Эффективность противовирусной терапии хронического HCV гепатита пегилированным интерфероном Na-2a у женщин репродуктивного возраста

Актуальность исследования.

Хронические диффузные заболевания печени часто встречаются у женщин детородного возраста. Наиболее частой формой поражения печени является хронический гепатит вирусной этиологии, более редкими — аутоиммунный и лекарственный гепатит, холестатические формы поражения (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующнй холанпгг), алкогольное поражение печени, неалкогольный стеатогенатит (на фоне ожирения, сахарного диабета), болезнь Вильсона-Коновалова и другие.

Последние десятилетия ознаменованы ростом числа инфицированных и страдающих вирусными хроническими заболеваниями печени, особенно среди лиц молодого возраста, а также появлением ряда новых лекарственных препаратов, позволяющих проводить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм поражений печени. Это ведет к увеличению числа беременных и рожениц среди женщин страдающих хроническими заболеваниями печени.

Хронический гепатит С на сегодняшний день является актуальной медико-социальной проблемой, что связано с широким его распространением, объективными трудностями в его диагностике и тяжелыми последствиями (формирование цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и т. д.). По данным Национального Института Здоровья США на 1999 год в 7 странах Северной и Южной Америки насчитывается около 13,1 млн. человек инфицированных вирусом гепатита С [136]. Схожая статистика распространенности хронической HCVинфекции и в странах Европы [26,27,138]. Проблема с широким распространением данного заболевания, кроме того, связана с продолжающимися работами по совершенствованию методов его диагностики и лечения.

Особую категорию больных с гепатитом С представляют женщины репродуктивного возраста, так как, до сих пор остаются мало изученными вопросы касающиеся ведения беременности и способов родоразрешения в обозначенной популяции. До сих пор нет ясности о естественном течении гепатита С на фоне беременности, очень немного известно о влиянии HCV-инфекции на течение беременности, нет единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с HCV-инфекцией, обсуждаются вопросы о целесообразности грудного вскармливания у таких пациенток, а так же вопросы, связанные с необходимостью и возможностью терапии HCVгепатита до наступления беременности.

Проанализированные к настоящему времени работы зачастую носят разрозненный и противоречивый характер. В связи с чем, нам представляется весьма актуальной проблема естественного течения хронического гепатита С и тактика его ведения у женщин репродуктивного периода.

К большому сожалению, точной и достаточно объективной статистики о распространенности хронического HCV-гепатита среди женщин репродуктивного периода в России нет, однако по данным ведущих гепатологических центров страны свыше 60% всех форм хронических диффузных заболеваний печени в качестве этиологической причины имеют под собой хроническую IICVинфекцию в «чистом» виде или в ассоциации с другими гепатотропными вирусами [18,22,121]. Причем более половины из обследованных —это люди в возрасте от 16 до 34 лет [18,20,22,133]. Столь широкое распространение хронической IICVинфекции, возможно объяснить рядом причин, а именно появлением принципиально новых методов ее диагностики, а значит улучшением качества диагностики. В отношении диагностики хронического I1CVгепатита в последнее время появились принципиально новые возможности, способные с достаточно высокой долей вероятности говорить не только о наличии вируса, но и о его биологической фазе [120,121,138].

С учетом изложенного выше, мы иосчитали целесообразным изучить естественное течение гепатита С у женщин репродуктивного возраста, оцешпъ клиническую эффективность противовирусной терапии пегилированным интерфероном а-2а в сочетании с рнбавнрином, а так же течение гепатита С в отдаленные сроки после родоразрешения.

С другой стороны, весьма актуальным, нам кажется, характеристика течения самой беременности у женщин, которым предварительно проводилась противовирусная терапия. Изучение течения беременности у пациенток с хроническим гепатитом С позволит определить эффективность проведенной терапии основного заболевания, определить особенности их дальнейшего ведения после родоразрешения.

Целью исследования явилась комплексная клннико-лабораторная оценка течения гепатита С у женщин репродуктивного периода на фоне противовирусной терапии до и после беременности. Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения гепатита С у женщин репродуктивного периода.

