Клинико-иммунологическая характеристика крапивницы и отека Квинке с применением хемилюминесцентных методов исследования

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия, в связи с глобальной распространенностью и интенсивным ростом аллергических заболеваний, аллергия стала одной из актуальных медико-социальных проблем. Аллергические болезни многие годы занимают ведущее место среди других форм патологии [Горячкина JI. А., 1983; Jlycc Л. В., 2001]. В разных странах аллергией болеют от 10 до 30% населения, а в отдельных экологически неблагоприятных районах аллергическая заболеваемость может достигать 50−60% [Орлова Е. А., 2003]. В современной клинике серьезную проблему представляет крапивница, которая может протекать по механизмам как истинных, так и псевдоаллергических реакций и отличается тяжестью клинических проявлений, торпидностью к традиционным методам терапии, развитием осложнений, что приводит к значительному снижению качества жизни больных [Белостоцкая О. И., 1989; Перцева Т. А., 2002].

Крапивница является распространенным заболеванием — 10−20% населения хотя бы один раз в жизни отмечало у себя ее симптомы [Mansueto Р., 2004]. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота возникновения крапивницы колеблется от 15 до 51%. [Феденко Е. С., 2002; Clarke Р., 2004]. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет [Феденко Е. С., 2002]. В структуре аллергических заболеваний кожи у взрослых крапивница и ангионевротические отеки Квинке занимают первое место [Jlycc Л. В., 2001].

Несмотря на успехи в области фундаментальных исследований по аллергологии, вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики и назначения патогенетически обоснованной терапии при крапивнице представляют наибольшую трудность для практического здравоохранения, что объясняется сложностью механизмов, лежащих в основе этой патологии, сочетанием, как специфических, так и неспецифических реакций [Орлова Е. А., 2003; Dibbem D. А., 2004].

Патогенез крапивницы и отека Квинке, таким образом, является недостаточно изученным. Прояснение роли нарушений различных звеньев иммунной системы в патофизиологии и клинике этих заболеваний является актуальной задачей современной аллергологии.

Нарушения неспецифического иммунитета при крапивнице также нуждаются в дополнительном изучении. Для изучения функционального состояния фагоцитирующих клеток крови в последнее время начинают применяться хемилюминесцентные методы исследования [Земсков А. М., 1999]. Они позволяют определить способность клеток к выработке активных форм кислорода, обеспечивающих защиту организма. В первую очередь это относится к нейтрофилам и к другим фагоцитирующим клеткамгранулоцитам и моноцитам. С помощью различных веществ (таких, как люминол и люцигенин), способных к хемилюминесценции при взаимодействии с активными метаболитами кислорода, возможно определение функционального состояния клеток и даже уточнение механизмов его нарушения [Aniansson Н., 1984]. На измерении спонтанной и стимулированной различными агентами хемилюминесценции клеток основывается целый ряд методик определения иммунного статуса организма и диагностики различных заболеваний [Земсков А. М., 1999].

Однако хемилюминесцентные методы пока еще остаются малодоступными для широкого применения из-за отсутствия стандартных методов подготовки и хранения биологических образцов для исследования. В первую очередь это касается методов определения спонтанной хемилюминесценции. Способы отбора крови, условия её- хранения и транспортировки и другие условия существенно влияют на функциональное состояние клеток [Morikawa К., 1989; Ristola М., 1989; Magnusson U., 1998; Egger G., 1997]. Поэтому подавляющее большинство исследователей изучают в своих работах индуцированную хемилюминесценцию. Существенное влияние оказывают и методы выделений субпопуляций лейкоцитов из цельной крови [Lindena J., 1987; Ristola М., 1989]- в связи с этим были разработаны обоснованные методики определения XJI нейтрофилов в цельной крови [Годков М. А., 1998; Земсков А. М., 1999; Descamps-Latscha В., 1982]. Целенаправленное изучение и выбор условий исследования хемилюминесценции (в первую очередь, спонтанной), вносящих минимальные изменения, и стандартизация процедур измерения, представляют значительный научный и практический интерес. Разноречивые литературные данные о состоянии нейтрофилов при атопических заболеваниях и, в частности, крапивнице, обусловливают актуальность изучения их функций и места в патогенезе заболевания [Пыцкий В. И., 1994; Рычкова Н. А., 1998; Маянский Д. Н., 1998; Мельник В. А., 1998; Филатов О. Ю., 1999].

