Современные методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия

Бесплодие — крайне распространенная проблема. Согласно-последним данным, примерно 15% супружеских пар инфертильны, и в 40% случаев имеет место мужской фактор. Среди мужчин с бесплодием азооспермия составляет 10%-15% (Ezech U.I.O.et al., 2001). Обструктивная (инкреторная) и необструктивная (секреторная) азооспермия составляют примерно 40% и 60% соответственно (Jequier and Holmes., 1993).

В 70-е годы до 50% всех пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, составляли мужчины с идиопатической азооспермией. Благодаря научным достижениям в области молекулярной биологии и генетики человека в конце 20 века была установлена генетическая причина для некоторых случаев идиопатической азооспермии.

В 50-е годы был описан синдром Клайнфельтера как причина бесплодия у пациентов, имевших синдром, характеризующийся атрофией яичек со склерозирующей гиалинизацией семенных канальцев, отсутствием сперматогенеза, высоким уровнем гонадотропинов в моче, гинекомастией, высоким ростом, часто с евнуховидными пропорциями. У этих пациентов в метафазных клетках был обнаружен кариотип 47, XXY, а в интерфазныххроматин X (Ford С.Е., Hamerton J.L., 1956). Так начался период интенсивного изучения синдрома Клайнфельтера.

Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза и генетическими причинами, лежащими в его основе, была продемонстрирована Tiepolo и Zuffardi в 1976 г (Tiepolo L. and Zuffardi О., 1976). Используя цитогенетические методы, они детектировали терминальные делеции на длинном плече Y хромосомы у бесплодных мужчин и предположили наличие в этом регионе нескольких генов, вовлеченных в сперматогенез.

Данный участок Y хромосомы был обозначен как «фактор азооспермии» (AZF). В нем было выделено три неперекрывающихся функциональных участка — AZFa, AZFb и AZFc, содержащих приблизительно 5 000 000 пар нуклеотидов (Lahn В.Т. and Page D. F., 1985; Tiepolo L. and Zuffardi О. Д976).

Недостаточнаяэффективность традиционной терапии больных с синдромом Клайнфельтера и другими видами генетически обусловленного секреторного бесплодия ставит задачу поиска новых методов лечения этой патологии. Современные достижения медицинской генетики, эндокринологии, урологии, репродуктологии часто не позволяют восполнить андрогенную недостаточность, вылечить эндокринную форму эректильной дисфункции и бесплодие у этих пациентов.

Постоянно появляются новые способы восстановления андрогенного дефицита и преодоления инфертильности.

Известно, что различные цитогенетические варианты больных с синдромом Клайнфельтера обуславливают разную по степени тяжести клиническую картину заболевания. Синдром Клайнфельтера ведет к необратимому снижению секреции тестостерона, что влияет на половую и< репродуктивную функции.

У пациентов с делециями AZF-локуса секреция половых гормонов не нарушена, но спермиологическая картина варьирует от азооспермии до олиготератозооспермии.

Все вышеперечисленное позволило нам поставить цель работы и определить задачи исследования для систематизации методов диагностики и лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия. Целью настоящей работы является разработка оптимального способа лечения больных с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Задачи исследования.

1. Изучить гормональный статус и репродуктивную функцию при различных цитогенетических вариантах синдрома Клайнфельтера и при поражении разных участков Y-хромосомы у пациентов с делециями AZF-локуса.

2. Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с синдромом Клайнфельтера.

3. Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с делециями А2Р-локуса.

4. Определить показания к применению различных способов лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия.

5. Определить прогностические критерии неэффективности лечения секреторного бесплодия.

Личное участие автора. Проведено комплексное обследование и лечение 78 пациентов с синдромом Клайнфельтера, 126 пациентов с делециями в А2Р-локусе. Обобщены и систематизированы архивные материалы по всем больным с генетически обусловленным секреторным бесплодием, проходившим лечение в клинике кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии РУДН и кафедры клинической андрологии РУДН с 1971 по 2009 год.

Научная новизна. Доказана результативность альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка на артериально-венозной ножке, пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системы, депонирование гормонов под белочную оболочку яичка) у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Предложены новые схемы гормональной и неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациентов с синдромом Клайнфельтера и делециями AZF-локуса У-хромосомы, направляемых на лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Разработана собственная методика депонирования гормонов в буферной среде на основе гиалуронового геля под белочную оболочку яичка, для создания депо активного действующего вещества на длительный срок (от 3 до 6 месяцев).

Доказано воздействие активного действующего вещества непосредственно на клетки-мишени, находящиеся за естественным" гематотестикулярным барьером, что улучшает клиническую эффективность лечения.

Впервые дана комплексная оценка результатов лечения методами. ВЕТ пациентов с генетически обусловленным секреторном бесплодием, по сравнению с результатами лечения пациентов без генетических нарушений. Результаты лечения данной категории пациентов колеблются в диапазоне 11,25−14,39%%, что вдвое меньше подобных результатов у пациентов без генетических аномалий. репродуктивной системы.

Практическая значимость. Описанный в работе алгоритм лечения пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, позволяет добиться эффективности лечения бесплодия в 11,25−14,39%% случаев, что позволяет отказаться от применения программ с донорской спермой у этих пациентов.

Предложены расширенные показания к применению мультифокальной биопсии яичка в диагностике состояния сперматогенеза у пациентов с азооспермией любого генеза.

