Оптимальный выбор кардиоплегического раствора в программе кровесбережения при операциях на сердце

Актуальность работы.

Основа бескровной хирургии — это минимизация кровопотери и использование альтернативных методов переливанию крови. Кровопотеря при кардиохирургических операциях связана не только с манипуляциями хирурга, но и с особенностями технического и медикаментозного обеспечения таких операций т. е. искусственное кровообращение: гипотермиягемодилюциягемолиз (роликовые насосы, отсосы) — тотальная гепариназация и др. [54]. Одним из факторов, который может способствовать снижению кровопотери является выбор кардиоплегического раствора.

Использование компонентов донорской крови при восполнении кровопотери сопряжено с риском передачи различных инфекций, развитием пострансфузионных реакций и осложнений, аллоиммунизации, иммуносупрессии [1, 16, 21, 141, 244]. Растет число реципиентов с негативным отношением к донорским гемотрансфузиям, как вследствие религиозных убеждений, так и в связи с сомнениями в безопасности компонентов донорской крови [27, 30, 36, 75, 238]. Становится очевидным, что во многих случаях риск, связанный с гемотрансфузией, превышает возможный положительный эффект от ее использования.

На современном этапе развития хирургии существует целый ряд альтернативных методов аллогемотрансфузии [77, 80, 219]. По существу «бескровная хирургия» — это хирургия без донорской крови [30, 71, 75, 86, 94]. Использование принципов бескровной хирургии при операциях на сердце позволило в несколько раз снизить потребность в донорской крови [36, 71, 76, 209]. Однако потребность в аллогенных гемотрансфузиях у кардиохирургических больных все еще остается на высоком уровне [84, 196, 196]. Оптимальный выбор кардиоплегического раствора для защиты миокарда преобретает особую актуальность при операциях на сердце в программе кровесбережения, так как в данной ситуации важным является любой фактор, способствующий сохранению собственной крови больного.

Несмотря на большое количество прописей кардиоплегических растворов, все же продолжается поиск оптимальной рецептуры. Конкретным выражением данной тенденции является тот факт, что в последние годы внимание исследователей и клиницистов, особенно занимающихся проблемами бескровной хирургии, привлечено к методу кардиоплегии на основе крови [110, 127, 168, 169]. В ряде аргументированных исследований даны теоретические обоснования преимуществ кровяной кардиоплегии.

Тем не менее, недостаточно изученным остается вопрос влияния кристаллоидной и кровяной кардиоплегии на состояние гемостаза и связанной с ним кровопотери в интраи послеоперационном периоде, что играет особую роль в программе кровесбережения [87, 215].

Цель работы:

Выбрать наиболее оптимальный в программе кровесбережения метод защиты миокарда при операциях на сердце.

Задачи исследования:

1) Провести сравнительный анализ клинических и биохимических показателей защиты миокарда при использовании кристаллоидной и кровяной кардиоплегии.

2) Сравнить интрапослеи периоперационную кровопотерю в зависимости от применения кристаллоидной или кровяной кардиоплегии при операциях на сердце без использования донорской крови.

3) Разработать практические рекомендации по защите миокарда с помощью кровяной кардиоплегии в комплексной программе бескровной хирургии.

Научная новизна.

В данной работе показана клиническая эффективность использования кровяной кардиоплегии для защиты миокарда при операциях на сердце без использования донорской крови.

Впервые изучено состояние системы гемостаза в интраи послеоперационном периоде при использовании кристаллоидной и кровяной кардиоплегий.

Дана сравнительная оценка интраи послеоперационной кровопотери. Показано что кровяная кардиоплегия снижает кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови при операциях на сердце.

Практическая значимость.

В работе продемонстрировано, что кровяная кардиоплегия не только эффективно защищает миокард при операциях на сердце без использования донорской крови, но и снижает кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови.

Отказ от переливания аллогенной эритроцитарной массы у больных способствует снижению количества послеоперационных инфекционных осложнений и длительности пребывания больных в стационаре после операции.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии ЦКБ N-2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» и в педагогический процесс кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Бескровная хирургия в современной медицинской практике» (Москва, 2005 г.) — 15ом Всемирном конгрессе мирового общества кардио-торакальных хирургов (Вильнюс,.

2005) — 550 м Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистой Хирургии (Санкт-Петербург, 2006).

Обзор литературы.

1.1. Бескровная кардиохирургия — принципы и методы.

Кровопотеря — одно из неизбежных осложнений, возникающих при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением и приводящих к нарушению различных звеньев гомеостаза организма, а именно — к нарушениям свертывающей системы крови, кислород-транспортной функции крови и развитию гиповолемии [19, 38, 82, 149, 249].

Основная доктрина современной хирургии и трансфузиологии заключается в том, что инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери при обширных хирургических вмешательствах должна быть направлена на наиболее полное сохранение собственной крови больного и минимальное использование компонентов донорской крови [3, 16, 36].