Как признается исследователями в настоящее время, отек Квинке (ангионевротический отек) и крапивница имеют общие механизмы развития и различаются лишь глубиной отека. При ангионевротическом отеке он распространяется на более глубокие слои дермы [Jlycc JI. В., 2001; Patterson R., 1997]. Поэтому исследование данных нозологических форм целесообразно проводить совместно.

Комплексное клинико-иммунологическое и патофизиологическое исследование острых и хронических форм течения крапивницы и отека Квинке для улучшения их диагностики с применением хемилюминесцентных методов.

Задачи исследования.

1 Проанализировать клинические и лабораторно-инструментальные данные обследования больных различными формами течения крапивницы и отека Квинке.

2 Изучить сенсибилизацию к микроорганизмам у больных с крапивницей и отеком Квинке при различных формах течения.

3 Разработать модификацию метода измерения хемилюминесценции цельной крови с целью его стандартизации.

4 Определить функциональное состояние нейтрофилов (хемилюминесцентным методом) и их роль в течении заболевания у пациентов с крапивницей и отеком Квинке.

5 Провести комплексный анализ взаимосвязей данных клинических, иммунологических и хемилюминесцентных исследований больных различными формами течения крапивницы и отека Квинке и дать на его основе рекомендации по обследованию больных.

Научная новизна.

Впервые разработана стандартизированная модификация метода измерения спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови. С помощью разработанного метода проведено изучение функционального состояния нейтрофилов у больных с различными формами крапивницы и отека Квинке. Определены стадии изменения функционального состояния и резерва нейтрофилов при крапивнице и отеке Квинке и уточнено значение генерации активных форм кислорода в патогенезе заболевания. Впервые изучена сенсибилизация к микроорганизмам у пациентов с острыми и хроническими формами крапивницы. Впервые проведен анализ взаимосвязей данных клинических, лабораторных и иммунологических исследований больных в зависимости от формы течения крапивницы и отека Квинке. Научно-практическая значимость работы.

Разработанная модификация метода измерения хемилюминесценции цельной крови позволила повысить точность измерения спонтанной и индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов, стандартизировать техническое выполнение исследованийпоказано, что интенсивность спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов является прогностическим показателем динамики состояния больных крапивницей и отеком Квинке. Доказана необходимость проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявления специфических иммуноглобулинов класса Е к микроорганизмам в сыворотке у всех больных крапивницей и отеком Квинке. Выявлены признаки бактериальной сенсибилизации у больных крапивницей.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» ФАЗ и CP РФ. Предложенные методические подходы к измерению хемилюминесценции используются в научной работе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» ФАЗ и CP РФ. Основные положения, выносимые на защиту.

1 При всех формах течения крапивницы и отека Квинке наблюдается гиподиагностика хронических заболеваний органов пищеварения и почек, высокий уровень специфических иммуноглобулинов класса Е к микроорганизмам, вызывающим хронические очаги инфекции в этих органах, а также снижение количества CD4+ лимфоцитов и соотношения CD4/CD8. Для больных с острыми формами течения характерны гипоиммуноглобулинемия, А и лимфопения. У больных с хроническими формами чаще встречается хронический холецистит и повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

2 Повышение точности измерения показателей спонтанной хемилюминесценции крови и ее информативность обеспечивается при использовании в качестве антикоагулянта динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты и хранении проб при температуре от О °С до 5 °C в полиэтиленовых контейнерах не более 2 часов.

