Особенности фиксации толстой кишки и характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

76.

ВЫВОДЫ.80.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.81.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ВСЗП — внутренний сфинктер заднего прохода.

2. КСЧС — компрессионный стеноз чревного ствола.

3. НСЗПнаружный сфинктер заднего прохода.

4. НФТК — нарушение фиксации толстой кишки.

5. УЗИ — ультразвуковое исследование.

6. ОПЧ — объемно пороговая чувствительность.

7. ЧС — чревный ствол.

Актуальность проблемы.

Хронические рецидивирующие боли в животе отмечаются у 10 — 15% детей и подростков (Magni J. et al., 1987; Malecka-Tendera E. et al., 1994). Проблема диагностики и лечения этого состояния остается актуальной, как для педиатров, так и для детских хирургов. Дети долгое время наблюдаются с диагнозами: хронический гастродуоденит, дискенизия желчевыводящих путей и хронический колит. Получают лечение, которое не всегда бывает эффективным. Часть из них попадают к детским хирургам поликлиник и стационаров с подозрением на острый аппендицит, некоторых из них оперируют. Однако и после аппендэктомии у части детей боли остаются. В настоящее время известно, что причинами хронических болей в животе могут быть нарушение фиксации толстой кишки и компрессионный стеноз чревного ствола. Этим заболеваниям мало уделяется внимание со стороны педиатров и детских хирургов.

По литературным данным нарушение положения ободочной кишки встречается у 6,8 — 30% населения (Иоакимис К.Д., 1980; Романов ПА., 1987; Комаров И. А., Исаев Ю. А, 1996; Киргизов И. В., 2002). Несмотря на то, что эта патология известна давно, публикаций, посвященных этому вопросу, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, крайне мало. Особенно это касается детского возраста.

Проблема экстравазальной компрессии чревного ствола (ЧС) у детей в литературе отражена недостаточно широко. Сдавление этого сосуда может быть вызвано склерозированной соединительной периартериаль-ной тканью (Покровский A.B. с соавт., 1970; Debray С.Н. et al., 1967; Cornil A. et al., 1970), ганглиями чревного сплетения (Khanna S.K. et al., 1972; Игнатов A.M. и соав., 2000; 2001), ножками диафрагмы (Rob Ch., 1967), нижними диафрагмальными артериями (Linder Н., Kemprud Е., 1971; Campbell G., 1974), лимфатическими узлами (Joubard F. Et al.,.

1977). В нарушении проходимости чревного ствола может участвовать один из названных факторов или их сочетание. Данных о частоте компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) у детей в доступной литературе мы не встретили. Интерес к этому заболеванию в детском возрасте возник недавно что, по-видимому, связано с широким распространением такого неинвазивного метода исследования, как дуплексное ультразвуковое сканирование непарных висцеральных артерий. Оно позволило определить скорость и характер кровотока, а также оценить диаметр сосудов и отказаться от абдоминальной аортографии, как более трудоемкой, дорогостоящей и инвазивной методики (Кунцевич Г. И., Бе-лолопатко Е.А., 1998; Латария Э Л., 1999; Мог^аУ. etal., 1993. и др.).

В настоящее время нет единого подхода к диагностике нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола В значительной степени это связано с отсутствием комплексной системы при обследовании детей с хроническими болями в животе. Отсутствует четкая тактика в отношении выбора метода лечения. Не определены показания и способы хирургической коррекции этих заболеваний.

Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяют актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования

.

Цель работы — улучшение результатов лечения и качества жизни детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола на основании оптимизации диагностики и лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. На основании современных методов исследования разработать программу комплексного обследования детей с хроническими болями в животе.

2. Определить типы нарушения положения ободочной кишки и особенности кровотока в чревном стволе у детей с хроническими абдоминальными болями.

3. Определить показания к операции и оптимальные способы оперативного вмешательства у детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола.

4. Изучить результаты лечения.

Научная новизна.

1. Получены новые данные о возникновении хронических болей в животе у детей. Показано, что причиной абдоминальных болей может быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.

2. Определена частота различных типов нарушения фиксации толстой кишки у детей с хроническими болями в животе.

3. Впервые показано, что причиной запоров у детей с хроническими болями в животе и нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода.

