Дипломы, курсовые, рефераты, контрольные...
Срочная помощь в учёбе

Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения бесплодия

Диссертация: Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения бесплодия
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

УЗ-признаки ФКБ на доклиническом этапе выявлены через 1 месяц наблюдения у 67% женщин I группы, 61% женщин II группы, 30% женщин III группы. По УЗИ молочных желез гиперпластические процессы выявлены более чем у х/г женщин после стимуляции овуляции как КЦ, так и в программе ЭКО, и практически не выявлялась после терапии гестагенами: непролиферирующая форма ФКБ выявлена у 12% женщин I группы, 8… Читать ещё >

Содержание

  • Список сокращений

Глава I. Современные технологии по восстановлению репродуктивной функции женщины (обзор литературы).

1.1. Современный взгляд на этиопатогенез женского бесплодия.

1.1.1. Этиопатогенез эндокринного бесплодия.

1.1.2. Современные тенденции в лечении эндокринного бесплодия.

1.1.2.1. Индукция овуляции.

1.1.2.2. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона.

1.1.2.3. Влияние стимуляции овуляции на риск развития онкогинекологической патологии.

1.2. Роль эндокринного бесплодия в генезе гиперпластических процессов в женской репродуктивной системе.

1.2.1. Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ).

1.2.2. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ.).

1.2.3. Доброкачественные образования яичников.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2. Клинико-лабораторное исследование.

2.2.1. Гинекологический осмотр.

2.2.2. Радиоиммунологический метод.

2.2.3. Исследование молочных желез.

2.2.4. Исследование эндометрия.

2.2.5. Исследование яичников.

2.3. Статистический метод с использованием персонального компьютера.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 .Клинико-анамнестические данные.

3.1.1. Менструальная функция обследованных женщин.

3.1.2. Репродуктивный анамнез.

3.1.3. Гинекологический анамнез.

3.1.4. Контрацептивный анамнез.

3.1.5. Экстрагенитальный анамнез.

3.2. Особенности изменений гормонального статуса.

3.3. Инструментальное исследование органов малого таза.

3.3.1. Исследование яичников.

3.3.1.1. УЗИ.

3.3.1.2. Допплерометрия интраовариального кровотока.

3.3.1.3. Цитологическое исследование образований яичников.

3.3.2. Исследование эндометрия.

3.3.2.1. Аспирационная биопсия.

3.3.2.2. Гистероскопия, раздельное диагностическое высакабливание матки.

3.3.3. Исследование молочных желез.

Глава 4. Анализ и обсуждение полученных результатов.

4.1.Особенности анамнестических данных.

4.2. Особенности изменений гормонального статуса.

4.3. Особенности ультразвукового исследования органов малого таза.

4.3.1. Динамика изменений в яичниках.

4.3.2. Динамика изменений в состоянии эндометрия.

4.3.3. Динамика изменений в состоянии молочных желез.

Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения бесплодия (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Частота бесплодных браков по России превышает критический предел — 15%: при частоте бесплодных браков более 15% возникает социально — демографическая проблема государственного масштаба — депопуляция (Т.Я. Пшеничникова, 1991; В. И. Кулаков, 1999). Согласно экспертной оценке, показатели женского бесплодия за последние 5 лет увеличились на 14%. Эндокринное бесплодие является причиной бесплодия в 15−43% случаев (В.Н. Прилепская, Т. А. Назаренко, 2004). Частота зачатия снижается со временем (на 15% после каждого года бесплодия) и с увеличением возраста женщины (почти на 3% на год жизни) (Сильвиа К. Роузвилиа, 2004).

Современные методы лечения эндокринного бесплодия основаны на коррекции эндокринопатии, способной нарушить менструально-овуляторную функцию яичников, обеспечить полноценную овуляцию, вспомогательные репродуктивные технологии (J1.H. Василевская, В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, В. П. Юровская, 2002; Э. К. Айламазян, 2006; A.JI. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2006). На современном этапе для обеспечения полноценной овуляции консервативным путем применяют стимуляцию овуляции (антиэстрогены, агонисты ГнРГ и гонадотропинов).

Однако во время овуляции происходит имитация воспалительной реакции, выброс каскада провоспалительных цитокинов в процессе воспаления из постовуляторного фолликула, лютеинизация связана с гипертрофией паренхиматозных клеток яичника и ремоделированием матрикса. Регресс желтого тела также связан с активацией иммунной системы, выбросом воспалительных цитокинов, свободных кислородных радикалов и икозаноидных продуктов, что обуславливает увеличение риска возникновения гиперпластических процессов в женской репродуктивной системе, особенно в результате регулярно повторяющихся овуляций и формирований желтых тел, не трансформирующихся в желтые тела беременности. Поэтому частота риска развития рака яичника коррелирует с частотой овуляторных менструальных циклов и увеличивается на фоне стимуляции суперовуляции (B.R. Rao, B.J. Slotman, 1991; A.S. Whittemore, R. Harris, J. Itnyre, 1992).

Программа ЭКО также начинается с проведения контролируемой гиперстимуляции яичников. Происходит постоянный поиск оптимальных режимов введения гонадотропинов пациенткам с низким ответом на проводимую терапию. Основными осложнениями всех разновидностей ЭКО являются синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность. Проблема и многоплодной беременности, и синдрома гиперстимуляции яичников решаема при своевременном выявлении и коррекции (редукция плодов, профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)). Однако в протоколе ведения женщин с подобными методами восстановления репродуктивной функции не учитывается динамический контроль за возможными гиперпластическими процессами в органах женской репродуктивной системы, которые могут явиться результатом ятрогенного гипергонадотроп-ного состояния (В.И. Краснопольский, 2004; JI.B. Адамян, 2006; В. И. Кулаков, И. Б. Манухин, Г. М. Савельева, 2007).

