Клиника, диагностика и лечение склероатрофического лихена вульвы у девочек

Актуальность проблемы.

Склероатрофический лихен вульвы впервые описан в конце XIX века, однако интерес к этому заболеванию возрос в течение последних нескольких десятилетий (Levis F.M., 2002). Во всем мире отмечается рост числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы. Если раньше эта патология встречалась, главным образом, у женщин климактерического и постменопаузального возраста, то в настоящее время склероатрофический лихен вульвы диагностируется у детей и женщин репродуктивного возраста (Манухин И.Б. и соавт., 2002; Powell J., Wojnarowska F., 2001). В то же время эта проблема в литературе практически не освещена. Немногочисленны сообщения, посвященные изучению этиологии и патогенеза склероатрофического лихена вульвы, которые до настоящего времени остаются во многом неизвестными (Carlson J.A. et al., 1998; Powell J., Wojnarowska F., 2001; Neill S.M., Ridley C.M., 2001).

Отсутствие единых, патогномоничных признаков, определенное сходство клинической картины различных патологических вариантов склероатрофического лихена вульвы, делают диагностику заболевания в определенной степени затруднительной и одновременно очень важной. По мнению многих авторов (Gibbon K.L. et al., 1999; Breech L.L., Laufer M.R., 2000; Edwards Q.T. et al., 2003), поздняя диагностика данной патологии у девочек приводит к возникновению косметических дефектов в области кожно-слизистых покровов вульвы. В результате атрофии малых половых губ, образования рубцов в области передней и задней спаек больших половых губ резко сужается вход во влагалище.

Неоднозначно мнение авторов о прогнозе заболевания у девочек. Большинство исследователей считают, что в настоящее время нет точных t, А j данных относительно длительного прогноза склероатрофического лихена вульвы у детей (Fischer G.O., 1995; Powell J., Wojnarowska F., 2002).

Учитывая отсутствие четких представлений о возможных причинах возникновения склероатрофического лихена вульвы, методы лечебных воздействий при этом заболевании чрезвычайно многообразны, что связано с ^ их малой эффективностью, а также рецидивирующим характером заболевания. Это послужило поводом для дальнейшего исследования причин и механизмов развития склероатрофического лихена вульвы у девочек, изучения особенностей клинических проявлений заболевания, а также поиска рациональных методов терапии.

Цель настоящего исследования: разработать диагностический алгоритм склероатрофического лихена вульвы у детей и оценить эффективность комбинированной терапии в зависимости от клинической формы заболевания.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности клинического течения склероатрофического лихена вульвы у девочек.

2. Разработать алгоритм обследования у детей со склероатрофическим лихеном вульвы.

3. Изучить целесообразность вульвоскопии в диагностике склероатрофического лихена вульвы у девочек.

4. Выявить взаимосвязь между особенностями гормонального статуса и степенью созревания влагалищного эпителия, как показателя влияния эстрогенов на органы-мишени, и клиническими проявлениями склероатрофического лихена вульвы у девочек.

5. Разработать схемы комплексной терапии с включением низкоинтенсивного лазерного излучения у пациенток с различными формами склероатрофического лихена вульвы.

6. Оценить отдаленные результаты проведенной терапии у девочек с различными формами склероатрофического лихена вульвы.

Научная новизна работы.

Впервые применен метод вульвоскопии для диагностики склероатрофического лихена вульвы у девочек, позволивший выделить клинические формы заболевания и обосновать дифференцированную комплексную терапию.

Выявлены патогенетически значимые изменения в гормональном фоне у девочек со склероатрофическим лихеном вульвы и показана связь между гормональными нарушениями и степенью зрелости влагалищного эпителия, как показателя действия эстрогенов на органы-мишени.

Впервые разработаны методы и продолжительность лечения склероатрофического лихена вульвы у девочек для каждой формы клинического проявления.

Практическая значимость.

Разработан план ведения девочек со склероатрофическим лихеном вульвы в зависимости от формы заболевания, позволивший улучшить ближайшие результаты лечения. Отмечена роль динамического наблюдения и поддерживающей терапии во время проводимого лечения, что позволило добиться более длительной ремиссии и избежать рубцовых изменений кожно-слизистых покровов вульвы.

Показана целесообразность применения вульвоскопии в диагностике склероатрофического лихена вульвы у девочек, с целью детальной оценки патологических изменений кожно-слизистых покровов вульвы и подбора дифференцированной комплексной терапии.

На основании особенностей гормонального фона выявлена возможность прогнозирования течения заболевания.

Показана эффективность местного лечения эритематозно-отечной формы склероатрофического лихена вульвы с использованием 0,05% крема клобетазола пропионата.

