Своевременное выявление туберкулеза

Используются 4 метода профилактических обследований: флюорографический, туберкулинодиагностика, бактериологический, бактериоскопия мокроты.

1. Флюорографические обследования, проводятся в Беларуси, начиная с 17 лет. Массовые флюорографические обследования можно подразделить на сплошные и дифференцированные. При сплошном обследовании должно быть осмотрено не менее 94−95% населения от 17 лет в данном регионе. В настоящее время в Республике Беларусь осуществлен переход от сплошных обследований к дифференцированным. Сплошные обследования могут осуществляться в отдельных регионах по решению Минздрава при неблагоприятной эпидемиологической ситуации. При дифференцированных (выборочных) обследованиях осматриваются обязательные контингенты, группы повышенного риска (угрожаемые контингенты) — эти группы должны обследоваться 1 раз в год. Кроме этого осмотру подлежат все пациенты, находящиеся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 и более месяцев),.

родильницы в период пребывания в роддоме и члены семьи новорожденных; прибывшие на постоянное место жительствапризывники, военнослужащие срочной службы; освобожденные из мест заключения.

К обязательным контингентам относятся: работники любых учреждений для детей и подростков; сотрудники медицинских, фармацевтических учреждений и предприятий; в том числе домов для инвалидов и престарелых; пищевых (промышленности и общественного питания, молочных и животноводческих ферм); работники бытового обслуживания (парикмахерские, бани, гостиницы, общежития и т. д.), транспорта (проводники); водопроводных сооружений и сети; учащиеся и студенты с 17 лет при вселении в общежития и некоторые другие. Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские ЦГЭ.

На обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров. Занесению в картотеку подлежат обязательные континенты и группы риска (угрожаемые). Рентгенофлюорограмм не выявившие патологии, хранятся 5 лет, с патологией — 10 лет в виде флюорокартотеки или компьютерной базы данных.

2. Туберкулинодиагностика проводится для определения специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулёза.

В настоящее время используется очищенный туберкулин, выпускаемый в стандартном разведении, которое содержит 2 ТЕ в 0,1 мл препарата.

Туберкулин представляет собой своеобразный набор продуктов жизнедеятельности и распада туберкулезных микобактерий, но ни живых ни убитых микробов он не содержит.

Противопоказания для проведения постановки пробы Манту:

• -индивидуальная непереносимость туберкулина (аллергическая реакция на туберкулин);
• -кожные заболевания в стадии обострения;
• -аллергические состояния (БА, ОРЛ);
• -эпилепсия.

При наличии кожных и аллергических заболеваний решение о проведении пробы Манту принимается индивидуально, с назначением антигистаминной терапии (5 дней до постановки пробы и до учёта результатов).

Туберкулинодиагностику проводят до профилактических прививок. В случае постановки пробы Манту после профпрививок, туберкулинодиагностика проводится через месяц после вакцинации, а при проведении вакцинации КПК — через 6 недель.

Туберкулинодиагностика проводится в отдельном кабинете, а при его отсутствии — в прививочном кабинете на отдельном медицинском столике в специально выделенные дни.

Реакция Манту ставится на внутренней поверхности предплечья, в средней трети. Иглу вводят строго внутрикожно, срезом вверх, набирают из ампулы 0,15 мл, вводят 0,1 мл. При правильном введении образуется белесоватая папула.

Правильная интерпретация реакции на пробу Манту основана на соблюдении точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на неё. Реакция оценивается через 72 часа. Измеряют поперечный размер папулы перпендикулярно к продольной оси руки в самом его широком месте. Проба может быть:

• · Отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии, при наличии только уколочной реакции;
• · сомнительной — если имеется только гиперемия любого размера или при наличии папулы 2−4,9 мм (менее 5 мм);
• · Положительной — размер папулы у детей и подростков от 5 до 17 мм, у взрослых — до 20 мм.
• · гиперергическая реакция — размеры папулы превышают эти цифры, либо при меньшем ее диаметре определяется везикула, некроз или лимфангит.

Реакция Манту ставится всем детям и подросткам ежегодно обязательно подлежащему контингенту детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (17 лет 11 месяцев 29 дней) с целью выявления виража. При наличии клинических показаний проба Манту проводится в более раннем возрасте и независимо от срока предыдущей пробы. По результатам туберкулинодиагностики подлежат направлению на консультацию к фтизиатру:

Виражом называется первое появление положительной пробы Манту или увеличение папулы в размерах, зависящее от первичного инфицирования организма туберкулезом.

