Кистозные трансформации и стенозы холедоха у детей

Актуальность. Проблема лечения кистозных трансформаций и стенозов наружных желчевыводящих путей у детей остается актуальной до настоящего времени, что обусловлено целым рядом причин: поздней диагностикой заболевания, и в связи с этим поздним поступлением детей в стационардолгой дифференциальной диагностикой (из-за недостаточно четко разработанного алгоритма) между пороками развития и терапевтическими заболеваниями верхнего этажа брюшной полости, и, как следствие, проведением длительной безуспешной консервативной терапии. В связи с поздним поступлением детей в стационар и наличием выраженных признаков механической желтухи результаты лечения не могут в полной мере удовлетворить как врачей, так и самих пациентов. До сих пор сложно определить возраст, в котором наиболее оптимально выполнение оперативного вмешательства, а также способ хирургической коррекции порока. Технические сложности выполнения оперативного пособия и недостаточная разработка показаний к тем или иным его видам становятся причиной значительного количества неудовлетворительных результатов, из-за чего часто возникает необходимость проведения повторных операций.

В связи с совершенствованием старых и внедрением новых методов диагностики кистозные трансформации и стенозы наружных желчевыводящих путей стали выявлять гораздо чаще, чем в недавнем прошлом (Jones PG, Smith CD, Clarke A et al, 1971; Chen WJ, Chang CH, Hung WT, 1973; Flanigan DF, 1975; Yamagushi, 1980; Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y, 1995 Liu DC, Rodriges JA, Meric F, Geiger JL, 2000). Одной из причин раннего поступления детей в стационар является онкологическая настороженность врачей поликлинического звена, проявляющаяся в отношении объемных образований любой локализации, в частности, гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Несмотря на то, что количество сообщений о кистах и стенозах наружных желчевыводящих путей увеличивается, информация о данной проблеме остается недостаточно систематизированной (Мурашов И.К., 1956; Вахидов А. В., 1981; Кононенко Н. Г., 1986; Alonso-Lej, Rever WB, Pessagno DJ, 1959; Flanigan DF, 1975; Yamagushi, 1980).

До настоящего времени операцией выбора при лечении кист и стенозов холедоха остается наложение гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру с антирефлюксной защитой или же без нее. Подавляющее большинство как отечественных, так и зарубежных хирургов используют именно этот способ пластики наружных желчевыводящих путей (Miyano Т, Yamataka A, Kato Y et al, 1996; Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y, 1995; Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y et al, 1997;

Акопян В.Г., 1982; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Красовская Т. В., 1985; Степанов Э. А., Смирнов А. Н. Эльмурзаев Х.А., 1991; Ленюшкин А. И. и соавт., 1994).

Одним из тяжелых осложнений является холангит, возникающий в 8 — 10% случаев (Miyano Т, Yamataka A, Kato Y., 1996; Saing Н, Han Н, Chan KL et al, 1997; Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y., 1997; Степанов Э. А., Смирнов A.H. Эльмурзаев X.A., 1991) — в 6 — 8% случаев наблюдается формирование камней в оставшихся желчевыводящих протоках (Ohi R, Yaoita S, Kamiyama T et al, 1990; Miyano T, Yamataka A, Kato Y., 1996; Saing H, Han H, Chan KL et al, 1997). Недостатками данного метода лечения являются наличие «голодной кишки» и нарушение физиологии пищеварения в просвете двенадцатиперстной кишки.

Учитывая неудовлетворенность результатами лечения больных с кистозной трансформацией и стенозами наружных желчевыводящих путей у детей, возникла необходимость разработки и внедрения новых технологий лечения данной категории больных.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с кистозной трансформацией и стенозами наружных желчевыводящих путей путем оптимизации диагностики, внедрения новых технологий лечения и принципов патогенетической реабилитации.

Задачи настоящего исследования следующие:

1 — провести анализ историй болезней детей, оперированных по традиционным методикам, определить количество неблагоприятных исходов и выявить их причины.

2 — уточнить наиболее информативные методы обследования детей в зависимости от возраста.

3 — изучить отдаленные результаты различных методов хирургического лечения по данным клиники и оценить их эффективность.

4 — разработать и уточнить детали восстановления проходимости наружных желчевыводящих путей с использованием червеобразного отростка и тонкокишечного трансплантата.

5 — индивидуализировать показания к выбору метода оперативного лечения детей с кистами и стенозами наружных желчевыводящих путей, разработать алгоритм диагностики и лечения, оценить результаты терапии и определить комплекс реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. Впервые использована пластика кистозно измененных и стенозированных наружных желчевыводящих путей с помощью червеобразного отростка и тонкокишечного трансплантата. Данные методики позволяют сохранить большую, по сравнению с традиционной методикой, функциональную площадь кишки, а также избежать нарушения целостности пищеварительной трубки в случае использования аппендикса для замещения наружных желчевыводящих путей, что ведет к более раннему началу послеоперационной энтеральной нагрузки. Разработана длина подслизистого тоннеля в зависимости от диаметра двенадцатиперстной кишки. В случае формирования гепатикоеюнодуоденоанастомоза обоснована необходимость моделирования дистального отдела трансплантата.

