Клинико-лабораторные особенности геморрагических болезней, протекающих на фоне распространенных внутренних заболеваний

Актуальность. Полиморбидность (множественность заболеваний у одного человека) — одна из самых сложных проблем, с которой сталкиваются врачи при работе с больными. У современного пациента нередко отмечается сочетание нескольких нозологических форм или диагнозов. Взаимное влияние заболеваний приводит к изменению «классического» течения имеющейся патологии: оно представляет собой не просто сумму двух или нескольких изменений в организме, а сложную его реакцию — синдром «взаимного отягощения». При этом увеличивается количество осложнений и их тяжесть, ограничиваются возможности лечебно-диагностического процесса, ухудшается качество жизни, а нередко и жизненный прогноз (Лазебник Л.Б., 2001). В рамках реализации национального проекта «Здоровье» особую значимость приобретает совершенствование качества диспансеризации, проводимой и врачом первичного звена и специалистами гематологами.

Поэтому изучение синдрома «взаимного отягощения» при сочетании патологии системы гемостаза и внутренних органов становится актуальной.

Нарушения тромбоцитарного (первичного) звена гемостаза являются причиной кровоточивости у 36−82% больных гемостазиопатиями (Дорошенко Л.А., 1989; Баркаган З. С., 2005). Тромбоцитопатии преобладают как среди наследственных, так и среди приобретенных форм геморрагических заболеваний и синдромов. В городской популяции у взрослых тромбоцитопатии встречаются с частотой 110 на 10 000 респондентов, аутоиммунные тромбоцитопении — 6 на 10 000 человек (Белова И.И., 2004).

С другой стороны, имеются весьма убедительные экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что в патогенезе и прогрессировании многих распространенных заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек и др.) важное место занимают гемостазиологические расстройства (Фазлыева P.M., 1978; Васильева Е. Ю., 1992; Гильмутдинова Л. Т., 1998; Зелепукина НЛО., 2002; Романова С. Б., 2002; Македонская М. В., 2003; Полищук Е. Б., 2004; Шибанова Н. Н., 2004; Грякалова Е. В., 2005; Россошанская С. И., 2005; Яковлева Г. А., 2005; Henriksson А. Е. et al., 1999; Rumsfeld J.S. et al., 1999; Vadiei K. et al. 1999).

Система гемостаза всегда включается в патогенетические компенсаторно-приспособительные или защитные реакции организма, становясь непременным звеном очень многих патологических состояний. Даже при локальном изменении гемостатического потенциала в процесс вовлекается система гемостаза всего организма, начинают действовать механизмы, направленные на поддержание регуляции агрегатного состояния крови (Гембицкий Е.В. с соавт., 1983).

Несмотря на большой объем фактического материала, работ, посвященных особенностям течения тромбоцитопатий и тромбоцитопений в сочетании с полиморбидностыо недостаточно. Не разработаны подходы к рациональному ведению геморрагических болезней в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Математического моделирования системы гемостаза при геморрагических болезнях в сочетании с полиморбидностыо не проводилось.

Все сказанное позволяет считать изучение сочетания нарушений тромбоцитарного гемостаза и заболеваний внутренних органов актуальной проблемой современной клинической медицины. Необходимы исследования по подбору наиболее информативных методов диагностики геморрагических болезней и синдромов при наличии сопутствующей патологии. Все это позволит разработать более эффективные способы коррекции отклонений состояния пациента.

Цель работы. Оптимизация диагностики и тактики диспансерного наблюдения больных геморрагическими гемостазиопатиями, протекающими на фоне распространенных внутренних заболеваний.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинического течения геморрагических гемостазиопатий на фоне распространенных заболеваний внутренних органов.

2. Изучить динамику лабораторных гемостазиологических показателей у больных геморрагическими болезнями на фоне распространенных внутренних заболеваний.

3. На основе изучения лабораторных особенностей создать математические модели гемато-гемостазиологических вариантов гемостазиопатий при наличии и отсутствии поражений внутренних органов.

4. Провести комплексный факторный анализ морфофункционального состояния системы гемостаза у соответствующих больных.

5. Разработать комплекс наиболее информативных тестов для диагностики геморрагических гемостазиопатий в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии внутренних органов.

Научная новизна. Впервые выявлены клинические особенности течения геморрагических болезней в сочетании с полиморбидной патологией. На фоне заболеваний внутренних органов гемостазиопатии протекают тяжелее, с более выраженным геморрагическим синдром, труднее купируемым современными средствами.

Впервые проведен комплексный факторный анализ гемостазиологических показателей при геморрагических болезнях в сочетании с полиморбидностыо. Доказано, что у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и тромбоцитопатиями, протекающих на фоне распространенных заболеваний внутренних органов, каждое из которых имеет свои особенности патогенеза, роль нарушений тромбоцитарного звена в формировании клинической картины остается ведущей.

