Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее важной причиной смертности в большинстве экономически развитых стран. Данная проблема особенно актуальна в России, так как в последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости ИБС, что определяет высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии. В структуре смертности от ИБС около 15−20% составляют случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) [22,121].

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что в США ежегодно внезапно умирают около 350 тыс. человек, в Германии 130 тыс. человек, причем основной причиной ВСС являются злокачественные нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия [121].

Несмотря на постоянное увеличение количества исследований относительно патогенетических механизмов ИБС и внедрение в практику новых эффективных методов лечения, проблема ранней диагностики ИБС, стратификации риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ВСС остается актуальной [6,98]. В первую очередь это касается пациентов «экстремального» контингента: шоферов, авиадиспетчеров, машинистов подвижных составов, так как внезапная смерть последних сопряжена с опасностью гибели большого числа других людей.

Прогрессирование ИБС, несмотря на использование современных терапевтических схем лечения, приводит как к нарушениям геометрии левого желудочка, так и к электрофизиологическому ремоделированию благодаря изменению свойств миокарда [121].

Выявление предикторов риска развития аритмических осложнений у больных ИБС является одной из основных задач неинвазивной электрофизиологии. При этом главным направлением является оценка функциональных параметров, нейрогуморальных факторов, электрофизиологии миокарда.

Электрокардиография (ЭКГ) является самым распространенным диагностическим методом в клинической и научной кардиологии, однако, традиционные методы анализа ЭКГ обладают достаточно низкой информативностью. С целью повышения информативности ЭКГ-диагностики используются различные методические аспекты. Это и привлечение новых математических методов, и расчет специфических индексов, и использование иных систем отведений.

По настоящее время не существует абсолютно надежных и простых диагностических методов, которые могли бы достаточно точно прогнозировать исход ИБС. В клинической практике все шире используются новые достижения в области исследования электрического поля сердца и электрокардиографической диагностики. Среди существующих методов, использующихся для решения данных задач, наиболее часто применяются: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), исследование длительности и дисперии интервала <ЗТ, вариабельность ритма сердца (ВСР). Важными достоинствами этих методов является неинвазивность, дешевизна и возможность проведения большого количества повторных исследований.

Важным элементом решения данной комплексной проблемы является раннее выявление ИБС и прогнозирование возможных ее исходов, что в свою очередь позволяет проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений ИБС и продление жизни пациентов.

Целью работы является повышение эффективности выявления электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца путем комплексного использования электрокардиографии высокого разрешения, оценки интервала <ЗТ и вариабельности сердечного ритма в сочетании с традиционно используемыми методами исследования.

Задачи исследования: 1. Провести системный анализ параметров, отражающих электрическую нестабильность миокарда в зависимости от клинического течения ИБС, сократительной способности миокарда, исхода заболевания.

2.В ходе динамического проспективного наблюдения изучить динамику показателей ЭКГ ВР, интервала ОТ, ВСР, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии у больных ИБС и условно здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС.

3.Изучить диагностические возможности ЭКГ ВР, ВСР и длительности интервала ОТ для выявления ишемии миокарда у пациентов с факторами риска ИБС.

4.Выяснить прогностическую значимость методов неинвазивной ЭКГ-диагностики для оценки клинического течения ИБС и исхода заболевания.

Научная новизна исследования. Показана значимость комплексной оценки электрической нестабильности миокарда путем применения ЭКГ ВР, вариабельности ритма сердца, анализа длительности и дисперсии интервала С>Т. Разработаны клинически обоснованные алгоритмы прогнозировании исходов ИБС.

Показана возможность использования методов неинвазивной ЭКГ-диагностики при профессиональной экспертизе лиц с «напряженным» профессиональным статусом.

Разработаны прогностические критерии для стратификации риска развития безболевой ишемии миокарда у «бессимптомных» пациентов с факторами риска ИБС.

Оценена чувствительность и специфичность параметров ЭКГ ВР, ВСР, длительности интервала ОТ в прогнозировании пароксизмальной формы мерцательной аритмии у больных ИБС.

Практическая ценность исследования. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методов стандартной ЭКГ с расчетом длительности (^Т-интервала, ЭКГ ВР и ВСР для повышения точности определения прогноза течения заболевания у больных ИБС, и в частности, повышения эффективности прогнозирования риска аритмических осложнений. Выявление показателей, дающих возможность отслеживать динамику изменений электрических свойств миокарда, позволяет осуществлять диагностический контроль состояния больных ИБС и выявлять лиц, предрасположенных к дальнейшему прогрессированию заболевания и возникновению аритмических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) В прогнозировании электрической нестабильности миокарда наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей ВСР, ЭКГ ВР, длительности интервала ОТ, холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов и эхокардиографии.