Внедрение в практику разработанной методики неспецифической стимуляции сперматогенеза в ходе подготовки к программам ВРТ возможно не только у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, но также и при других формах мужской инфертильности. Положения выносимые на защиту.

1. Изменения фенотипа, нарушения гормонального статуса, копулятивной и репродуктивной функции напрямую зависят от кариотипа пациентов с синдромом Клайнфельтера. Поражение различных участов У-хромосомы влияет только на выраженность патологических изменений репродуктивной, функции.

2. Пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием, страдающим андрогенной недостаточностью, показана пожизненная нормализация гормонального гомеостаза с помощью классических схем гормонотерапии или применения альтернативных методик лечения.

3. Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием должна осуществляться методами ВРТ. Для холостых" пациентов следует применять методики криоконсервации в программах отсроченного отцовства.

4. Окончательное решение о невозможности фертилизации пациентов необходимо принимать только по результатам диагностической биопсии яичка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российско-Кубинском андрологическом форуме (Гавана, 2008 год) — Международном Конгрессе по андрологии (Сочи, 2009 год) — конференциях Российской Ассоциации Репродукции Человека (Иркутск, 2009 год, Нижний Новгород, 2010 год). Работа апробирована на заседании Координационного Совета Федерального государственного учреждения Научноисследовательского института урологии Росмедтехнологий.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 10 в рецензируемой центральной печати, 2 в международных изданиях.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику на базе КБ № 85 ФМБА, Дорожной больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД, Клиники ЭКО «Альтравита».

Объем работы, ее структура. Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, листа примененных сокращений и списка литературы. Первые пять глав содержат краткое заключение, позволяющее кратко оценить их содержание. Работа изложена на 201 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками.

Список литературы

представлен 242 источниками (62 отечественными и 180 зарубежными).

Выводы.

1. Чем более выражены изменения кариотипа у пациентов с синдромом Клайнфельтера, тем более патологичны изменения гормонального статуса и репродуктивной функции.

2. У пациентов с делециями А2Р-локуса, вид пораженного участка локуса и протяженность делеции не влияет на степень нарушений гормонального статуса, но влияет на степень поражения репродуктивной системы. Наиболее тяжкие нарушения сперматогенеза отмечены у пациентов с поражением А2Ра-локуса, менее выраженные нарушения сперматогенеза фиксировалась при протяженных делециях и поражениях и AZFb-лoкycoв У-хромосомы.

3. Депонирование гормонов под белочную оболочку яичка у пациентов с синдромом Клайнфельтера улучшает сперматогенез при условии его, сохранности как такового. Успешная фертилизация пациентов при применении этой методики с последующим пременением программ ВРТ отмечена у 13,33% пациентов с кариотипом 47, ХХУ и у 14,29% пациентов с кариотипом 46, ХУ/47,ХХУ.

4. У пациентов с делециями А2Р-локуса не отмечено статистически значимой разницы в улучшении показателей сперматогенеза при применении перед циклом ВРТ депонирования гормонов под белочную оболочку яичка или при приеме синтетических гормональных препаратов. Успех фертилизации зависит от вида делеции и составил 12,5% при АТРЪ 11,25% при XXVс делециях и 0% при А2Ра и протяженных делециях.

5. Пациенты с генетически обусловленным секреторным бесплодием с андрогенной недостаточностью должны получать гормональную терапию пожизненно, а пациенты без андрогенной недостаточноститолько в цикле подготовки к программе ВРТ. Помимо назначения гормональных препаратов, возможно применение альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка, клеток ГГГ-системы, депонирование гормонов под белочную оболочку).

6. Включение пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием в программы ВРТ необходимо проводить как можно раньше, так как с возрастом уменьшается вероятность получения собственных сперматозоидов.

7. Единственным прогностическим критерием невозможности фертилизации пациента с генетически обусловленным секреторным бесплодием служит заключение врача патогистолога по результатам проведенной тестикулярной биопсии с формулировкой: «во всем объеме тестикулярной ткани герминативный эпителий отсутствует».

Практические рекомендации.

1. В случае выявления у подростков 14−18 лет фенотипических изменений, характерных для пациентов с андрогенной недостаточностью, они в обязательном порядке должны быть направлены на исследование кариотипа.

2. В возрасте 18 лет пациенты с генетическими аномалиями должны сдать спермограмму для оценки их репродуктивной функции. Если в нативном эякуляте находятся морфологически нормальные сперматозоиды, а пациент находится в браке, то необходимо предложить цикл ВРТ. Если пациент холост то необходимо произвести криоконсервацию спермы.

3. При выявлении выраженной патоспермии все пациенты должны быть направлены на кариотипирование и определение делеций У-хромосомы.

4. Необходимо шире внедрять в клиническую практику альтернативные методи восполнения гормонального дефицита, такие как депонирование гормонов под белочную оболочку, трансплантация аллогенных гормонпродуцирующих клеток, пересадка аллогенного яичка на артериально-венозной ножке.

5. Контроль за состоянием трансплантата или импланта при депонировании гормонов необходимо проводить с помощью УЗ-исследования органов мошонки, так как эта методика не оказывает негативного влияния на сперматогенез.

6. При невозможности оценки состояния собственных тестикул или трансплантата с помощью ультразвуковых методик, необходимо применение динамической сцинтиграфии, позволяющей оценить функцию трансплантата при отсутствии магистрального кровотока по сосудистой ножке.