Обнаружено, что после курса стационарного лечения у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и тромбоцитопатиями с наличием полиморбидной патологии по сравнению с гемостазиопатиями без таковой сохраняются более выраженные гипокоагуляционные сдвиги как в тромбоцитарном, так и в плазменном звене гемостаза.

Предложены наиболее оптимальные гемостазиологические тесты для диагностики геморрагических гемостазиопатий в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии внутренних органов.

Практическая значимость. Обнаруженные клинико-лабораторные изменения позволили обосновать необходимость комплексного обследования больных геморрагическими гемостазиопатиями с учетом наличия или отсутствия заболеваний внутренних органов, усугубляющих их течение.

Полученный с помощью комплексного факторного анализа набор гемостазиологических тестов дает основание рекомендовать их использование в диагностике, диспансерном наблюдении и контроле эффективности лечения больных, страдающих геморрагическими заболеваниями в сочетании с патологией внутренних органов.

Определение гемато-гемостазиологических вариантов гемостазиопатий с помощью разработанных математических моделей позволит совершенствовать лечебно-профилактические мероприятия по коррекции патогенетически значимых сдвигов системы гемостаза у пациентов с геморрагическими болезнями в сочетании с полиморбидной патологией, что облегчит их состояние и сократит сроки временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Заболевания внутренних органов приводят к более значительному дисбалансу в системе гемостаза у больных геморрагическими болезнями и, как следствие, делают течение последних более тяжелым, устойчивым к современному лечению.

2. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и тромбоцитопатиях в сочетании с патологией внутренних органов роль нарушений тромбоцитарного звена гемостаза в формировании клинической картины заболевания остается ведущей.

3. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и тромбоцитопатиях, протекающих на фоне полиморбидной патологии, к окончанию стационарного лечения сохраняются более выраженные гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза, чем у больных без сопутствующего поражения внутренних органов.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены на V и VI научных конференциях молодых ученых (Самара, 2004, 2005), на 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2005), на XIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2005), на первом всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 2005).

Результаты исследования используются при диагностике и лечении больных геморрагическими гемостазиопатиями в клинике госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета, а также на кафедре госпитальной терапии с курсом трансфузиологии СамГМУ при составлении методических пособий и разработок для практических занятий студентов.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ВЫВОДЫ.

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и тромбоцитопатии на фоне заболеваний внутренних органов чаще наблюдются у женщинвозникают в более позднем периоде жизни (в зрелом и пожилом возрасте).

2. Геморрагический синдром у больных гемостазиопатиями с наличием полиморбидной патологии более распространенный и труднее купируется современными лечебными средствами.

3. После курса стационарного лечения у пациентов с гемостазиопатиями на фоне заболеваний внутренних органов сохраняются более выраженные гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза, чем у больных без полиморбидности.

4. Созданные математические модели гемато-гемостазиологических типов течения гемостазиопатий в зависимости от наличия патологии внутренних органов позволяют устанавливать вариант заболевания с вероятностью до 98%.

5. С помощью комплексного факторного анализа гемостазиологических показателей при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и тромбоцитопатиях, протекающих на фоне полиморбидной патологии, доказано, что нарушения тромбоцитарного звена в формировании клинической картины заболевания остаются ведущими.

6. Наиболее оптимальными гемостазиологическими тестами для диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и тромбоцитопатий на фоне полиморбидной патологии являются: количество тромбоцитов, адгезивность тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, высвобождение 3 фактора пластинок, тромбопластиновая активность, тромбиновое время, потребление протромбина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полиморбидная патология должна быть учтена в ходе диспансеризации, при проведении лечения и медико-социальной реабилитации больных геморрагическими гемостазиопатиями, так как она провоцирует более тяжелое течение заболеваний.

2. Для определения гемато-гемостазиологического типа течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и тромбоцитопатий (изолированного либо в сочетании с патологией внутренних органов) рекомендуется использовать предложенные математические модели.

3. С целью улучшения диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и тромбоцитопатий на фоне заболеваний внутренних органов необходима комплексная оценка системы гемостаза с включением следующего набора тестов: количество тромбоцитов, адгезивность тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, высвобождение 3 фактора пластинок, тромбопластиновая активность, тромбиновое время, потребление протромбина.

4. С целью своевременного назначения соответствующей медикаментозной коррекции больным гемостазиопатиями с сопутствующей патологией внутренних органов необходимо 1 раз в 3 месяца исследовать систему гемостаза с использованием предложенного набора тестов.

5. Больным с кровоточивостью и наличием полиморбидной патологии необходимо увеличить сроки пребывания в стационаре на 3−5 суток.