Уточнена и научно обоснована хирургическая тактика при кистах и стенозах наружных желчевыводящих путей, даны рекомендации по ведению больных в ближайшем (до 1 месяца) и отдаленном послеоперационных периодах.

Приведена сравнительная оценка результатов различных видов оперативных вмешательств при кистозной трансформации и стенозах наружных желчевыводящих путей, проанализированы возможные осложнения вариантов хирургической коррекции порока в различные сроки после операцииразработаны способы их диагностики и устранения. Проведена комплексная оценка диагностики рефлюкс-холангита, возникшего в различные послеоперационные сроки (независимо от метода лечения).

Практическая ценность. Полученные результаты настоящей работы позволяют рекомендовать применение новых методик при лечении кист и стенозов наружных желчевыводящих путей. Показана целесообразность создания антирефлюксного подслизистого тоннеля. Длина подслизистого тоннеля должна превышать диаметр трансплантата не менее, чем вдвое. Гепатикоеюноанастомоз накладывается в непосредственной близости от бифуркации главных долевых протоков. Это улучшает отток желчи в связи с наличием широкого соустья и уменьшает вероятность последующего стенозирования анастомозакроме того, в случае наложения билиодигестивного анастомоза в области бифуркации, происходит максимально радикальное удаление порочных тканей. При значительной разнице диаметров остатка общего печеночного протока и тонкокишечной вставки или червеобразного отростка целесообразно применение «потерянного» дренажа для улучшения оттока желчи и уменьшения вероятности стенозирования соустья. Анастомоз с культей общего печеночного протока должен формироваться через все слои кишечной петли, что создает дополнительную антирефлюксную защиту. Обоснована необходимость уменьшения диаметра дистального отдела тонкокишечной вставки.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу Российской Детской Клинической Больницы МЗ РФ и Детской Городской Клинической Больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения ординаторов, аспирантов кафедры хирургических болезней детского возраста, курсантов факультета усовершенствования врачей, а также студентов 5−6 курсов во время цикла занятий по детской хирургии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Основные положения доложены на всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь, 2003), П всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003) и XI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2004).

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании коллектива кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова 19 марта 2004 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и списка использованных сокращений. Работа изложена на 116 страницах (шрифт № 12, полуторный интервал), иллюстрирована 33 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 63 отечественных и 113 зарубежных источников.

Выводы.

1. Кистозные трансформации и стенозы наружных желчевыводящих путей составляют 3,2% от общего числа хирургической патологии органов верхнего этажа пищеварительного тракта.

2. Независимо от вида оперативного вмешательства во всех случаях необходимо формировать антирефлюксную защиту для предотвращения восходящего холангита.

3. Билиодигестивный анастомоз необходимо накладывать в непосредственной близости от бифуркации главных долевых печеночных протоков.

4. Разработанная программа обследования детей с кистами и стенозами наружных желчевыводящих путей позволяет во всех случаях провести дифференциальную диагностику и индивидуализировать тактику лечения.

5. Применение новых технологий обеспечивает поступление желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Это способствует сбалансированному пищеварению в ее просвете.

6. Индивидуализация тактики и применение новых технологий позволили улучшить результаты хирургического лечения на 23%.

Практические рекомендации.

1. При длительном безуспешном консервативном лечении воспалительных процессов верхних отделов ЖКТ во всех случаях необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет заподозрить порок развития наружных желчевыводящих путей.

2. Для уточнения диагноза этой группе больных показано выполнение ЭРХПГ, начиная с 1 года жизни.

3. Моделирование анастомозируемых участков позволяет улучшить герметичность билиодигестивного анастомоза. Этому также способствует наложение швов через все слои кишечной стенки.

4. Фиксацию трансплантата необходимо проводить в изоперистальтическом направлении с обязательной антирефлюксной защитойдлина под слизистого тоннеля должна превышать диаметр трансплантата не менее чем в два раза.

5. При значительной разнице диаметров культи общего печеночного протока и трансплантата необходимо использование «потерянного» дренажа.

6. При выполнении гепатикоеюнодуоденостомии обязательным является гофрирование дистального отдела кишечного трансплантата.

7. При выполнении реконструктивных операций на наружных желчевыводящих путях обязательным является длительное адекватное дренирование зоны интереса (до трех недель), поскольку анастомоз накладывается между тканями с различным морфофункциональным строением- 1 раз в 3−4 дня необходимо проводить УЗ-контроль для ранней диагностики возможных желчных затеков.

8. При обнаружении во время операции грубых макроскопических изменений печени обязательно проведение ее биопсии для уточнения морфологических изменений и последующих рекомендаций к возможной трансплантации.