Клинико-диагностическое значение микробных ассоциаций и экспрессии хемокинов при урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин

Актуальность проблемы.

Урогенитальные инфекции в нашей стране и за рубежом представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в связи высокими цифрами заболеваемости и тяжестью осложнений. Chlamydia trachomatis считается наиболее распространенным патогеном, передаваемым половым путем, а урогенитальный хламидиоз является наиболее актуальной проблемой современной дерматовенерологии [3, 16, 41, 45, 48, 75, 92]. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 300 млн. случаев урогенитальных инфекций [143]. В их структуре ведущее место принадлежит хламидиозу, доля которого составляет от 15 до 60% от общего числа заболеваний [202]. В настоящее время подтверждена роль хламидийной инфекции, как одной из основных причин патологии репродуктивной системы, как у мужчин, так и у женщин [1, 2, 7, 13, 14, 24, 28, 35, 39, 46, 47, 62, 64, 125, 138]. Важно отметить тот факт, что наиболее высокие цифры заболеваемости УГХ регистрируются именно среди молодых людей фертильного возраста [45, 158].

Необходимость проведения превентивных мероприятий привела к разработке новых методов диагностики, среди которых особое место занимают неинвазивные методы, обладающие целым рядом преимуществ перед традиционным взятием материала. Отмечается тот факт, что пробу мочи для проведения анализа взять проще, тогда как для взятия мазков требуется специальное оборудование и навыки, что неприемлимо при обследовании больших групп населения [107, 124, 154, 155]. Вместе с тем, подобные методы диагностики в нашей стране не имеют широкого практического применения.

Достаточно подробно изучены факторы, приводящие к поражению верхних отделов урогенитального тракта у женщин [28, 32, 62] в то же время в литературе недостаточно полно освещены вопросы ультраструктурных изменений эпителия при хламидийной инфекции, как фактора, способствующего распространению воспалительного процесса на добавочные половые железы у мужчин.

Остаются дискутабельными вопросы о роли хламидийной инфекции при поражении верхних отделов урогенитального тракта у мужчин. Данные ряда отечественных [24, 26, 50] и зарубежных авторов [138] подтверждают этиологическую роль С. trachomatis в возникновении простатита.

Существует предположение, что нарушение баланса между синтезом различных групп цитокинов лежит в основе многих воспалительных заболеваний, в том числе при поражении предстательной железы [43, 64]. В последние годы особое внимание уделяется хемотаксическими цитокинамхемокинам. Термин хемокины представляет собой аббревиатуру двух слов «chemoattractant cytokines». Хемокины — семейство структурно связанных белков (8 — 16 kd) обладающих способностью индуцировать хемотаксис (миграцию) лейкоцитов, секреция которых индуцируется провоспалительными цитокинами [66, 73].

В настоящее время, по-прежнему, дискутируются вопросы лечения пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией, особенно при поражении верхних отделов урогенитального тракта. Анализ литературных данных в вопросах терапии хламидийной инфекции выявляет противоположные тенденции: одни авторы считают вполне достаточным курс лечения с использованием одного антибактериального препарата [8, 10, 15, 38, 40, 44, 47, 55, 68, 81], другие предлагают включать в схемы лечения антибиотики двух — трех различных групп [26, 29, 36, 64, 71]. Современные рекомендации по ведению пациентов с ИППП при осложненном течении хламидийной инфекцией предлагают лишь увеличивать сроки антибактериальной терапии без учета ассоциаций с условно-патогенной флорой и спектра действия антибиотиков. В то же время наиболее частыми возбудителями бактериального простатита остаются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и представители рода Pseudomonas [52, 57]. Согласно же данным М. О. Гуляевой и Е. А. Бавыкиной (1997) среди 100 пациентов с УГХ, 86% страдали простатитом.

Таким образом, высокая встречаемость поражения добавочных половых желез при хламидийной инфекции у мужчин и отсутствие в таких случаях обоснованных подходов к лечению требует поиска аргументированного выбора антибактериального препарата при назначении терапии в этой группе пациентов.

Цель работы.

На основании оценки микробиоценоза урогенитального тракта, экспрессии хемокинов в эякуляте и анализа ультраструктурных изменений эпителия уретры определить особенности течения и терапевтическую тактику при урогенитальной хламидийной инфекции, протекающей с поражением верхних отделов урогенитального тракта у мужчин.

Задачи исследования.

1. Определить возможность использования в диагностике урогенитального хламидиоза при обследовании больших групп лиц мужского пола первой порции мочи.

2. Проанализировать роль микробных ассоциации у пациентов урогенитальной хламидийной инфекцией верхних отделов мочеполового тракта.

3. Выявить цитоморфологические изменения эпителия уретры у пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией.

4. Оценить особенности хемокинового профиля при поражении верхних отделов урогенитального тракта у мужчин.

5. Определить роль хемокинов в семенной жидкости при поражении верхних отделов генитального тракта у мужчин.

6. Оценить эффективность схем антибиотикотерапии у мужчин с поражением верхних отделов урогенитального тракта.

Научная новизна.