Гипергонадотропные состояния являются крайне неблагоприятными в плане онкологического прогноза. Известно, что пики заболеваемости ОЯ приходятся на возраст гипергонадотропинемии, преи пубертат (гермино-генные опухоли стромы полового тяжа) и постменопаузу (эпителиальные) (Н.Н. Трапезников, И. В. Поддубная, 1996; Г. Т. Сухих, М. М. Дементьева, В. Н. Серов, А. В: Жданов, JI.3. Файзуллин, 1999). Опухоли яичника, рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки возникают, как правило, у большинства больных с однонаправленными изменениями эндокринно-метаболического гомеостаза (Я.В. Бохман, 2002).

В исследованиях Сильвии К. Роузвиа (2004) представлены риски, связанные с лечением бесплодия: вероятность смерти в течение 1 года при полном физическом благополучии в 40 лет 1 на 1000, в 50 лет 1 на 500, в 60 лет 1 на 170- риск развития рака груди у бездетных женщин в возрасте 50 лет 1 на 500- рака яичников — 1 на 90.

Цель исследования: оптимизировать диагностику гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.

Задачи:

1. Выявить частоту, морфологический вариант гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах у женщин после безуспешного консервативного лечения эндокринного бесплодия;

2. Изучить особенности динамики УЗ — параметров яичников при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.

3. Определить доклинические УЗ — маркеры гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах на доклиническом этапе.

4. Разработать методические рекомендации и внедрить в практическое здравоохранение диагностический комплекс доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.

5. Определить клиническую эффективность разработанного диагностического комплекса для доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах.

Новизна исследования:

— Впервые выявлено влияние индукции овуляции на возникновение гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия.

— Впервые выявлены особенности фолликулогенеза и овуляторной функции в динамике после безуспешного лечения эндокринного бесплодия.

Ожидаемые результаты:

Расширено представление этиопатогенеза гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах у женщин после консервативного лечения эндокринного бесплодия.

Выявлено влияние терапии первичного бесплодия эндокринного генеза на возникновение гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах у женщин репродуктивного периода.

Разработан и внедрен оптимальный клинико-ультразвуковой комплекс доклинической диагностики гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах у женщин после консервативного лечения эндокринного бесплодия.

Медико-социальная эффективность:

Расширение знаний этиопатогенеза гиперпластических процессов в яичниках, молочных железах у женщин после консервативного лечения эндокринного бесплодия позволит своевременно выявлять кистозные, кистоз-но-фиброзные образования в органах, обеспечивающих репродукцию женщины, предотвратить прогрессию процесса, снизить риск онкологических заболеваний женщины, значительно улучшит качество жизни женщин.

выводы.

1. Оптимизация диагностики гиперпластических процессов в гормонально — зависимых органах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия позволила на доклиническом этапе выявить гиперпластические процессы в яичниках у 50 (16,7%) женщин, в молочных железаху 127 (42,3%>) женщин.

2. У женщин при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия увеличена частота формирования гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах: при стимуляции овуляции Кломифена цитратом миома матки выявляется у 12% женщин, гиперплазия эндометрия у 8%, аденомиоз у 8%, киста эндометриоидная у 2%, киста желтого тела у 38%- при стимуляции овуляции в программе ЭКО миома матки выявляется у 10% женщин, гиперплазия эндометрия у 11%, аденомиоз у 16%, киста эндометриоидная у 5%, киста желтого тела у 21% женщинпри компенсации недостаточности лютеиновой фазы гестагенами миома матки выявляется у 5% женщин, гиперплазия эндометрия у 4% женщин, киста желтого у 19% женщин.

3. При изучении особенности динамики УЗ — параметров яичника при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия выявлено увеличение объема яичника: при стимуляции овуляции Кломифена цитратом максимальный объем яичника через 1 месяц наблюдения составил 11,2±0,22 смЗ (р<0,05), после ЭКО — 10,6±0,48 смЗ (р<0,05) — при компенсации недостаточности лютеиновой фазы гестагенами 5,8±0,31 смЗ (р<0,05).

4. При отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия опухолевидные образования яичников выявлены: при стимуляции овуляции КЦ в течение 3 месяцев у 31% женщин, 6 месяцев у 38% женщин, 12 месяцев у 50% женщинпосле ЭКО в течение 3 месяцев у 19% женщин, 6 месяцев у 24% женщин, 12 месяцев у 31%) женщинпри компенсации недостаточности лютеиновой фазы гестагенами в течение 6 месяцев у 6% женщин- 12 месяцев у 8%.

5. УЗ маркерами гиперпластических процессов в яичниках являются: увеличение объема яичника, многократное увеличение числа ан-тральных фолликулов, снижение MAC, увеличение ИРпосле безуспешной стимуляции овуляции Кломифена цитратом и в программе ЭКО выявлено многократное увеличение числа антральных фолликулов через 1 месяц (р<0,01), через 3 месяца (р<0,01 для Кломифена цитрата и р<0,05 для ЭКО), через 6 и 12 месяцев (р<0,05). Интраовариальный кровоток характеризуется: при стимуляции овуляции КЦ снижением MAC с 3-го месяца, с максимумом через 6 месяцев (10,7±0,25, р<0,05) и через 12 месяцев (9,7±0,32, р<0,05) — после ЭКО снижением через 3 месяца (10,6±0,26, р<0,05) — при компенсации недостаточности лютеиновой фазы гестагенами MAC в течение всего периода наблюдения статистически достоверно не отличалается от группы контроля (р>05).