Представленные схемы комплексной терапии с включением низкоинтенсивного лазерного излучения позволили уменьшить объем медикаментозной терапии, снизить частоту рецидивов и значительно повысить эффективность лечения.

Апробация и внедрение результатов работы.

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, врачей ГУ РДКБ Росздрава 16 января 2006 г.

Разработанный план ведения и методы комплексного лечения склероатрофического лихена вульвы у девочек внедрены в практику хирургического гинекологического отделения Российской детской клинической больницы (РДКБ) Росздрава.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 161 страницах машинописи, иллюстрирована 15 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 106 — на русском и 159 — на иностранных языках.

Выводы.

1. Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) у девочек, возникает чаще всего в нейтральном периоде полового созревания (88%), но также может встречаться и в препубертатном периоде (12%).

2. Особенности клинического течения САЛВ у девочек зависят от возраста, давности заболевания, сопутствующей генитальной экстрагенитальной патологии, эстрогенной насыщенности органов-мишеней.

3. Алгоритм обследования девочек со САЛВ должен включать данные анамнеза, визуальный осмотр промежности, бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищных мазков. Основным дополнительным методом диагностики различных форм САЛВ является расширенная вульвоскопия, позволяющая обосновать дифференцированную комплексную терапию.

4. Выявленный гормональный дисбаланс, характеризующийся снижением уровня эстрогенов у девочек в нейтральном и препубертатном периоде полового созревания, сопровождается низкой эстрогенной насыщенностью органов-мишеней, что свидетельствует (косвенно) о нормальной реактивности тканей вульвы к действию гормонов. Регрессия очагов САЛВ у девочек совпадает с повышением уровня эстрадиола в крови и эстрогенной насыщенности органов-мишеней.

5. Терапевтические мероприятия у девочек со САЛВ должны быть комплексными и зависеть от клинической формы заболевания. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию САЛВ у девочек позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку, значительно улучшить эффективность лечения при всех формах заболевания. Использование крема «Дермовейт» в терапии на начальных стадиях развития САЛВ у девочек с эритематозно-отечной формой позволяет добиться выздоровления в 57% случаев.

6. Результаты лечения САЛВ у девочек зависят от длительности процесса, клинической формы заболевания. Наименьшая эффективность лечения САЛВ наблюдается у девочек с атрофической формой заболевания.

7. Разрешение очагов САЛВ у девочек наблюдается в препубертатном периоде полового созревания в 55,5% случаев, с наступлением менархе — в 59%. V.

Практические рекомендации.

1. Учитывая низкую эффективность лечения и развитие осложнений у девочек с атрофической формой CAJIB, целесообразно своевременное выявление начальных форм заболевания. Все девочки с жалобами на зуд наружных половых органов должны быть осмотрены детским гинекологом с целью выявления причины зуда.

2. Значимость инфекционного фактора в развитии CAJ1B у девочек диктует необходимость обследования всех девочек со CAJ1B бактериоскопическим и бактериологическим методами на предмет выявлена воспалительных заболеваний влагалища и вульвы.

3. При выявлении острого вульвовагинита у девочек со САЛВ показана санация влагалища с использованием антисептических растворов, влагалищных палочек на основе масла какао с антибактериальным препаратом широкого спектра действия.

4. Комплексное лечение САЛВ у девочек должно проводиться каждые 6 — 8 месяцев. Оно включает воздействие на промежность низкоинтенсивного лазерного излучения (10 сеансов), местную терапию в зависимости от клинической формы заболевания, витаминотерапию.

5. При выявлении эритематозно-отечной формы САЛВ у девочек показано местное лечение «Дермовейтом» по схеме: первые 7 дней ежедневно 1 раз в деньв течение следующей недели — через день 1 раз в деньдалее — два раза в неделю 1 раз в день, 2 недели.

6. Учитывая наличие трофических расстройств, присоединения вторичной инфекции при эрозивно-язвенной форме САЛВ, целесообразно местное применение Куриозина.

7. Девочкам со САЛВ показана поддерживающая местная терапия комплексной мазью (крем Унны 30 г, троксевазин 15 г, солкосерил 15 г, масляный раствор ретинола ацетата 10 капель) в непрерывном режиме, с целью улучшения микроциркуляции и активизации трофических процессов в области кожно-слизистых покровов вульвы.

8. Необходимым и крайне важным является наблюдение и лечение девочек со САЛВ, начиная от детского возраста до наступления репродуктивного периода. Несмотря на регрессию очагов САЛВ у большинства девочек в пубертатном периоде, в дальнейшем пациентки должны находиться на диспансерном учете в женской консультации, учитывая возможность рецидива заболевания и онкологическую настороженность.