Оптимизация лабораторной диагностики гонореи и антибиотикочувствительность Neisseria gonorrhoeae по материалам г. Екатеринбурга и Свердловской обл

Актуальность проблемы В Российской Федерации гонорея остается социально значимой инфекцией, что обусловлено ее широким распространением и неблагоприятным влиянием на репродуктивное здоровье населения [Гомберг М. А., 2000, Дмитриев Г. А., 2003, Кубанова А. А., 2004, Васильев М. Н., 2004].

Ежегодно в мире диагностируется около 60 миллионов случаев заболевания [Ison.C.A., 1998., Gersbase А.С., 1998]. В России на протяжении последних пяти лет, регистрируется 150−170 тысяч новых случаев гонореи, что в несколько раз меньше, чем в Западной Европе (1,2 млн. случаев в год), сопоставимой по численности населениях нашей страной [Gersbase А.С., 1998., Се-хин С.В., 2001., Федеральное Государственное статистическое управление, форма № 9, 2000;2004 г. г.].

Согласно Приказам МЗ СССР № 1570 от 04.12.86. «Об улучшении выявления больных гонорей и трихомониазом в акушерских, гинекологических отделениях и урологических кабинетах поликлинник», а также МЗ РФ № 415 от 20.08.03. «Об утверждении протокола ведения больных „Гонококковая инфекция“» обязательному бактериологическому обследованию с изучением ферментативных свойств N. gonorrhoeae подлежат только девочки и женщины старше 60 лет, в остальных случаях верификация диагноза допускается на основании результатов одного из методов — культурального или бактериоско-пического (окраска мазков по Граму).

Однако, при исследовании отделяемого цервикального канала женщин с признаками инфекции чувствительность метода не превышает 40−50%. При хроническом или бессимптомном течении инфекции, когда микроскопическая картина может не укладываться в рамки общепринятых представлений о пейзаже мазков при урогенитальной гонорее (отсутствие «привычного» лейкоцитоза, четкости бобовидных форм и уменьшение размеров микроорганизма), а также в случае сочетания гонореи с бактериальным вагинозом, сопровождающимся обилием сопутстствующей грам-вариабильной бактериальной флоры, возможность визуальной детекции гонококков бактериоскопическим методом практически исключается [Сехин С.В., 2002, Васильев М. М., 2003, Мавзютов А. Р., 2004].

Применение бактериоскопического исследования без учета характера процесса и пола пациента, при профилактическом медицинском обследовании лиц декретированных профессий (Приказ МЗ МП РФ № 90 от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»), вероятно, способствуют формированию скрытого резерва неучтенной заболеваемости среди населения Российской Федерации (особенно среди женщин), о чем свидетельствует общий показатель заболеваемости гонореей, который в 2,8 раза выше среди мужчин, чем среди женщин (181,9 и 64,9), а доля осложненных форм в 4,5 раза выше у женщин, чем у мужчин (12,5% и 2,8%) {Федеральное Государственное статистическое управление, форма № 14,1999].

Молекулярно-генетические методы исследования, основанные на ДНК-гибридизации и амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, ЛЦР) при чувствительности от 94,7% до 99,8%, позволяют одновременно исследовать значительное количество образцов и идентифицировать возбудитель в течение 4,5−5 часов, определять малые количества нуклеиновой кислоты возбудителя и исследовать не только мазки — соскобы генитального тракта, но и мочу, пункта-ты, биопсийный материал [Buimer М., 1996., Stary А., 1997, Young Н., 1997, Alonzo Т., 1999, Van Dyck Е., 2001].

Диагностика инфекционных заболеваний методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) регламентирована Приказом МЗ РФ от 21 февраля 2000 г. № 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований», тем не менее методы, основанные на выявлении ДНК возбудителя, не включены в отраслевые стандарты по гонорее, а данные о широкомасштабных исследованиях молекулярно-генетическими видами диагностики в параллели с общепринятыми методами у разных контингентов обследуемых и о сравнительной эффективности отечественных ПЦР тест-систем отсутствуют [Сехин С.В., 2002, Фриго Н. В., 2004].

С начала 70-х годов во всем мире отмечается рост числа N. gonoirhoeae устойчивых к пенициллину и тетрациклину, а с начала 90-х годов и к фторхинолонам [Matsuda Т., 1990, Jons R .В., 1991, Backman М., 1995, Коау A. S., 1996, Adegbola R.A., 1997, TanakaM., 1997, Fox К.К., 1997, Lee К., 1998, DosenZ., 1999, BoswellF.J., 1999, Morse A., 2000, Tsunoe H., 2001, Ehret J.M., 2002].