6. УЗ-признаки ФКБ на доклиническом этапе выявлены через 1 месяц наблюдения у 67% женщин I группы, 61% женщин II группы, 30% женщин III группы. По УЗИ молочных желез гиперпластические процессы выявлены более чем у х/г женщин после стимуляции овуляции как КЦ, так и в программе ЭКО, и практически не выявлялась после терапии гестагенами: непролиферирующая форма ФКБ выявлена у 12% женщин I группы, 8% женщин II группы и 2% женщин III группыкрупные кисты >20 мм с пролиферацией выявлены у 1% женщин II группыкрупные кисты >20 мм без пролиферации выявлены у 8% женщин I группы, 2% женщин II группыдиффузная форма ФКБ выявлена у большинства женщин I, II групп: у 87% и 72% соответственно, у 16% женщин III группы.

7. Разработанный диагностический комплекс для доклинической диагностики гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах позволил через 1 месяц наблюдения при отсутствии клинической симптоматики на основнии УЗИ выявить ФКБ у 52% женщин I группы, 50%) женщин II группы, 22% женщин III группы, 3%> женщин IV группычерез 3 месяца наблюдения — у 44% женщин I группы, 34% женщин II группы, 20% женщин III группычерез 6 месяцев наблюдения — у 24% женщин I группы, 50%) женщин II группы, 14% женщин III группычерез 12 месяцев — у 10% женщин I группы, 9% женщин II группы, 6% женщин III группы. На доклиническом этапе гиперпластические процессы в яичниках выявлены после стимуляции КЦ у 25% женщинпосле ЭКО у 17% женщинпосле компенсации недостаточности лютеиновой фазы гестагенами 8% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диспансерном наблюдении женщин после стимуляции овуляции без эффекта как Кломифена цитратом, так и в программе ЭКО, через 1, 3, 6, 12 месяцев проводить обследование яичников (УЗИ с оценкой объема яичника, допплерометрии интраовариального кровотока — MAC, ИР, ПИ) и молочных желез (осмотр, пальпация, УЗИ) в плане выявления гиперпластических процессов (опухолей и опухолевидных образований яичников, фиброзно — кистозной мастопатии).

2. Женщинам при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия необходимо: выявлять факторы, прогностически значимые в развитии гиперпластических процессов яичников и молочных желез (особенностей анамнеза: менструального, репродуктивного, гинекологического, контрацептивного, экстрагенитального, фармакологического), при наличии которых через 1,3, 6, 12 месяцев проводить обследование, согласно предложенного алгоритма ранней комплексной диагностики гиперпластических процессов в яичниках и молочных железах при отсутствии эффекта от лечения эндокринного бесплодия (рис. 18).

3. Если беременность после стимуляции овуляции не наступила, то в течение последующего месяца рекомендовать прием комбинированных оральных контрацептивов (низкодозированных с антипролиферативным гестагеном (диеногестом, левоноргестрелом, дроспиреноном), поливитаминов, соблюдение режима дня, что является профилактикой гипергонадо-тропного состояния.

Рисунок 18. Алгоритм ранней комплексной диагностики гиперпластических процессов в яичниках и молочных железах при отсутствии эффекта от лечения.

