Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков

Актуальность проблемы.

Гнойно-септические заболевания детей раннего возраста остаются серьезной проблемой (12, 13, 30, 32, 55, 58, 78, 132, 145, 150, 180, 181) .

Локальные формы гнойной инфекции у младенцев имеют благоприятный прогноз (50, 82, 158). В то же время больным тяжелыми ГСЗ (острым гематогенным остеомиелитом, гнойным менингитом) и сепсисом требуется дорогостоящая терапия (3, 17, 31, 115, 133, 182). Эти заболевания угрожают развитием инвалидизирующих и летальных осложнений (11, 32, 50,116,154,171).

Результаты лечения ГСЗ у детей первого года жизни не всегда удачны. Причины нередко связаны с поздней диагностикой их тяжелых форм. Происходит недооценка тяжести заболевания и адекватное лечение назначается уже при развитии осложнений (26, 34, 50, 74, 92, 127, 141, 182). Напротив, назначение больным ЛФИ антибиотиков резерва приводит к тяжелым дисбиозам, аллергизации и экономически неоправданно (50, 30).

Ранняя дифференциальная диагностика локальных, тяжелых и генерализованных ГСЗ у новорожденных и грудных детей по клиническим симптомам затруднена, а рутинные лабораторные тесты не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. В этой связи проводится интенсивный поиск «ранних» маркеров системного воспалительного ответа. Однако, не все они достаточно специфичны. Многие тесты требуют длительного времени для исполнения и больших затрат (38, 50, 75, 122, 141, 173). Поэтому, ранняя диагностика, прогнозирование течения и оптимизация ведения ГСЗ у детей раннего возраста невозможны без комплексной оценки анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных (42,50,70,162,183).

Биологические факторы риска ГСЗ, особенности их течения у младенцев требуют дальнейшего изучения. Клинический полиморфизм этих мультифакториальных заболеваний имеет в своей основе различные фенои генотипические особенности больных (4, 5, 13, 19, 20, 50, 94, 122, 160). Необходима дальнейшая разработка методов прогнозирования течения гнойной инфекции у младенцев и разработка оптимальных способов их терапии с индивидуальным подходом к лечебной тактике на начальных этапах ГСЗ.

Цель исследования:

Совершенствование прогностических критериев течения гнойно-септических заболеваний у детей первого года жизни и оптимизация тактики ведения этих больных.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности различных форм гнойно-септических заболеваний у новорожденных и грудных детей.

2. Провести комплексное исследование врожденных функциональных систем у больных.

3. Изучить связи между фенотипическими признаками детей и развитием гнойно-септических заболеваний.

4. Разработать рекомендации по дифференцированной тактике ведения детей первого года жизни на начальных этапах гнойно-септических заболеваний.

Научная новизна.

Нами проведено комплексное исследование детей первого года жизни с различными формами ГСЗ: сепсисомтяжелыми ГСЗ — гнойным менингитом и острым гематогенным остеомиелитомих локальными формами (конъюнктивитом, отитом, везикулопустулезом, подкожным абсцессом, псевдофурункулезом, омфалитом, пемфигусом, маститом). Изучены фенотипические характеристики больных (врожденные функциональные системы, «большие» и «малые» пороки развития, антропометрические показатели при рождении, локализация пупочного кольца). Проанализированы лабораторные показатели (индекс Кальф-Калифа, СОЭ, содержание Ig М, А и G в сыворотке). Изучены этиологически значимая и микрофлора из локусов микробного обсеменения. Определены группы крови систем АВО и Rhesus. По полученным результатам спрогнозировано течение ГСЗ (развитие локальной, тяжелой или генерализованной формы). Мы выявили, что к факторам риска неблагоприятного течения гнойной инфекции у младенцев относятся:

• наличие у ребенка фенотипических признаков задержки преи постнатального развития: незрелость врожденных рефлекторных реакций и меланогенеза, снижение массо-ростовых показателей при рождении и концентрации Ig G в сыворотке;

• наличие «больших» и повышенного числа «малых» пороков развития;

• значение лейкоцитарного индекса интоксикации, превышающее 1,5;

• контаминация ребенка резистентной условно-патогенной флорой;

• осложненное течение неонатального периода;

• аномалии строения ФПК, недоношенность или гестационный возраст при рождении 37−38 недель;

• наличие в анамнезе у матери репродуктивных потерь и преждевременных родов;

• принадлежность групп крови по системе АВО и Rhesus у больныхнесовместимость по системе АВО между матерью и плодом.

По результатами исследования нами разработаны дифференцированные принципы лечения младенцев на ранних стадиях ГСЗ в зависимости от их зрелости. Они предусматривают усиление антибиотикотерапии и подключение заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов при высоком риске генерализации микробной инфекции.

Практическая значимость.

Мы выявили группы детей с высоким риском развития тяжелых ГСЗ и сепсиса, а также младенцев, у которых течение инфекции, с наибольшей вероятностью, будет протекать в форме локального процесса. При формировании групп учитывались фенотипические признаки ребенка, величина ЛИИ, уровень контаминации условно-патогенной флорой, сопутствующие заболевания, гестационный возраст и антропометрические показатели при рождении, течение периода адаптации новорожденного. Также учитывались данные акушерского анамнеза матери, течение беременности и родов, совместимость крови матери и плода по системе АВО и Rhesus.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дети первого года жизни с гнойно-септическими заболеваниями различной тяжести имеют фенотипические отличия, обусловленные различной степенью нарушения их развития. Прогноз течения гнойной инфекции у младенцев зависит от таких признаков фенотипа как зрелость врожденных функциональных систем (безусловных видовых рефлексов, окраски радужки и волос), наличия «больших» и количества «малых» пороков развития, массо-ростовых показателей при рождении, локализации пупочного кольца.