На территории Российской Федерации выбор препаратов для лечения гонореи проводится эмпирически, без учета региональных исследований антибиотикочувствительности и бета-лактамазной активности гонококков, соответствующих требованиям Международного комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS) [Страчунский JI.C., 2000].

В Свердловской области изучение антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae проводилось лишь в 1967;1972 г. г., причем, только к пенициллину. Результаты проводимых исследований свидетельствовали о 100% чувствительности к пенициллину [Фурман О.А. 1972, Беднова В .Н., 1983].

Несомненно, что эффективность профилактики распространения и лечения инфекции, обеспечивающих предупреждение развития осложнений, могут основываться только на использовании современных микробиологических, молекулярно-генетических методов диагностики и научно-обоснованных данных регионального мониторинга антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae [Кубанова А.А., 2004].

Все выше изложенное и определило актуальность и объем наших исследований, а также позволило сформулировать цель и задачи.

Цель работы — научно обосновать предложения по повышению качества лабораторной диагностики урогенитальной гонореи и изучить региональрегиональные особенности антибиотикочувствительности и активности бета-лактамаз N. gonorrhoeae.

Задачи.

1. Определить чувствительность и специфичность полимеразной цепной реа. кции (ПЦР) с использованием отечественных тест-систем «АмплиСенс-Гонорея», «Гонопол» в сравнении с бактериоскопическим и бактериологическим методами при обследовании на гонорею мужчин и женщин с воспалительными заболеваниями нижних отделов мочеполовой системы.

2. Сравнить эффективность молекулярно-биологического метода (ПЦР) с бактериоскопией при обследовании на гонорею женщин декретированных профессий.

3. Изучить активность бета-лактамаз и чувствительность к пенициллину, тетрациклину, цефтриаксону, ципрофлоксацину, спектиномицину изолятов N. gonorrhoeae, циркулирующих на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области.

4. Сравнить данные об активности бета-лактамаз и антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

Научная новизна.

1. Получены данные о высокой чувствительности и специфичности отечественных ПЦР тест-систем ЦНИИЭ «АмплиСенс-Гонорея» (91,6−97,5%) и НПФ «Литех» «Гонопол» (92,5−96,3%).

2. Доказано, что при обследовании женщин с клиническими проявлениями инфекции метод ПЦР превышает чувствительность бактериоскопии мазков (51,4%) при использовании тест-систем «Гонопол» (88,6%) в 1,7 и «АмплиСенс-Гонорея"(91,4%) в 1,8 раза.

3. Показано, что применение молекулярно-биологического метода (ПЦР) при профилактическом медицинском обследовании лиц декретировандекретированных профессий повышает показатель активного выявления гонореи на 1000 обследуемых в 5 раз.

4. Установлено, что на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области преобладают штаммы N. gonorrhoeae устойчивые к пенициллину (95,4%) и тетрациклину (98,0%) и в период с 2002 по 2004 г. г. отмечается увеличение устойчивости к цефтриаксону — в 1,9 раза и ципрофлоксацину — в 5,9 раза.

5. Выявлены существенные различия антибиотикочувствительности и активности бета-лакамаз N gonorrhoeae в различных регионах России.

Практическая значимость 1. Полученные результаты свидетельствуют, что при диагностическом обследовании на гонорею женщин в качестве основных методов допускается применение как бактериологического, так и метода ПЦР с использованием отечественных тест-систем «Гонопол» и «АмплиСенс-Гонорея».

2. Высокая чувствительность молекулярно-биологического метода (ПЦР) свидетельствуют о целесообразности его применения при профилактическом медицинском обследовании лиц декретированных профессий.

3. Ежегодное увеличение на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области штаммов N. gonorrhoeae устойчивых к цефтриаксону и ципрофлоксацину и различия антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в Центральной части России, Приморье и на Урале, а также существенные различия активности бета-лактамаз обосновывают актуальность регионального мониторинга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая чувствительность и специфичность молекулярно-биологического метода (ПЦР) с использованием праймеров отечественных тест систем «Гонопол» и «АмплиСенс-Гонорея» свидетельствуют о целесообразности применения при обследовании больных с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и женщин декретированных професдекретированных профессий при профилактических медицинских осмотрах с целью своевременного выявления больных гонореей и снижения скрытого резерва неучтенной заболеваемости среди населения России.