Показать весь текст

Список литературы

  1. Л.В., Кулаков В. И. Эндометриозы. М: Медицина, 1998.- 476 с.
  2. А.В. и соавт. Ультразвуковая характеристика доброкачественных заболеваний молочных желез у гинекологических больных //Акуш. и гин. 1996. — № 6. — С. 35−40.
  3. В.М. и соавт. Оптимальный диагностический комплекс в ранней диагностике рака молочной железы: методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. М.: Медицина 1991 — 13 с.
  4. А.П., Островцев Л. Д., Хаханишвили Т. П. Рак молочной железы. М. 1983.
  5. Д., Сребный А. Консервативное лечение фиброзно-кистозной болезни молочной железы (мастопатии) // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гинекол, — 1999. № 3 — С. 123−127.
  6. Л.С. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека. М.: Медицина 1987.
  7. Л.И., Чайников И. Г. Сравнительная характеристика УЗ и рентгеновской маммографии в диагностике заболеваний молочных желез. Маммологический центр. Ижевск. 1998.
  8. Л.Н., Бреусенко В, Г,. Жилкин Г. В., Корнилов Ю. М, Савельева Г. М. Эндоскопия в гинекологии. М: Медицина, 1983. С. 122 -144
  9. Я. В. Руководство по онкогинекологии. С.-П.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. — С. 476 — 489.
  10. Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.
  11. К.Ю. Старение репродуктивной системы и результативность вспомогательных репродуктивных технологий. // Проблемы репродукции 1996- 2: 4: 57−62.
  12. К.Ю., Василевская С. Е. Цитогенетический анализ ооцитов, полученных у старшей возрастной группы в программе ЭКО. // Пробл. Репрод. 1998- 4: 2: 34−36.
  13. Л. М., Пинхосевич Е. Г., Хайленко В. А., Бурдина И. И., Веснин С. Г., Тихомирова Н. Н. Радиотермометрия в алгоритме комплексного обследования молочных желёз. // Современная онкология 2004. — Т. 6. — № 1.-С. 8−10
  14. JI.M. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез // Терапевтический архив. 1998. -Т. 70. -№ 10.-С. 37−41.
  15. JT.M. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Дисс. д-ра мед.наук. М. 1993.
  16. Бур дина JI.M., Бурдина И. И. // Мастодинон и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез // Маммология. 1998. -С. 45−57.
  17. Бурдина J1.M., Вайсблат А. В., Веснин С. Г. и др. Применение радиотермометрии для диагностики рака молочной железы // Маммология. -1998-№ 2-С. 3−25.
  18. JI.H., Грищенко В. И., Щербина Н. А., Юровская В. П. Гинекология. Ростов -на-Дону, «Феникс», 2003- С. 164−188- 189−297.
  19. Е.М. Руководство по гинекологической эндокринологии. М., Мединформагентство 1997- С. 227, 241, 360
  20. А. С., Сафронникова Н. Р. Фитопрепараты в лечении заболеваний репродуктивной системы у женщин // Журнал «Лечащий врач», февраль № 2, 2001.
  21. Габуния М. С, Лобова Т. А., Егорова Л. Г. и др. Состояние молочных желез при заместительной гормональной терапии // Акушерство и гинекология. 2001. — № 2 — С. 50−53.
  22. М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез. Дисс. д-ра мед. наук. М. 2001.
  23. М.С. Состояние молочных желез при применении гормональных препаратов в гинекологической практике // Росс. Вести акуш. гин. 2001. — № 4(6) — С. 55−58.
  24. К.П., Плищук JI.M., Бучинская Л. Г. Цитоморфология и цитогенетика железистой гиперплазии и рака эндометрия. Киев, Наукова думка, 1990, С. 6−30, С. 122−130
  25. Д.И. Дисгормональные дисплазии молочных желез JI. — 1969.-С. 16−22.
  26. JI.A., Пинхосевич Е. Г. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез. М. 1996.
  27. Н.Б. Диагностика бесплодия неуточненного генеза: Дис.канд.мед.наук. М., 1982. — 149 с.
  28. О.П. Влияние гормональной терапии на состояние молочных желез в циклах индукции овуляции у женщин с бесплодием, обусловленным СПКЯ. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. М. 2003.
  29. И.И., Андреева Е. Н. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника, лечение. Методическое пособие для врачей. — М., 2001.
  30. И.И., Андреева Е.Н., А.А. Пищулин, Е.А. Карпова. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. -М., 2003.
  31. И.И., Мельниченко Г. А. Персистируюшая галакторея-аменорея. М.: Медицина. -1985. 254 с.
  32. Ю. Е. Эпидемиология злокачественный новообразований репродуктивных органов женщин. Краснодар, 2003. — С. 61−126.
  33. Л.Ю. Рак молочной железы. М. 1980.
  34. А.Г. Социально-экономическое обоснование организации маммологической службы Самарской области. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. Самара. 1998.
  35. В.Г., Афанасьева Ю. И., Копаева Ю. Н., Юрина Н. А. Гистология. М.: Медицина, 1972. 578−9.
  36. Заместительная гормональная терапия: уроки последних лет. Сметник В. П. // Практическая гинекология, № 4 ноябрь-декабрь — 2005.
  37. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В. И. Чиссова и C.JI. Дарьяловой. Москва, 2000.
  38. А.Б., Бескровный СВ. Молочная железа как орган репродуктивной системы женщины //Акушерство и женские болезни. 2000. — № 2.-С. 51−52.
  39. B.C., Исакова Э. В., Воробьева О. А. и др. Применение Золадекса (гозерелина) в схеме индукции суперовуляции в программе ЭКО. // Пробл. Репрод. 1996- 2:3: 23−27.
  40. И.С. Рак яичников. М., 1978.
  41. Л.А. Желтое тело. Механизмы формирования и регресса // Гинекологическпя эндокринология. 2000. — Том 02. — N 5.
  42. JI.А., Тагиева Г. В., Ильина Л. М. Преждевременная недостаточность функции яичников: патогенез, диагностика и заместительная гормональная терапия // Гинекологическпя эндокринология. -2004. Том 06. — N 6.