3 Течение крапивницы и отека Квинке включает в себя истощение функциональных резервов нейтрофилов, максимальное в разгаре заболевания.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на I Международной конференции «Современные вопросы ветеринарной медицины и биологии» (Уфа, 2000), конференции «Молодежь для медицины. Вступая в XXI век» (Уфа, 2001), Всероссийской молодежной научно-технической конференции «Интеллектуальные системы управления и обработки информации» (Уфа, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы рациональной фармакотерапии заболеваний внутренних органов» (Уфа, 2004) и на Всероссийской научной конференции «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке: разработка, производство и применение» (Уфа, 2005).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: сестринского дела с уходом за больными, пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, эндокринологии, факультетской педиатрии с пропедевтикойцентральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета, терапии Института последипломного образования БГМУ и лаборатории препаратов крови филиала «Иммунопрепараг» ФГУП «НПО» Микроген" МЗ и CP РФ (протокол № 1 от 01.07.2005), а также на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 40 от 17.11.2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах текста, содержит 21 таблицу и 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов.

103 Выводы.

1 Всем формам течения крапивницы и отека Квинке, как правило, сопутствуют хронические гастрит и холецистит, часто протекающие бессимптомно. Для больных с острыми формами течения типичны гипоиммуноглобулинемия, А и лимфопения, а с хроническими — повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и хронический холецистит.

2 У больных с острыми и хроническими формами крапивницы и отека Квинке выявлен высокий уровень специфических иммуноглобулинов класса Е к Staphylococcus epidermidis и Aspergillus flavus (70%-73% пациентов), Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Saccharomyces cerevisiae и Candida krusei (10%-20% больных).

3 Разработана модификация метода изучения хемилюминесценции цельной крови, основанная на стандартизации ряда условий для предотвращения активации нейтрофилов в процессе отбора и хранения проб крови, что позволило установить рост хемилюминесценции в норме в 21,3 раза по сравнению со спонтанным уровнем при стимуляции опсонизированным зимозаном.

4 Обнаружено истощение функциональных резервов нейтрофилов у больных крапивницей и отеком Квинке, определяемое по падению ниже нормы коэффициента активации хемилюминесценции крови, максимальное в разгаре заболевания.

5 Больные с крапивницей и отеком Квинке, у которых наблюдаются стойкие повышение скорости оседания эритроцитов и нейтрофильный лейкоцитоз, чаще имеют высокие уровни специфических иммуноглобулинов класса Е к бактериальным аллергенам и спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов. Пациенты с сочетанием этих признаков наиболее вероятно имеют бактериальную сенсибилизацию к микроорганизмам, вызывающим хронические инфекционные очаги.

Практические рекомендации.

1 Хемилюминесцентные исследования клеток крови рекомендуется проводить по модифицированной нами методике: кровь отбирают натощак из локтевой вены в одноразовую полиэтиленовую пробирку, содержащую в качестве антикоагулянта изотонический раствор хлорида натрия, содержащий ЭДТА из расчета 2,7 мг на 1 мл крови (объемное соотношение раствора к крови 1:10). Затем кровь немедленно переносят в холодильник, поддерживающий температуру от 0 °C до 5 °C, и хранят не более 2 ч. Измерение хемилюминесценции проводят путем внесения 100 мкл крови в одноразовую полистирольную кювету, содержащую 1900 мкл раствора Хенкса без фенолового красного с люминола. Измерение хемилюминесценции продолжается на протяжении 10 минут, в течение которых достигается стабилизация ее интенсивности, после чего в кювету вносится 100 мкл суспензии опсонизированного зимозана (содержание зимозана в суспензии 2 мг/мл) и регистрация свечения продолжается до достижения максимума.

2 Определение коэффициента активации хемилюминесценции клеток крови рекомендуется для оценки прогноза динамики кожных проявлений крапивницы и отека Квинке: чем ниже нормы коэффициент активации, тем дольше будут сохраняться кожные симптомы.

3 При обследовании всем больным с крапивницей или отеком Квинке, независимо от пускового фактора заболевания, необходимо проводить определение специфических иммуноглобулинов класса Е к микроорганизмам в сыворотке крови, а также фиброгастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

4 Больным с повышенным уровнем специфических иммуноглобулинов класса Е к микроорганизмам в сыворотке крови необходимо проводить верификацию гиперчувствительности к данным микроорганизмам как причины крапивницы путем проведения тестов in vitro и in vivo.