Влияние общей высокочастотной гипертермии в сочетании с полихимиотерапией в условиях тотальной внутривенной анестезии на основные показатели гомеостаза у онкологических больных

Актуальность проблемы. В 2002 г. в Российской Федерации выявлено 453 256 больных (в том числе 216 230 пациентов мужского и 234 026 -женского пола) с диагнозом злокачественного новообразования, установленным впервые в жизни.

Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения России в 2002 г. составил 315,3, что на 0,9% выше уровня 2001 г. и на 14,1% - 1993 г. Неудовлетворительные результаты лечения рака в 1I1-IV стадиях являются стимулом к разработке новых методов лечения. Одним из таких методов является общая высокочастотная гипертермия (ОВЧГ), которая не только вызывает повреждение опухолевых клеток, но также усиливает противоопухолевую активность химиотерапевтических средств (Яворский В.В., 1964, Карев И. Д., 1997, 1999, Kazuo S., 1967), не изменяя иммунобиотические свойства ослабленного организма онкологического больного (Кавецкий Р.Е., 1974).

Объективный эффект ОВЧГ в сочетании с полихимиотерапией регистрируется у 35−55% больных в Ш — IV стадии. (Фрадкин С.З., 1991, Карев И. Д. 1999, Мардынский Ю. С., 1999, Nagger Н. et al, 1984, 1985, Yamanake et al, 1985, Steinhausen D., 1994).

Вместе с тем, несмотря на успехи при использовании ОВЧГ в лечении запущенных онкологических больных и расширяющуюся географию её применения, многие онкологи сдержанно относятся к этому методу лечения в связи с увеличением числа осложнений и токсических реакций.

В имеющейся литературе отсутствуют работы, в которых была бы отражена анестезиологическая методика, позволяющая избежать развития теплового шока во время гипертермии и постгипертермическом периоде, определена роль гиповолемии и болевой им пульсации в генезе теплового шока, режимы безопасного разогрева головного мозга и печени и рассмотрено влияние высокой температуры на непосредственные результаты лечения.

Цель исследования.

Разработать методику анестезиологического пособия и патогенетическую терапию нарушений гомеостаза, обеспечивающих безопасное проведение высокотемпературной общей гипертермии у онкологических больных.

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние общей высокочастотной гипертермии на показатели гомеостаза онкологических больных, определить основные нарушения, роль гиповолемии и болевой импульсации в развитии теплового шока.

2. Оценить эффективность различных вариантов комплексной анестезиологической защиты при высокотемпературной общей высокочастотной гипертермии.

3. Исследовать глубинную температуру головного мозга и печени при высокотемпературной гипертермии, её влияние на функцию органа, определить режимы безопасного нагрева.

4. Исследовать влияние температурного режима общей высокочастотной гипертермии на непосредственные результаты лечения больных с метастатическим поражением печени.

Научная новизна исследования.

•В работе впервые представлен анализ динамики основных показателей гомеостаза у онкологических больных при проведении общей высокочастотной гипертермии в температурном < режиме 42 °C — 43 °C в сочетании с химиотерапией, определены ведущие патофизиологические сдвиги. .

•Разработана комплексная методика анестезиологического пособия, позволяющая обеспечить безопасное проведение высокотемпературной общей высокочастотной гипертермии онкологическим больным.

•Впервые исследована глубинная температура головного мозга и печени во время общей высокочастотной гипертермии и определены режимы безопасного нагрева.

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования были 240 больных злокачественными опухолями различной локализации в возрасте от 13 до 73 лет, которым было проведено 315 сеансов общей высокочастотной гипертермии с химиотерапией в условиях внутривенной тотальной анестезии. Гипертермия индуцировалась при помощи компьютеризированного комплекса для общей высокочастотной управляемой гипертермии «ЮГ-ВЧГ» с рабочей частотой электромагнитного излучения 13,56 Мгц, оснащённого системой датчиков для температурного мониторинга, которые вводили в наружный слуховой проход, пищевод, прямую кишку. Краниоцеребральная гипотермия для защиты головного мозга от перегрева проводилась аппаратом «Холод-2Ф», искусственная вентиляция легких — аппаратом «РО-6-ОЗ». Изучались общепринятые клинические и функциональные методы оценки состояния жизненно важных органов и систем, данные общих и биохимических лабораторных исследований. Радиотермометрия головного мозга и печени осуществлялась радиотермометром РТм-17.

Практическая значимость.

Разработана методика сбалансированной общей анестезии и интенсивной терапии при общей высокочастотной гипертермии в режиме (Т 42,5°С — 43°С) у онкологических больных, позволяющая уменьшить число и тяжесть осложнений во время и после проведения общей высокочастотной гипертермии.

Исследование глубинной температуры головного мозга позволило разработать режимы его безопасного нагрева, а знание температуры паренхимы печени дает возможность расширить показания к лечению больных с метастатическим поражением этого органа.

Использование высокотемпературных режимов в лечении диссеминированных опухолей с метастазами в печень даёт возможность улучшить непосредственные результаты лечения больных.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Международном форуме «Онкология на рубеже XXI века» (Москва, 1999).

• II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000).

• Республиканском съезде онкологов (Казань, 2000).

• Третьей Всеросийской научно-методической конференций «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 17−19 мая 2006).

• Научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети (Оренбург, 2001).

• Конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2001).

• Конференции практических врачей Нижегородского онкологического диспансера (Нижний Новгород, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литаратуры. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 25 рисунков.

Выводы.

1. Общая гипертермия онкологических больных вызывает выраженные нарушения гомеостаза, из которых ведущими являются нарушения гемодинамики, тканевая гипоксия, и окислительный стресс. Анестезиологическое пособие с включением общих анестетиков и транквилизаторов не обеспечивает надёжной защиты от теплового шока при проведении высокотемпературной общей высокочастотной гипертермии.

2. Применение в комплексе анестезиологического пособия наркотических анальгетиков и метаболических протекторов позволяет надёжно защитить пациента от теплового шока при общей высокочастотной гипертермии температурным режимом 42,5°С — 43 °C.

3. Проведение ОВЧГ онкологическим больным в температурном режиме 42,5°-43°С приводит к увеличению температуры мозга до 41,3°С, температуры печени до 41,7°С, при которых не наблюдается существенных нарушений функции этих органов.

4. При проведении ОВЧГ в сочетании с ПХТ у онкологических больных с метастазами рака в печень температурный режим в пределах 42,5°С — 43 °C обеспечивает улучшение непосредственных результатов лечения в сравнении с низкотемпературным режимом гипертермии.

Практические рекомендации.

1. При проведении ОВЧГ у больных раком различной локализации с метастазами в печень, для достижения более выраженной регрессии метастазов рекомендуется применять температурный режим 42,5−43 °С.

2. Для контроля глубинной температуры жизненно важных органов (головного мозга, печени) и определения безопасной степени нагрева, следует применять радиотермометр РТМ-17.

3. Для профилактики и купирования явлений теплового шока при проведении ОВЧГ рекомендуется включать в комплекс анестезиологического пособия наркотические анальгетики, а также кардиои гепатопротекторы (рибоксин 3−4 мг/кг, эссенциале 5,0−5,5 мг/кг на этапе индукции в анестезию), ноотропные препараты (пироцетам 82−84 мг/кг в период охлаждения) в качестве метаболического компонента анестезии.