  43. Т.А., Дуринян Э. Р., Перминова С. Г. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у женщин // Гинекология. -2004. Том 06. — N 6.
  44. И.Д. Опухоли яичников. М. 1987.
  45. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Том IX. Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М.: Литтерра, 2005. — С. 581−586- 609−614.
  46. М. А. Заместительная гормональная терапия в вопросах и ответах. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.
  47. Роузвиа Сильвия К. Гинекология (под ред Э.К. Айламазяна). М.: МЕДпресс-информ, 2004.51 .Руководсво по эндокринной гинекологии (под ред. Е.М. Вихляе-вой). М: Медицинское информационное агенство, 1997. — С. 274−292- 343 650- 684−710.
  48. В.Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2004. — С. 796- 182−207- 321−334- 381−508.
  49. В.П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. Книга 1. С.-П.: Сотис, 1995. — С. 20 — 38- 43 — 46- 121 — 127- 192 — 210.
  50. В.П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. Книга 2. С.-П.: Сотис, 1995. — С. 141 — 155.
  51. В.П., Шестакова И. Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме. // Consilium-Medicum 2003.Т. 5. — № 9. — С. 543 — 546.
  52. В.Ю., Финогенова Е. Я., Леонов Б. В. Использование декапептила в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки // КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ. -Том 03. -N 4.-2001.
  53. А.Л., Лубнин Д. М. Новый принцип лечения миомы матки. Методическое руководство для врачей акушеров-гинекологов. -М., 2006.
  54. А.Л., Лубнин Д. М. Основы репродуктивной гинекологии. М.: Медпрактика-М, 2003. — С. 6 — 86- 122 — 142
  55. Н.Н., Поддубная И. В. Справочник по онкологии. -М.: КАППА, 1996. С. 195 — 206.
  56. Д.Е. Синдром поликистозных яичников // CONSILIUM-MEDICUM. Том 06. — N 9., 2004.
  57. Abbamonte L.H., Remorgida V., Ferrero S., Ragni N., Anserini P. Hydrothorax following ovarian hyperstimulation for assisted reproduction. Case report and review of the literature. // Minerva Ginecol. Vol. 59, Issue 1, Feb 2007, Pages 85−90.
  58. Aboulghar M., Evers J.H., Al-Inany H. Intra-venous albumin for preventing severe ovarian hyperstimulation syndrome. // Cochrane Database Syst. Rev. Issue 2, 2002, Page CD001302.
  59. Adams J., Poison, D.W. & Franks, S. (1986) Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. // British Medical Journal, 293, 355−359.
  60. Ambe Kably A., Anguas Ruiz J., Sanchez de Leon A. Ginecol Severe ovarian hyperstimulation syndrome treatment by decompressive paracentesis and self-transfusion of ascitis fluid // Obstet. Мех. Vol. 74, Issue 6, Jun 2006, Pages 291−9.
  61. Ayhan A., Tuncer Z.S., Aksu A.T. Ovarian hyperstimulation syndrome associated with spontaneous pregnancy. // Hum. Reprod. Vol. 11, Issue 8, Aug 1996, Pages 1600−1.
  62. Basseti S.G., Winters S.J., Keeping H.S., Zelezni K.A.J. Serum im-munoreactive inhibin levels before and after lutectomy in the cynomolgus monkey (Macaca fasci cularis) // J. Clin. Endocr. Metab. 1990. — 7. — 590−4.
  63. Behiman H.R., Endo R.F. et al. Corpus luteum function and regression // Reproductive Medicine Review. 1993, October. (2) 3.
  64. Behrman H.R., Aten R.F., Pepperell J.R. Cell-to-cell interactions in luteinization and luteolysis / In Hillier S.G. ed. Ovarian endocrinology. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1991. — 190−225.
  65. Benacerraf, B.R., Shipp, T.D. & Bromley, B. (2000) Is a full bladder still necessary for pelvic sonography? // Journal of Ultrasound in Medicine, 19, 237−241.
  66. Berker В., Demirel C., Satiroglu H. Internal jugular vein thrombosis as a late complication of ovarian hyperstimulation syndrome in an ICSI patient. // Arch. Gynecol. Obstet. Vol. 270, Issue 3, Nov 2004, Pages 197−8.
  67. Biagiotti, R., Desii, C, Vanzi, E. & Gacci, G. (1999) Predicting ovarian malignancy: application of artificial neural networks to transvaginal and color Doppler flow // US. Radiology, 210, 399−403.
  68. Bider D., Menashe Y., Oelsner G., Serr D.M., Mashiach S., Ben-Rafael Z. Ovarian hyperstimulation syndrome due to exogenous gonadotropin administration. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. Vol. 68, Issue 6, 1989, Pages 511−4.
  69. Bilijan M., S. Tan. Сравнительный анализ эффективности различных протоколов применения агонистов ГнРГ при индукции овуляции гонадотропинами Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». — № 3.
  70. Blandin S., Khouatra С., Geriniere L., Larive S., Arnaud I., Bied-Damon V., Souquet P.J. Isolated pleurisy revealing ovarian hyperstimulation syndrome // Rev. Pneumol. Clin. Vol. 58, Issue 3 Pt 1, Jun 2002, Pages 151−3.
  71. Bourne T, Hamberger L., Hahlin M. & Granberg S. (1997) Ultrasound in gynecology: endometrium. Review article. // International Journal of Gynecology and Obstetrics, 5 115−127.
  72. L.D., Faleone Т. & Magen A.B. (2000) Radiographic imaging techniques for the diagnosis of abnormal uterine bleeding. // Obstetrics and Cynecology Clinics of North America, 27, 245−276.
  73. Branigan E.F., Estes M.A. Minimal stimulation IVF using clomi-phene citrate and oral contraceptive pill pre-treatment for LH suppression. // Fertil. Steril. 2000−73:587−590.
  74. Bruce N.W., Moor R.M. Capillary blood blow to ovarian follicles, stroma and corpora lutea of anesthetized sheep // J. Reprod. Fertil. 1976. — 46. 299−304.
  75. Casson P.R., Kristiansen S.B., Umstot E., Carson S.A., Buster J.E. Ovarian hyperstimulation augments adrenal dehydroepiandrosterone sulfate secretion. // Fertil. Steril. Vol. 65, Issue 5, May 1996, Pages 950−3.