2. Сепсисом и тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями чаще заболевают дети с нарушением развития, проявляющемся в виде их незрелости.

3. Выявление у младенцев с наиболее тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями «больших» и повышенного числа «малых» пороков развития, имеющих полигенную природуразличия в распределении групп крови систем АВО и Rhesus между больными и здоровыми детьми указывают на влияние генетических факторов на нарушение развития и их вклад в патогенез различных форм гнойной инфекции.

4. Терапевтическая тактика на начальных этапах гнойно-септических заболеваний должна строиться с учетом комплексной оценки клинико-лабораторных данных, зрелости врожденных функциональных систем и других фенотипических признаков.

Практическая значимость.

Результаты исследования эффективно используются в лечебно-диагностической работе приемного, 2, 4, 6, 7 и 8-го инфекционных отделений Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.

Апробация результатов диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• конференциях молодых ученых ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2002 и 2003 гг.);

• 3-й конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.);

• постерной сессии в рамках 9-го конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2004 г.);

• научно-практической конференции кафедры педиатрии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (10.10.05, протокол № 8).

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи. Две статьи опубликованы в центральной прессе.

выводы.

1. Прогнозирование течения гнойно-септических заболеваний на их начальных этапах у детей первого года жизни возможно при комплексной оценке клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей, а также полигенно наследуемых фенотипических признаков и зрелости младенцев.

2. Дети первого года жизни с прогностически благоприятными локальными формами инфекции характеризуются близкими к адаптивной норме антропометрическими показателями при рождении, отсутствием «больших» пороков развития, малым количеством «стигм» дисэмбриогенеза и достаточно высокой зрелостью врожденных функциональных систем. Распределение фенотипов групп крови не отличается от такового у здоровых детей.

3. Наиболее тяжелые формы гнойной инфекции развиваются при выраженном нарушении развития и незрелости врожденных функциональных систем младенцев:

• младенцы с острым гематогенным остеомиелитом при нормальных и повышенных массо-ростовых показателях при рождении имеют повышенную частоту пороков костно-мышечной системы и незрелость отдельных сложно организованных врожденных рефлексов;

• дети с гнойным менингитом характеризуются сниженными антропометрическими показателями при рождении, повышенным числом «стигм» дисэмбриогенеза и пороками развития ЦНС. У них отмечается задержка созревания сложно организованных (вариабельных) врожденных рефлексов и меланогенеза в радужке. Среди больных тяжелыми ГСЗ увеличена доля детей с группой крови, А и фенотипом ARh+, а также АВО-несовместимых пар мать-ребенок- • нарушение развития и незрелость наиболее выражены у младенцев с сепсисом. У них отмечаются самые низкие антропометрические показатели при рождении, тяжелые пороки развития и большое число «стигм», максимальная задержка созревания врожденных функциональных систем, в том числе жизненно необходимых и устойчивых. Среди детей с сепсисом увеличена доля группы крови О и фенотипа ORh+.

4. В нарушении развития у младенцев с тяжелыми формами ГСЗ и сепсисом важная роль принадлежит генетической компоненте, что подтверждается различиями в распределении фенотипов групп крови между больными и здоровыми детьмиповышением частоты групповой несовместимости матери и ребенка, аномалий строения фето-плацентарного комплекса, накоплением «больших» и «малых» пороков развития по мере утяжеления ГСЗ.

5. При выборе стартовой терапии гнойно-септических заболеваний необходим дифференцированный подход с учетом комплексной оценки клинико-анамнестических, лабораторных данных и фенотипических признаков, определяющих прогноз развития гнойной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При клиническом осмотре младенцев младше 40 дней с гнойно-септическими заболеваниями следует учитывать зрелость устойчивых (продольные морщины лба, сосательный, коленный) и вариабельных (хватательный с «сапиентным» хватанием, шаговый) врожденных рефлексов.

2. Высокий риск развития тяжелых гнойно-септических заболеваний и сепсиса на первом году жизни имеют незрелые дети от несовместимых беременностей с низкими антропометрическими показателями при рождении, «большими» пороками развития и множественными «стигмами», светлой окраской волос и крайне светлой окраской радужки. У этих младенцев отмечается задержка созревания нескольких врожденных рефлексов.

3. Низкий риск развития тяжелых гнойно-септических заболеваний и сепсиса на первом году жизни имеют достаточно зрелые дети с антропометрическими показателями при рождении, соответствующими адаптивной норме, отсутствием «больших» пороков развития и малым числом «стигм», темной окраской волос и темной или переходной окраской радужки. Эти младенцы обладают достаточной зрелостью врожденных рефлексов.

4. При начале гнойно-септического заболевания в первые дни жизни у младенца с выраженными признаками незрелости необходима его ранняя госпитализация.

5. При гнойно-септических заболеваниях у детей первого года жизни следует рассчитывать индекс Кальф-Калифа по данным лейкограммы общего анализа крови. Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации выше 1,5 с большой вероятностью указывает на развитие тяжелого гнойно-септического заболевания или сепсиса и служит показанием для проведения люмбальной пункции при подозрении на гнойный менингит.

6. При начальных проявлениях гнойной инфекции у детей первого года жизни с выраженной незрелостью необходимо назначение терапии, адекватной прогнозируемому диагнозу.

7. Младенцы с гнойно-септическими заболеваниями, обладающие достаточной зрелостью, у которых прогнозируется развитие локальных форм инфекции, не нуждаются в проведении «максимальной» терапии.