2. Ежегодное увеличение устойчивых штаммов N. gonorrhoeae к ципрофлоксацину в г. Екатеринбурге и Свердловской области и существенные различия чувствительности N. gonorrhoeae к тетрациклину, цефтриаксону, ципрофлоксацину, азитромицину в Центральной части России, Приморье и на Урале доказывают практическую значимость региональных исследований при составлении территориальных формулярных перечней по лечению больных гонореей.

3. Различия активности бета-лактамаз в Центральной части, на Урале и Приморье свидетельствуют о региональных особенностях в формировании механизмов резистентности N. gonorrhoeae на различных территориях России.

4. Территориальная отдаленность регионов страны и биологические особенности гонококка (аутолизис после 48 часов инкубации, потеря активности бета-лактамаз при пересевах), объективно обусловливают целесообразность организации региональных центров по мониторингу в соответствии с требованиями NCCLS (США), с целью своевременного внесения научно-обоснованных данных при составлении единого протокола ведения больных гонореей.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику Уральского НИИ дерматологии и иммунопатологии, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия».

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов», г. Екатеринбург, 30−31 мая, 2002 г.

2. Межрегиональном научно-практическом семинаре «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем», г. Екатеринбург, 23−24 апреля, 2003 г.

3. Первом Российском конгрессе дерматовенерологов г. Санкт-Петербург, 2003 г.

4. Заседании Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов, г. Екатеринбург, 2004 г.

5. Всероссийской научно-практической конференция «Медицинская микробиология — 21 век», г. Саратов, 2004 г.

6. 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней», г. Москва, 2004 г.

7. Межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые реформирования дерматовенерологической службы», г. Екатеринбург, 21−22 октября, 2004 г.

8. 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней», г. Москва, июль 2004;

9. IX съезде дерматовенерологов, г. Москва, июнь 2005.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссерация изложена на 125 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 15 таблицами и 13 рисункамисостоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который состоит из 126 отечественных и 104 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1.Чувствительность и специфичность метода ПЦР (тест-систем «Гонопол» — 92,5 — 96,3% и «АмплиСенс-Гонорея» — 91,6 — 97,5%) сопоставимы с куль-туральным методом (95,5−100%) и превышает чувствительность бактериоскопии при обследовании женщин с клиническими проявлениями инфекции (51,4%) при использовании тест-системы «Гонопол» (88,6%) в 1,7 раза, тест-системы «АмплиСенс-Гонорея» (91,4%) в 1,8 раза.

2.В сравнении с бактериоскопией, применение молекулярно-биологического метода (ПЦР) при профилактическом медицинском обследовании женщин декретированных профессий повышает общий показатель выявляемое™ гонореи на 1000 обследуемых в 5 раз.

3.На территории г. Екатеринбурга и Свердловской области преобладают штаммы N. gonorrhoeae устойчивые к пенициллину (98%), тетрациклину (95,4%) и в период с 2002 по 2004 гг. отмечается увеличение устойчивости к ципрофлоксацину в 5,9 раза.

4. В разных регионах России — Центральной части, Приморье и на Урале отмечается высокий уровень устойчивости N. gonorrhoeae к пенициллину и существенные различия чувствительности к тетрациклину, ципрофлоксацину, цефтриаксону, азитромицину и продукции бета-лактамаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обследовании на гонорею женщин в качестве одного из основных диагностических методов целесообразно применять молекулярно-биологический метод (ПЦР) с использованием отечественных тест-систем «АмплиСенс-Гонорея» (ЦНИИЭ), «Гонопол» (Литех).

2. Бактериоскопия является достоверным методом диагностики гонореи только при обследовании мужчин с признаками острого переднего уретрита.

3. Применение метода ПЦР при профилактическом медицинском обследовании женщин декретированных профессий повышает показатели выявления больных гонореей, что позволит сократить скрытый резерв неучтенной заболеваемости среди населения.

4. Существенные различия чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам различных групп и продукции бета-лактамаз в Центральной части России, на Урале и в Приморье обусловливают целесообразность организации региональных центров, обеспечивающих мониторинг исследований в соответствии с требованиями NCCLS (США).