  76. Chan C.C.W., Ng E.H.Y., Chan M.M.Y., Tang O.S., Lau E.Y.L., Yeung W.S.B., Ho P.C. Bioavailability of hCG after intramuscular or subcutaneous injection in obese and non-obese women. // Hum. Reprod. 2003- 18:22 942 297.
  77. Chan C.C., Yin C.S., Lan S.C., Chen I.C., Wu G.J. Continuous abdominal paracentesis for management of late type severe ovarian hyperstimula-tion syndrome. // J. Chin. Med. Assoc. Vol. 67, Issue 4, Apr 2004, Pages 1979.
  78. Chmouliovsky L., Habicht F., James R.W. et al. Beneficial effect of hormone replacement therapy on weight loss in obese menopausal women. // Maturitas. 1999- 32: 147−153.
  79. Christiansen O.B. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2006- 18 (3): 304−12.
  80. Cullinan J.A., Fleischer AC, Kepple D.M. & Arnold A.L. (1995) Sonohysterogra-phy: a technique for endometrial evaluation. // RadioGraphics, 15,501−514.
  81. Cusido M., Fabregas R., Pere B.S., Escayola C., Barri P.N. Ovulation induction treatment and risk of borderline ovarian tumors. // Gynecol Endocrinol. 2007 Jul-23(7):373−6.
  82. Dubinsky T.J., Stroehlein K., Abu-Ghazzeh Y., Parvey H.R. & Maklad N. (1999) Prediction of benign and malignant endometrial disease: hys-terosonographic-patholog-ic correlation. // Radiology, 210, 393−397.
  83. Elizur S.E., Asian D., Shulman A., Wisz В., Bider D., Dor J. Modified natural cycle using GnRH antagonist can be an optional treatment in poor responders undergoing IVF. // J. Assisted Reprod. Genet. 2005−22:75−79.
  84. Fauser B.C.J.M., Devroey P., Yen S.S.C., Gosden R., Crowley W.F., Jr, Baird D.T., Bouchard R. Minimal ovarian stimulation for IVF: appraisal of potential benefits and drawbacks. // Hum. Reprod. 1999- 14:26 812 686.
  85. Fauser B.C.J.M., Devroey R. Why is the clinical acceptance of go-nadotropins-releasing hormone antagonist со treatment during ovarian hyper-stimulation for in vitro fertilization so slow? // Fertil. Steril. 2005−83:1607−1611.
  86. Feldman В., Seidman D.S., Levron J., Bider D., Shulman A., Shine S., Dor J. In vitro fertilization following natural cycles in poor responders. // Gynecol Endocrinol 2001−15:328−334.
  87. Ferrara F., Meli F., Amato C., Cospite V., Raimondi F., Novo S. A case of ovarian hyperstimulation syndrome associated with the methylenetetra-hydrofolate reductase mutation gene. // Fertil. Steri. l Vol. 84, Issue 1, Jul 2005, Page 218.
  88. Garcia-Velasco J.A., Pellicer A. New concepts in the understanding of the ovarian hyperstimulation syndrome. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. Vol. 15, Issue 3, Jun 2003, Pages 251−6.
  89. Ghazeeri G.S., Kutteh W.H. Immunological testing and treatment in reproduction: frequency assessment of practice patterns at assisted reproduction clinics in the USA and Australia. // Hum. Reprod. 2001- 16 (10): 2130−5.
  90. G6kmen O., Yapar Eyi E.G. Hormone replacement therapy and li-pid-lipoprotein concentrations. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999- 85: 31−41.
  91. Gregory W.T., Patton P.E. Isolated pleural effusion in severe ovarian hyperstimulation: A case report. // Am. J. Obstet. Gynecol. Vol. 180, Issue 6 Pt 1, Jun 1999, Pages 1468−71.
  92. Grome N., O’Brien M. Measurement of dimeric inhibin В though-out menstrual cycle // J. Clin. Endocr. Metab. 1996. — 81. — 1400−5.
  93. Halbmayer W.M., Feichtinger W., Kindermann C. et al. Recurrent miscarriage or failed in-vitro fertilization: antibodies against annexin V, cardi-olipin, beta-2-glycoprotein-1 and APC-resistance. // Hamostaseologie 2005- 25 (4): 391−3.
  94. Hamilton-Fairly D., Kiddy D., Watson H., Paterson C., Franks S. Association of moderate obesity with a poor pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome treated with low dose gonadotrophin. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992−99:128−133.
  95. Healy D.L., Trounson A.O., Nyboe Andersen A. Female infertility: causes and treatment. // Lancet 1994−343:1539−1544.
  96. Heilmann L. Antithrombotic therapy in high risk pregnancy. // He-matol Oncology Clin. North. Am. 2000- 13 (5): 1 133−50.
  97. Hoff J.D., Quigley M.E., Yen S.C.C. Hormonal dynamics at the midcycle: a re-evaluation // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1983. -57. 792−96.
  98. Hojgaard A., Ingerslev H.J., Dinesen J. Friendly IVF: patient opinions. // Hum Reprod 2001−16:1391−1396.
  99. Homburg R, Howies CM. Low-dose FSH therapy for anovulatory infertility associated with polycystic ovary syndrome: rationale, results, reflections and refinements. // Hum. Reprod. Update 1999−5:493−499.
  100. H. Индукция овуляции гонадотропинами в стандартных дозах у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». — № 3.
  101. Y., Nghiem N.V., Nodell C. & Winter T.C. (2000) Sonography of obstetric and gynaecologic emergencies: Part 1: obstetric emergencies //American Journal of Roentgenology, 174, 641−649.
  102. Karlsson, В., Granberg, S., Wikland, M. et al. (1995) Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: a Nordic multicentre study. // American Journal of Obstetrics and Gynecology, 172, 1488−1494.
  103. Kurjak, A., Kupesic, S., Breyer, В., Sparac, V. & Jukic, S. (1998) The assessment of ovarian tumor angiogenesis: what does three-dimensional power Doppler add? // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 12, 136−146.