Совокупность этих методов и принципов, направленных на отказ от аллогемотрансфузий и максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, объединено в понятие «бескровная хирургия» [30, 61, 74]. Для ее решения необходимо решить две принципиальные задачимаксимально минимизировать интраи послеоперационную кровопотерю с помощью различных кровесберегающих технологий, препятствуя развитию постгеморрагической анемии, и использовать альтернативы аллогемотрансфузиям при ее возникновении .

В идеале необходимо вообще исключить применение донорской крови во время оперативного вмешательства, оставляя ограниченные ее запасы для действительно критических ситуаций [26, 38, 70, 99]. По словам академика Б. В. Петровского «Ни минуты боли, ни капли необоснованной потери крови таков должен быть принцип работы кардиохирургического стационара» [52].

На основании материалов конгресса «Система крови в 21 веке» (Торонто, Канада, 1997) и литературных данных [41, 72, 73, 80, 81, 83, 107, 121, 137, 139, 160, 176, 181, 189, 196, 234] все методы кровесбережения можно систематизировать следующим образом:

I) Предоперационные методы.

А. Предоперационная заготовка аутологичной крови и/или ее компонентов.

Б. Фармакологическая стимуляция гемопоэза. II) Интраоперационные методы.

A) Терапевтическая гемодилюция.

— Острая нормоволемическая гемодилюция.

Острая гиперволемическая гемодилюция. Б) Сбор, очистка и реинфузия раневой крови.

B) Управляемая гипотония.

Г) Нормотермическое искусственное кровообращение. Д) Контроль минимально допустимого уровня гемоглобина. Е) Щадящая хирургическая техника, оптимальный доступ, специальный инструментарий, тщательный гемостаз. III) Послеоперационные методы.

A) Сбор, очистка и реинфузия дренажной крови.

Б) Введение фармакологических гемостатических средств Антифибринолитические — 8 — аминокапроновая и транексамовая кислоты.

Ингибитор протеолитических ферментов — апротинин. Рекомбинантные факторы свертывания: фактор Vila, VIII, IX — синтетические формы эндогенных факторов свертывания, получаемые методами генной инженерии.

Препараты различных фармакологических групп (вазопрессин, витамин К, этамзилат).

B) Фармакологическая стимуляция гемопоэза: -Специфическаярекомбинантный человеческий эритропоэтин. -Неспецифическая — препараты железа, фолиевая кислота, витамин.

В12.

Выводы.

1. Нарушения свертывающей системы крови в раннем послеоперационном периоде в меньшей степени проявляются после применения кровяной кардиоплегии по сравнению с кристаллоидной.

2. Проведение кровяной кардиоплегии при операциях на сердце без использования донорской крови привело к снижению послеоперационной кровопотери на 19,8% и периоперационной кровопотери на 9,6%.

3. Применение кровяной кардиоплегии является одним из важных компонентов кровесбережения в комплексной программе бескровной хирургии и достоверно снижает потребность в донорской крови на 7,1% и донорской плазме на 10,5% по сравнению с использованием кристаллоидной кардиоплегии.

4. Сочетание кровяной кардиоплегии с другими методами кровесбережения способствует снижению количества послеоперационных осложнений с 18,1% до 5,7% и продолжительности пребывания больных в стационаре после операции на 11,7%.

5. Качественные показатели защиты миокарда (самостоятельное восстановление сердечной деятельности, нарушение функций проводящей системы и ритма, потребность в инотропной поддержке) при применении кровяной кардиоплегии в программе бескровной хирургии более высокие, но достоверно не отличаются от таковых при кристаллоидной кардиоплегии. Уровень ферментов крови в послеоперационном периоде достоверно ниже при использовании кровяной кардиоплегии.

6. Кровяная кардиоплегия является методом выбора при проведении операций на сердце без использования донорской крови.

Практические рекомендации.

1. При проведении операций на открытом сердце с целью кровесбережения рекомендуется использовать кровяную кардиоплегию.

2. Приготовление кардиоплегического раствора на основе крови осуществляется непосредственно перед пережатием аорты путем смешивания исходного кристаллоидного раствора с оксигенированной кровью с последующим охлаждением смеси до 8 °C.

3. Для предотвращения риска сладжеобразования и сохранения достаточной кислородной емкости производится смешивание исходного кристаллоидного раствора с оксигенированной кровью в соотношении 1:4 (для первоначального введения) и в соотношении 1:7 (для повторных введений).

4. При антеградном введении кардиоплегический раствор на основе крови следует вводить в корень аорты или же путем раздельной канюляции коронарных артерий, сразу же после пережатия аорты в количестве 800−1000 мл под давлением 80−100 мм ртутного столба. При ретроградном способе введения кардиоплегический раствор нужно вводить под давлением 60−70 мм рт. ст в коронарном синусе. Повторные введения необходимо производить каждые 20−25 минут в количестве 300 мл.