• — для выявления лиц с гиперергией и нарастанием положительных реакций;
• — определения инфицированности различных контингентов населения;
• — отбора для ревакцинации БЦЖ.

Этой работой занимается педиатрическая служба, подростковые кабинеты поликлиник. Всех детей и подростков при выявлении.

• — виража,
• — гиперергической реакции среди тубинфицированных,
• — с увеличением размеров папулы на 6 мм и более, направляют в противотуберкулезные диспансеры (кабинеты), где проводят углубленное обследование: клиническое, (анамнез, объективные данные) анализы крови, мочи, рентгенограмму, по показаниям — томограмму корней легких.

В результате могут быть выявлены следующие варианты:

• — локальная форма туберкулеза или туберкулезная интоксикация — направляют на лечение в стационар или санаторий;
• — вираж туберкулиновой пробы без заболевания — берут на учет по YI, А группе, проводят химиопрофилактику;
• — гиперергия, нарастание реакции Манту — наблюдение по YI Б группе учета, химиопрофилактика.
• 3. Бактериоскопия мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является быстрым доступным и недорогим методом выявления больных туберкулезом. Производится исследование мокроты из проб, полученных в течение трех дней. Метод бактериоскопии широко распространен и в ряде стран является практически единственным, применяющимся для выявления туберкулеза в широком масштабе. Он является обязательным в комплексе обследований на туберкулез.
• 4. Бактериологическая диагностика в виде трехкратного посева материала на питательную среду является высоко чувствительным и информативным методом в диагностике туберкулеза. Наряду с классическим методом посева материала на питательные среды (см. выше), существуют автоматизированные системы для выявления роста и определения лекарственной чувствительности МБТ (ВАСТЕС, BBL, MGJT MB) (Bact System), использование которых значительно ускоряет исследование.

Его используют для выявления МБТ прежде всего с диагностическими целями, при отсутствии бактериоскопического подтверждения туберкулеза, для выявления лекарственной чувствительности МБТ, а также у лиц из групп риска при подозрении на туберкулез органов дыхания.

5. Тактика выявления туберкулеза.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети должны проводиться диагностические мероприятия при наличии симптомов бронхолегочного заболевания и интоксикационного синдрома, перечисленных выше, длительностью более 3-х недель.

Рекомендуется следующий алгоритм:

• — клиническое обследование (жалобы, анамнез, объективное обследование);
• — трехкратная бактериоскопия мазков мокроты с окраской по Циль-Нильсену;
• — рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• — у детей и подростков также реакция Манту. Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов.

При необходимости используются бронхологические, бактериологические, инструментальные методы, компьютерная томография и т. д.

Динамическое наблюдение.

Группировка диспансерных контингентов

I группа — больные с активным туберкулезом органов дыхания.

II группа — больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из 1 группы.

III группа — излеченный туберкулез органов дыхания.

IY группа — здоровые люди, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом.

Y группа — внелегочный туберкулез.

YI группа — только у детей и подростков.

YI «А» — дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции. Проводится химиопрофилактика. Наблюдение в течение 1 года.

YI «Б» — дети и подростки с гиперергической реакцией Манту, нарастанием ее на 6 мм и более по сравнению с предыдущей, инфицированные дети и подростки с некоторыми отягощающими факторами. Наблюдение чаще 2 года. Курсы химиопрофилактики.

YI «В» — дети и подростки, не вакцинированные БЦЖ или с поствакцинальными осложнениями. Наблюдение до вакцинации БЦЖ или клинического излечения осложнений.

YII группа — саркоидоз.

О (нулевая) группа — изменения неясной этиологии или сомнительная активность туберкулезного процесса.

Основные обязанности общелечебной сети по проведению противотуберкулезных мероприятий:

Педиатрическая служба

• 1. Организация и проведение в составе бригады туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ.
• 2. Направление в тубдиспансер детей с виражом, гиперергическими реакциями, нарастанием р. Манту.
• 3. Проведение вакцинации БЦЖ в роддоме (неонатолог), невакцинированных — в детской поликлинике.
• 4. Проведение химиопрофилактики по назначению фтизиатра.
• 5. Совместное с фтизиатрами наблюдение за детьми из контингентов тубдиспансера.
• 6. Диспансеризация детей до 3-х лет, входящих в группу учёта по туберкулезу.