  104. Laird S.M., Tuckerman E.M., Li T.C. Cytokine expression in the endometrium of women with implantation failure and recurrent miscarriage. // Reprod. Biomed Online 2006- 13 (1): 13−23.
  105. Lambalk С., de Koning С. и соавт. Влияние возраста и овари-ального статуса на индукцию овуляции Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». — № 3.
  106. Landgrebe T.C.W., Duin R.P.W Approximating the multiclass ROC by pairwise analysis. // Pattern Recognit. Lett. 2007−28:1747−1758.
  107. A., Cucinelli E. и соавт. Влияние массы тела и инсулина на индукцию овуляции Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». — № 3.
  108. Lipitz S., Grisaru D., Achiron R., Ben-Baruch G., Schiff E., Ma-shiach S. Spontaneous ovarian hyperstimulation mimicking an ovarian tumour. // Hum. Reprod. 1996- 11:720-l.
  109. Lipitz S., Grisaru D., Achiron R., Ben-Baruch G., Schiff E., Ma-shiach S. Spontaneous ovarian hyperstimulation mimicking an ovarian tumour. // Hum. Reprod. Vol. 11, Issue 4, Apr 1996, Pages 720−1.
  110. Ludwig M., Bauer O., Diedrich K. An overview of ovarian hyperstimulation syndrome: a reproductive medicine-iatrogenic disease picture withinternal medicine consequences // Wien Med. Wochenschr Vol. 147, Issue 22, 1997, Pages 516−24.
  111. Macklon NS, Stouffer RL, Guidice LC, Fauser ВС. The science behind 25 years of ovarian stimulatoion for IVF. Endocr Rev 2006−27:170−207.
  112. Mahmood N.A., Sandhu A.K. Ruptured ovarian cysts and bilateral ectopic pregnancy complicating a case of severe ovarian hyperstimulation syndrome. // Saudi Med. J. Vol. 26, Issue 6, Jun 2005, Pages 982−4.
  113. K., Hall J. Применение ГнРГ в пульсирующем режиме при лечении пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». — № 3.
  114. Mathur R, Jenkins J. Ovarian hyperstimulation syndrome: an endo-crinopathy? // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. Vol. 13, Issue3, Jun 2001, Pages 329−33.
  115. Matsubayashi H., Arai Т., Izumi S. Anti-annexin V antibodies in patients with early pregnancy loss or implantation failures. // Fertil. Steril. 2001- 76 (4): 694−9.
  116. McNeary M., Stark P. Radiographic findings in ovarian hyperstimulation syndrome. // J. Thorac. Imaging Vol. 17, Issue 3, Jul 2002, Pages 230−2.
  117. , U. & Jacobs, 1. (2000) Ovarian cancer screening in the general population. // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 15, 350−353.
  118. Michelle D. Althuis, Kamran S. Moghissi, Carolyn L. Esthoff, Bert Scoccia, Emmet J. Lamb, Jay H. Lubin and Louise A. Brinton. Uterine Cancer after Use of Clomiphene Citrate to Induce Ovulation// American Journal of Epidemiology 2005 161(7):607−615.
  119. Mitchell S.Y., Fletcher H.M., Williams E. Ovarian hyperstimulation syndrome associated with clomiphene citrate. // West Indian Med. J. Vol. 50, Issue 3, Sep 2001, Pages 227−9.
  120. Musicki В., Aten R.F., Behrman H.R. The antigonadotropic actions of PGF2a and phorbol ester are mediated by separate processes in rat luteal cells //Endocrinology. -1990. -126. -1388−95.
  121. Nardo L.G., Sallam H.N. Progesterone supplementation to prevent recurrent miscarriage and to reduce implantation failure in assisted reproduction cycles. //Reprod. Biomed. Online 2006- 13 (1): 47−57.
  122. Nargund G., Fauser B. C J.M., Macklon N.S., Ombelet W., Nygren K., Frydman R. Предложение ISMAAR по терминологии стимуляции функции яичников при ЭКО // Human Reproduction, Vol. 22, No. 11 pp. 2801 -2804, 2007.
  123. Nargund G., Frydman R. Commentary towards a more physiological approach to IVF. // Reprod. BioMed Online 2007−14:550−552.
  124. Pache T.D., Wladimirroff J.W., Hop W.C.J. & Fauser B.C.J.M. (1992) How to discriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study. // Radiology, 183 421−423.
  125. Pappo I., Lerner-Geva L., Halevy A., Olmer L., Friedler S., Raziel A., Schachter M., Ron-El R. The possible association between IVF and breast cancer incidence, [email protected].
  126. Pham J., Maneglia R., Makhlouk В., Liou Y. Syndrome of ovarian hyperstimulation. Report of a severe iatrogenic complication // Presse Med. -Vol. 24, Issue 34, Nov. 1995, Pages 1603−4.
  127. Poison D.W., Kiddy D.S., Mason H.D., Franks S. Induction of ovulation with clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: the difference between responders and non-responders.// Fertil. Steril. 1989−51:30−34.
  128. Polo-Kantola P., Erkkola R., Irjala K. et al. Climacteric symptoms and sleep quality. // Obstetr. Gynecol. 1999- 94: 219−224.
  129. Rao B.R., Slotman B.J. Endocrine factors in common epithelial ovarian cancer // Endoc. Rev. 1991. — 12. 14−26.
  130. Reinhoid C, Tafazoli F., Mehio A. et al. (1999) Uterine adenomyo-sis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. //RadioGraphics, 19, S147-S160.
  131. Remacle P., Bruart J., Henneghien C. Pleurisy in ovarian hyperstimulation syndrome // Rev. Med. Brux. Vol. 12, Issue 7, Sep. 1991, Pages 2736.
  132. Richardson S., Senikas V., Nelson J. Follicular depletion during the menopausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. // J. Clin. Endocr. Metab. 1987- 65: 1231−1237.
  133. Riley J.C.M., Behrman H.R. In vivo generation of hydrogen perox-yde inn the rat corpus luteum during luteolysis // Endocrinology. 1991. — 128. -1749−53.
  134. Rjosk H.K., Abendstein B.J., Kreuzer E., Schwarzler P. Hum Fertil (Camb) Vol. 4, Issue 4, 2001, Pages 246−8.
