценки эффективности лечения больных АГ по показателям регресса поражений органов-мишеней следует использовать методику определения скорости распространения пульсовой волны.

3. Для оценки эффективности обучения больных наряду с общепринятыми клинико-инструментальными критериями эффективности, рекомендуется использовать методику исследования качества жизни (по опроснику SF-36).

4. Рекомендуется внедрять в практическое здравоохранение методику обучения больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе как современную профилактическую технологию, имеющую не только клиническую эффективность, но и позволяющую снизить затраты на медицинскую помощь больным артериальной гипертонией.