2) Выделение предикторов неблагоприятного прогноза ИБС и разработка алгоритмов диагностического поиска позволяют формировать группы высокого риска осложнений.

3) Методы неинвазивной ЭКГ-диагностики позволяют проводить стратификацию риска развития «немой» ишемии миокарда, что делает возможным их использование при профессиональной экспертизе лиц с напряженным профессиональным статусом (в частности, машинистов локомотивов).

Внедрение в практику. Выработанный подход комплексного анализа с использованием ЭКГ ВР, ВСР и длительности интервала ()Т внедрен в лечебную практику кардиологических отделений ГКБ № 52, ГКБ № 68 и отделения функциональной диагностики НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД». Полученные теоретические и практические данные используются в педагогическом процессе кафедры терапии № 1 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и кафедры железнодорожной медицины РАПС.

Материалы диссертации доложены на Первом Всероссийском съезде аритмологов (16−18 июня 2005 г.) и VI Научно — практической конференции.

Безопасность движения поездов" (26−27 октября 2005 г.).

Апробация работы проведена 6 апреля 2006 г. на совместном заседании кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры терапии и семейной медицины лечебного факультета МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Выводы:

1) У пациентов с ИБС, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, достоверно чаще регистрируются патологические изменения параметров ЭКГ BP: длительности фильтрованного зубца Р (FiP) и длительности низкоамплитудной терминальной части зубца Р (D5) независимо от выраженности органических изменений в сердечной мышце. При этом один из показателей поздних потенциалов предсердий (111 Ш) — среднеквадратичная амплитуда Р-волны (Total Р) у большинства больных не достигает пороговых значений.

2) Длительность QTc-интервала ЭКГ достоверно увеличивается при нарастании проявлений хронической сердечной недостаточности, в то время как значения дисперсии QT-интервала достоверно не изменяются.

3) При развитии декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов с ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще выявляются изменения параметров ЭКГ BP, характеризующих желудочковый комплекс, таких как длительность фильтрованного QRS (SAQRS), амплитуда фильтрованного QRS (TotQRS) и среднеквадратичная амплитуда последних мс QRS-комплекса (RMS 40).

4) Выраженность органических изменений миокарда оказывает значительное влияние на его электрофизиологические свойства. Частота выявления поздних потенциалов желудочков (ППЖ) достоверно выше у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (40%), чем у больных со стенокардией напряжения II-III ФК (27%) и условно здоровых лиц с факторами риска ИБС (18,4%).

5) При обследовании машинистов-железнодорожников выраженность клинико-инструментальных проявлений ИБС («немая» ишемия по данным холтеровского мониторирования, депрессия сегмента ST при проведении нагрузочных проб) сочетается с достоверным ухудшением параметров ЭКГ BP, учащением регистрации ППЖ, увеличением длительности С^Т-интервала и конечно-диастолического размера левого желудочка.

6) Для машинистов подвижного состава характерным является выраженное нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца в виде повышения тонуса симпатической нервной системы и ослабления парасимпатических влияний на фоне снижения спектральной мощности сердечного ритма.

7) Разработанные прогностические критерии позволяют проводить стратификацию риска развития безболевой ишемии миокарда у лиц с «неблагоприятным» профессиональным статусом. Наибольшей положительной предсказывающей ценностью обладают показатели вариабельности сердечного ритма: ЯМ88Г)=36%, рЫЫ= 44%, ТЫа1= 40% и №=32%.

Практические рекомендации:

1) Всем пациентам, имеющим факторы риска ИБС, рекомендуется проводить комплексное скрининговое обследование, включающее суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, ЭКГ BP, анализ ВСР, расчет длительности и дисперсии QT-интервала с целью выявления лиц, страдающих безболевыми формами ИБС.

2) Пороговыми значениями для параметров ВСР при прогнозировании вероятности развития «немой» ишемии миокарда у лиц с «неблагоприятным» профессиональным статусом являются: RMSSD <31,5 мсpNN 50 < 19,2%- Total < 4624,2 мс2- HF < 1056,7 мс2.

3) Пациентам с ИБС, особенно перенесшим инфаркт миокарда, с клиническими симптомами сердцебиения и одышки рекомендовано проведение ЭКГ BP с оценкой показателя длительности фильтрованного зубца Р (FiP) как маркера идентификации лиц с высоким риском развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Пороговым значением является FiP>l 10,0 мс.

4) Пороговыми значениями для параметров ЭКГ BP и длительности интервала QT при прогнозировании декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ИБС являются: SAQRS>98,5 мсQTc-max>410,0 мс'/2 для пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК, а для лиц с постинфарктным кардиосклерозом — SAQRS> 104,0 мсQTc-max>420,0 мс'/г.