  135. Rosen G.F., Lew M.W. Severe ovarian hyperstimulation in a spontaneous singleton pregnancy. // Am. J. Obstet. Gynecol. Vol. 165, Issue 5 Pt. 1, Nov 1991, Pages 1312−3.
  136. Shanbhag S., Bhattacharya S. Current management of ovarian hyperstimulation syndrome. // Hosp. Med. Vol. 63, Issue 9, Sep 2002, Pages 528−32.
  137. Smith-Bindman, R., ICerlikowske, K., Feldstein, V.A. et al. (1998) Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. // Journal of the American Medical Association, 280, 1510−1517.
  138. Snijders R.J.M., Noble P., Sebire N., Souka A. & Nicolaides K.H. (1998) UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10−14 weeks of gestation. // Lancet, 351, 343−346.
  139. Speroff L., Glass N.G., Kase // Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 1994. 213−20.
  140. Steinkampf M.P., Hammond K.R., Nichols J.E., Slayden S.H. Effect of obesity on recombinant follicle-stimulating hormone absorption: subcutaneous versus intramuscular administration. // Fertil. Steril. 2003−80:99−102.
  141. Stern C., Chamley L., Hale L. et al. Antibodies to beta2 glycoprotein I are associated with in vitro fertilization implantation failure as well as recurrent miscarriage: results of a prevalence study. // Fertil. Steril. 1998- 70 (5): 93 844.
  142. Stern C., Chamley L. Antiphospholipid antibodies and coagulation defects in women with implantation failure after IVF and recurrent miscarriage. //Reprod. Biomed. Online 2006- 13 (1): 29−37.
  143. R., Dahl К. и соавт. Влияние гонадотропинов на исходы индукции овуляции и уровень стероидных гормонов яичника. Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». — № 3
  144. Szekeres-Bartho J., Faust Z., Varga P. et al. The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production. // Am. J. Reprod. Immunol. 1996- 35 (4): 348−51.
  145. Talavera F., Menon K.M. Regulation of rat luteal cell high density lipoprotein receptors cholesterol concentration // Endocrinology. 1989. — 125. -2015−21.
  146. Templenton A., Morris J., Parslow W. Factors that affect outcome of IVF treatment. // Lancet 1996- 348: 1402−1406.
  147. Tiitinen A., Husa L.M., Tulppala M., Simberg N., Seppala M. The effect of cryopreservation in prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. // Br. J. Obstet. Gynaecol. Vol. 102, Issue 4, Apr 1995, Pages 326−9.
  148. Tomassetti C., Meuleman C., Pexsters A. et al. Endometriosis, recurrent miscarriage and implantation failure: is there an immunological link? // Reprod. Biomed. Online. 2006- 13 (1): 58−64.
  149. Van der Weiden R.M., Meijers C.J., Hegt V.N. Ectopic mesothelial cell proliferation in cervical lymph nodes after severe ovarian hyperstimulation syndrome. // Fertil. Steril. Vol. 83, Issue 3, Mar 2005, Pages 739−41.
  150. Van Santbrink E.J.P., Imani В., Fauser B.C.J.M. Прогностические критерии созревания фолликулов при индукции овуляции гонадотропина-ми- Материалы 2-й Всемирной конференции по вопросам индукции овуляции // Журнал «Проблемы репродукции». № 3.
  151. Van Santbrink E.J.P., Eijkemans M.J.C., Macklon N.S., Fauser B.C.J.M. FSH response-dose can be predicted in ovulation induction for normo-gonadotropic anovulatory infertility. // Eur. J. Endocrinol. 2002−147:223−226.
  152. Vercellini P., Cortesi I., Oldani S., Moschetta M., De Giorgi 0. & Crosignani P.G. The role of transvaginal ultrasonography in outwoman diagnostic hysteroscopy in the evaluation of women with menorrhagia. // Human Reproduction, (1997) 12, 1768−1771.
  153. Visnova H., Ventruba P., Crha I., Zakova J. Importance of sensitization of insulin receptors in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome // Ceska Gynekol/ Vol. 68, Issue 3, May 2003, Pages 155−62.
  154. Waegeman W., De Baets В., Boullart L. A comparison of different ROC measures for ordinal regression. In: Proceedings of the ICML Workshop on ROC Analysis in Machine Learning, Pittsburgh, PA, USA, 2006.
  155. Whelan J.G., Vlahos N.F. The ovarian hyperstimulation syndrome. // Fertil. Steril. Vol. 73, Issue 5, May 2000, Pages 883−96.
  156. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 VS case-control studies. IV. The pathogenesis of epithelial ovarian cancer // Am. J. Epidemiol. 1992. — 136. 1212−20.
  157. Wyllie A.H., Keer J.F.R., Currie A.R. Cell death: the significance of apoptosis // Int. Rev. Cytol. 1980. — 68. — 251−306.
  158. Yarali H., Bukulmez O., Gurgan T. Urinary follicle-stimulating hormone (FSH) versus recombinant FSH in clomiphene citrate-resistant normo-gonadotropic, chronic anovulation: a prospective randomizet study. // Fertil. Steril. 1999−72:276−281.
  159. Yarali H., Fleige-Zahradka B.G., Yuen B.H., McComb P.F. The ascites in the ovarian hyperstimulation syndrome does not originate from the ovary. // Fertil. Steril. Vol. 59, Issue 3, Mar 1993, Pages 657−61.
  160. Zafferani Moggi V., Pastrie Nicolau F., Plaza Romero A., Bisellach Ramis P. Ovarian hyperstimulation syndrome as a cause of pleural effusion // Arch. Bronconeumol. Vol. 35, Issue 4, Apr 1999, Pages 192−3.
  161. Zei Z.M., Chegini N., Rao C.V. Quantitative cell composition of *human and bovine corpora lutea from various reproductive states // Biol. Reprod. 1991.-44. — 1148−56.
  162. Zhu L., Song Y.L., Cui Y.G., Xing F.Q. Fang Nan Yi Ke. Pituitary down-regulation and ovulation stimulation with gradually increased gonadotropin in controlled ovarian hyperstimulation // Da Xue Xue Bao Vol. 27, Issue 3, Mar 2007, Pages 361−3.
Заполнить форму текущей работой

Заказал и сдал!