Впервые у лиц мужского пола с хламидийной инфекцией проведен анализ микробиоценоза мочеполового тракта и выявлено преобладание грам-положительной микрофлоры у пациентов с поражением нижних отделов урогенитального тракта, тогда как при осложненном течении в структуре микробиоценоза преобладают грам-отрицательные микроорганизмы.

Впервые проведено исследование экспрессии хемокинов в эякуляте у пациентов с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта и определено их прогностическое значение.

Установлены факторы, способствующие распространению воспалительного процесса на верхние отделы мочеполового тракта у мужчин.

Предложены критерии выбора антибактериального препарата при осложненном течении хламидийной инфекции у мужчин в зависимости от состава условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта.

Научно-практическая значимость работы.

Проведенные исследования первой порции мочи у мужчин на хламидийную инфекцию методом ПЦР продемонстрировали высокую чувствительность данного метода и позволяют рекомендовать его в качестве скрининга. Пациентам с хламидийной инфекцией верхних отделов мочеполового тракта можно рекомендовать определение экспрессии мРНК хемокинов 1Ь-8, М1Р1/3 и ЯАМТЕЗ для оценки выраженности воспалительного процесса и прогноза течения заболевания. Результаты исследования обосновывают выбор антибактериального препарата в зависимости от уровня поражения урогенитального тракта и ассоциаций хламидий с представителями условно-патогенной флоры.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хламидийная инфекция верхних отделов урогенитального тракта у мужчин наиболее часто ассоциируется с грам-отрицательной или смешанной флорой, при поражении нижних отделов — с грам-положительной флорой.

2. Осложненное течение хламидийной инфекции у мужчин сопровождается выраженным дисбалансом в системе хемокинов. Проведение адекватной антибактериальной терапии приводит к достаточно быстрой нормализации 11,-8, тогда как медленное снижение экспрессии хемокина М1Р1/3 и отсутствие динамики в экспрессии хемокина 11АМТЕ8 свидетельствует о хроническом течении воспалительного процесса.

3. Выбор антибактериального препарата при лечении хламидийной инфекции у мужчин обусловливается составом условно-патогенной флоры: при наличии грам-отрицательной флоры предпочтительно назначать препараты группы тетрациклина и/или фторхинолоны, а при выделении грам-положительной флоры — макролиды, имеющие наилучший профиль безопасности.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» 2006 год, на заседании Санкт-Петербургского Общества дерматовенерологов им. В. М. Тарновского (2006 г.). Результаты исследования используются в научной, учебной и лечебной работе кафедры дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 204 наименования, из которых 90 отечественных и 114 иностранных.

105 ВЫВОДЫ.

1. Исследование первой порции мочи методом ПЦР на хламидии имеет высокую чувствительность и специфичность и может быть использовано на этапе скрининга при обследовании лиц мужского пола.

2. При поражении нижних отделов урогенитального тракта доминирует грам-положительная флора (91,7%), грам-отрицательная флора встречается реже (8,3%). Хламидийная инфекция, протекающая с поражением верхних отделов мочеполового тракта у мужчин, наиболее часто (65,2%) ассоциируется с грам-отрицательной (представители семейства Еп1егоЬа^епасеае) или смешанной флорой (грам-положительной и грам-отрицательной).

3. При хламидийной инфекции, протекающей с поражением верхних отделов урогенитального тракта у мужчин выявлены различные степени дистрофии эпителиоцитов, что приводит к снижению барьерных свойств слизистой и может способствовать распространению воспаления на добавочные половые железы.

4. Иммунологическое исследование эякулята выявляет нарушения в системе хемокинов, выражающееся в повышении уровней 1Ь-8, М1Р1/3, ЯАМТЕЭпри этом уровень 1Ь-8 зависит от состава условно-патогенной флоры и наличия возбудителей других ИППП и коррелирует с количеством нейтрофильных гранулоцитов в секрете предстательной железы.

5. Эффективная антибактериальная терапия приводит к снижению экспрессии мРНК М1Р1/3 и 1Ь-8- положительная динамика 1Е-8 коррелирует со снижением количества нейтрофильных гранулоцитов. Высокая экспрессия хемокина КАИТЕБ сопровождает процесс хронического воспаления в добавочных половых железах при хламидийной инфекции у мужчин.

6. Выбор антибактериального препарата при лечении хламидийной инфекции у мужчин определяется уровнем поражения и составом микробиоценоза урогенитального тракта. Эффективность вильпрафена при лечении хламидийной инфекции составила 96,0%, комбинация юнидокса и офлоксина — 95,2%, что свидетельствует об их одинаковой активности в отношении эрадикации хламидий. Применение юнидокса и/или офлоксина приводит к более быстрому снижению количества лейкоцитов и 1Ь-8 в секрете предстательной железы по сравнению с группой пациентов, получавших лечение вильпрафеном, что обусловлено влиянием этих препаратов на сопутствующую грам-отрицательную условно-патогенную флору, преобладающую у пациентов с хламидийной инфекцией, протекающей с поражением верхних отделов урогенитального тракта.