2.0ценить клиническую эффективность комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном а-2а и рибавирином у женщин репродуктивного периода.

3.Изучить особенности течения беременности у пациенток с хроническим гепатитом С в зависимости от результатов предшествующей противовирусной терапии.

4.Изуч1ггь частоту инфицирования детей вирусом гепатита С в зависимости от течения основного заболевания и предшествующей противовирусной терапии.

5. Изучить отдаленные (катамнестические) особенности течения гепатита С в зависимости от проведенной терапии основного заболевания и осложнений течения беременности и родов.

Научная новизна.

Впервые осуществлена комплексная оценка течения хронического гепатита С у пациенток репродуктивного возраста, охарактеризовано течение беременности у пациенток после проведенной терапии основного заболевания, изучены отдаленные особенности течения гепатита С в зависимости от результатов терапии гепатита С до беременности и особенностей течения беременности. Практическая значимость.

На основании полученных результатов обследования женщин репродуктивного периода с хроническим гепатитом С, предложена рациональная программа лечения хронического гепатита С.

Выявлены независимые предикторы вертикального инфицирования HCV, что позволило рекомендовать проведение терапии гепатита С у женщин перед наступлением планируемой беременности. Характеристика естественного течения хронического гепатита С у беременных позволила продемонстрировать независимое негативное влияние беременности на темпы прогрессирования гепатита, у женщин не получавших адекватную терапию гепатита С.

выводы.

1. Наиболее часто выявляемые клинические синдромы, характеризующие собственно поражение печени у пациенток с хроническим HCV— гепатитом: астенический синдром и гепатоспленомегалия, характерно редкое выявление холестатического синдрома. Внепеченочпыс проявления хронического IICV— гепатита представлены синдромами, связанными, в основном, со смешанной криоглобулинемией.

2. Результаты комбинированной терапии у пациенток с хроническим HCV— гепатитом свидетельствуют о получении устойчивого вирусного ответа у 70.9% пациенток.

3. Одновременная нормализация AJ1T сыворотки крови и негативные результаты PCR IICV RNA на 12ой неделе лечения у пациенток с хроническим HCV— гепатитомнезависимый и значимый предиктор частоты доказанного ответа па лечение у данной категории пациенток.

4. Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с хроническим HCVгепатитом была угроза прерывания беременности и признаки фетоплацентарной недостаточности. У пациенток репродуктивного возраста нарушение микроценоза влагалища достоверно чаще ассоциируется с хроническим HCVгепатитом.

5. Наибольший риск вертикальной передачи IICV во время беременности и родов ассоциирован как минимум с двумя обстоятельствами: высокой вирусной нагрузкой и осложнениями в течении беременности и родов, представленных преимущественно патологией плаценты.

6. Анализ естественного течения хронического гепатита С у женщин репродуктивного периода позволяет констатировать, что беременность является независимым и значимым предиктором морфологического прогрессирования гепатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Все пациентки, планирующие беременность с наличием anti-HCV в сыворотке крови должны быть тщательно обследованы с использованием дополнительных диагностических методов, дающих представление о характере течения хронического вирусного гепатита С (уровень трансаминаз сыворотки крови, уточнение генотипа и степени виремии, пункционпая биопсия печени).

2. Всем беременным с хроническим гепатитом С должны проводится мероприятия, направленные, прежде всего, на профилактику плацентарной недостаточности.

3. Пациенткам с хроническим гепатитом С и признаками репликации вируса вне зависимости от морфологической стадии процесса перед планируемой беременностью показано проведение комбинированной противовирусной терапии.

4. Дети, родившиеся от матерей с хроническим гепатитом С, должны включаться в тщательный динамический контроль, позволяющий на ранних этапах (18ыи месяц наблюдения) диагностировать возможный факт вертикальной передачи вируса, что позволит осуществить своевременную диагностику заболевания с одной стороны, с другойадекватно определить дальнейшую тактику ведения (лечение или динамическое наблюдение).