4. Разработаны показания и способы оперативного лечения в зависимости от типа нарушения положения ободочной кишки.

5. Изучен характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе методом ультразвукового дуплексного сканирования.

6. Определены показания к хирургическому лечению компрессионного стеноза чревного ствола у детей.

7. Впервые определены показания и способы оперативного лечения детей с сочетанием нарушения положения толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола.

Практическая значимость работы.

1. Разработана программа комплексного обследования детей с хроническими болями в животе, позволяющая выбрать адекватный метод лечения.

2. Внедрены способы хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки в зависимости от варианта ее положения в брюшной полости у детей.

3. Оптимальным способом лечения компрессионного стеноза чревного ствола у детей является операция декомпрессии чревного ствола из верхнесрединного лапаротомического доступа.

4. При сочетании нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола необходимо проводить одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола.

5. Причиной запоров у детей с нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода, при которой показано оперативное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Причинами хронических рецидивирующих болей в животе у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола и их сочетание.

2. Для диагностики хронических абдоминальных болей у детей, связанных с нарушением фиксации толстой кишки или компрессионным стенозом чревного ствола, а также их сочетанием, необходимо проводить рентгеноконтрастное и колодинамическое исследование толстой кишки, эндорекгальную ультрасонографию и ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

3, Имеется четыре типа нарушения положения ободочной кишки у детей с хроническими болями в животе: подвижная слепая кишка, правосторонний колоноптоз, тотальный колоноптоз и синдром Пай-ра.

4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением положения ободочной кишки, компрессионным стенозом чревного ствола или их сочетанием являются длительные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного и неподдающиеся консервативной терапии.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании секции хирургии детского возраста Хирургического общества Пи-рогова (СПб, 2003 г., 2004 г.). Материалы исследования отражены в 12 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику детской городской больницы № 22. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургии детского возраста Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 19.04.2004года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 98 страницах, содержит 37 рисунков и 11 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 200 отечественных и иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Причиной хронических болей в животе и запоров у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.

2. Были выявлены следующие типы нарушения положения ободочной кишки: подвижная слепая кишка в 10%, правосторонний коло-ноптоз в 20%, тотальный колоноптоз в 14,3% и синдром Пайра в 55,7%. Наиболее выраженные абдоминальные боли были в случаях сочетания синдрома Пайра и компрессионного стеноза чревного ствола.

3. В 39 (37,8%) случаях при нарушении фиксации толстой кишки боли в животе сопровождаются запорами. У 12 (30,7%) они были связаны с гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода.

4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением фиксации толстой кишки являются упорные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного, и неэффективность консервативной терапии. В случае изолированного компрессионного стеноза чревного ствола показанием к его декомпрессии являются упорные абдоминальные боли и выраженные гемодинамические нарушения.

5. У 33,1% больных отметили положительный эффект от консервативной терапии. В 13,6% случаях у детей с гипертрофией ВСЗП была выполнена внутренняя сфинкгеромиэктомия. Было оперировано 67 (66,9%) пациентов. Результат оперативного лечения в 53 (79,2%) случаях был хороший, у 10 (14,9%) больных удовлетворительный, у 4 (3,8%) неудовлетворительный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для дифференциальной диагностики хронических болей в животе у детей необходимо комплексное обследование с целью выявления нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола, которое должно включать рентгеноконтрастное, колодинамиче-ское исследование, эндоректальную ультрасонографию и ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

2. Методика хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки зависит от ее типа. При подвижной слепой кишке необходимо выполнять ее фиксацию и части восходящей ободочной кишки. В случае правостороннего колоноптоза фиксировать весь правый фланг, включая правый изгиб ободочной кишки. У больных с синдромом Пай-ра проводить резекцию участка поперечной ободочной кишки с укреплением желудочно-ободочной связки.

3. При гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей с хроническими болями в животе и запорами первым этапом лечения должна быть задняя миоэкгомия внутреннего сфинктера заднего прохода.

4. При выраженном изолированном компрессионном стенозе чревного ствола необходимо выполнять декомпрессию чревного ствола абдоминальным доступом.

5. В случаях сочетания нарушения фиксации толстой кишки и гемоди-намически значимого стеноза чревного ствола с выраженными клиническими проявлениями необходимо выполнять одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола.