Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом

Проблема острого панкреатита заключается в росте заболеваемости и высокой летальности [104]. По регионам Российской Федерации послеоперационная летальность от этой патологии из года в год колеблется в широком диапазоне — от 5 до 50% и более [24, 31]. По данным МИАЦ, в Республике Башкортостан и г. Уфе количество оперированных больных с деструктивным панкреатитом за последние 10 лет выросло в 2,5 раза, при этом послеоперационная летальность в 2004 г. составила 19,1%, в 2005 г. — 18,8%, в 2006 г. — 20,9%, а при позднем поступлении, соответственно, 38,9%, 28,6% и 33,8%. В 2005 г. в клиниках г. Уфы послеоперационная летальность от острого панкреатита составила 12,5 — 60%, в 2006 г. — 4 — 35,9%.

По данным ряда авторов, в структуре летальности от тяжелого острого панкреатита (Atlanta, 1992) [144] доля гнойно-септических осложнений доходит до 80% [24, 31, 71, 130]. Успехи интенсивной терапии и малоинвазивные технологии повысили выживаемость пациентов в фазу гемодинамических нарушений, что привело к перераспределению летальных исходов из группы «ранней смерти», вследствие органной дисфункции, в группу «поздней смерти» от гнойных осложнений [49]. Этот факт стал причиной роста удельного веса больных с крупноочаговыми и субтотально-тотальными панкреонекро-зами, которые инфицируются в 40−80% случаев [25, 44]. В каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с разнообразными формами инфицированного панкреонекроза и его осложнениями, что является, по общему признанию, абсолютным показанием к оперативному лечению [54]. Результаты хирургического лечения данной категории больных нельзя назвать удовлетворительными. Это делает актуальным переосмысление уже известных взглядов на течение патологического процесса при инфицированном панкреонекрозе и поиск новых методов воздействия на него. Высокая летальность, большие экономические затраты, отсутствие национального консенсуса по диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.

Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургии инфицированного панкреонекроза является невозможность адекватной одномоментной санации и секвестрнекрэктомии поджелудочной железы, парапанкреатиче-ской и забрюшинной клетчаток в силу топографо-анатомических особенностей и фазности течения заболевания, что приводит к затяжному гнойно-воспалительному процессу, вторичному инфицированию внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса. Это вызвало повышенный интерес хирургов к разработке и совершенствованию метода программных ревизий, санаций и секвестрнекрэк-томий в сочетании с «открытым» способом дренирования брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток, которые позволяют контролировать ход и влиять на течение патологических процессов, происходящих в очаге панкреатогенного некроза и инфекции. Но длительная госпитализация, большое количество осложнений (дигестивные свищи, аррозивные кровотечения, внутриболышчная инфекция) делают эти методики «агрессивными» и ограничивают их применение.

Для уменьшения отрицательного влияния перечисленных факторов на результаты лечения необходимы более полное удаление мелких очагов некроза из очага воспаления и усиление местного действия на возбудителей пан-креатогенной и внутриболышчной раневой инфекций. Этого можно достичь при помощи физических методов воздействия. Наиболее простым и эффективным в клиническом использовании нам представляется сочетанное применение энергии низкочастотного ультразвука в озонированном физиологическом растворе. По сводным данным [34], низкочастотный ультразвук помимо бактерицидного, некролитического и биостимулирующего действия вызывает эффект кавитации, который характеризуется образованием и распадом микроскопических пузырьков в «озвучиваемой» жидкости, вызывая ультрафиолетовое излучение и фотохимические реакции [185]. Образующиеся при этом свободные радикалы активно вступают в окислительно-восстановительные реакции, тем самым потенцируя детоксицирующий, бактерицидный и иммуномодулирующий эффект медицинского озона [80].

В доступной нам литературе и интернет-ресурсах мы не встретили упоминаний о применении озон-ультразвукового воздействия при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях. Изучение данного вопроса послужило побудительной причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных с инфицированным панкрео-некрозом путем применения озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить эффективность применения различных вариантов хирургической тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом.

2. Изучить динамику качественного и количественного состава микробного спектра в патологическом очаге у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.

3. Изучить динамику раневого процесса в парапанкреатической и забрю-шинной клетчатках у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.

4. Изучить динамику уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с инфицированным панкреонекрозом в процессе лечения и оценить его прогностическую значимость.

5. Дать оценку клинической эффективности озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Научная новизна.

Микробиологическими исследованиями установлено, что у больных с инфицированным панкреонекрозом озон-ультразвуковое воздействие способствует: ускоренной элиминации из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной и уменьшению доли ферментирующей грамотрицатель-ной микрофлоры, доминирующих в начале леченияболее раннему снижению количества микроорганизмов в очаге ниже клинически значимого порогауменьшению обсемененности внутрибольничными штаммами.

В результате цитологических и морфологических исследований зоны некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, проведенными в динамике у больных с инфицированным панкреонекрозом во время программных санаций, выявлено, что озон-ультразвуковое воздействие ускоряет переход воспалительной фазы раневого процесса в фазу пролиферации и регенерации.

Доказано, что у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом уровень прокальцитошша плазмы крови коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. Включение в комплекс лечебных мероприятий озон-ультразвуковой обработки очага панкреатогенного некроза и инфекции сопровождается более быстрым снижением уровня прокальцитошша, что может служить критерием оценки эффективности проводимого хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

На основании анализа и оценки результатов применения различных оперативных режимов нами предложена оптимальная хирургическая тактика при обширном инфицированном некрозе поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений, включающая проведение программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток.

Озон-ультразвуковое воздействие на патологический очаг в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, что подтверждается уменьшением количества санаций и осложнений, сокращением сроков «открытого» этапа лечения и пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижением летальности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода программных санаций и «открытого» способа дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток является методом выбора при лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом.

2. Озон-ультразвуковое воздействие на очаг панкреатогенной инфекции способствует ускоренной элиминации из него вирулентной анаэробной и уменьшению доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, значительно снижает число микроорганизмов и уменьшает обсемененность внутрибольничными штаммами.

3. Озон-ультразвуковое воздействие позволяет качественнее и полнее провести некрэктомию и ускорить течение I фазы раневого процесса в очаге панкреатогенного некроза.

4. Определение уровня прокальцитонина плазмы крови полуколичественным способом позволяет корректно оценивать эффективность проводимого лечения больных с инфицированным панкреонекрозом.

5. Применение озон-ультразвукового воздействия на очаг панкреатогенного некроза и инфекции приводит к сокращению числа программных санаций, уменьшению количества осложнений, сокращению сроков лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и снижению летальности от этого грозного заболевания.

Внедренне в практику.

Работа входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная хирургическая тактика и методика озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрю-шинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной и гнойной хирургии РКБ им. Г. Г. Куватова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2004 и 2006 гг., на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)» (Ставрополь, 2006).

Публикации материалов.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной научной печати.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами.

Список литературы

включает 214 источников, из которых 127 принадлежат отечественным и 87 иностранным авторам.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургическая тактика с применением метода программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытым» способом дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток при лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток и наличием внутрибрюшных осложнений наиболее эффективна и позволяет добиться снижения летальности до 28,3% по сравнению с тактическим режимом «по требованию».

2. Под влиянием озон-ультразвукового воздействия у больных с инфицированным панкреонекрозом происходят: ускоренная элиминация из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной и уменьшение доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, доминирующих в начале лечения, уже после первой санацииснижение количества микроорганизмов в очаге ниже критического уровня бактериальной обсемененно-сти (105 КОЕ/г) в среднем на 7±1,5 дня раньшеуменьшение обсеменен-ности внутриболышчными штаммами в сравнении с традиционной санацией.

3. При озон-ультразвуковом воздействии на очаги панкреатогенного некроза происходят их ускоренное очищение от гнойно-некротического детрита и смена воспалительной фазы раневого процесса на фазу регенерации и пролиферации в среднем на 8,5±1,5 дня раньше, чем при традиционном хирургическом вмешательстве.

4. Уровень прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом четко коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. При положительной динамике заболевания и раневого процесса озон-ультразвуковое воздействие на патологические очаги способствует снижению и нормализации уровня прокальци-тонина в среднем к 9±1,5 суткам, тогда как при традиционном лечении этот показатель нормализуется к 16±2,5 суткам, что дает возможность его использования для оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

5. Клиническая эффективность применения озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом, пролеченных с применением метода программных санаций и «открытого» способа дренирования, выражается в уменьшении количества осложнений, сокращении числа программных вмешательств в среднем с 3,5 до 2,1 на человека, достоверном сокращении сроков «открытого» этапа лечения в среднем на 6±1,5 дня, достоверном уменьшении сроков пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6,5±1,5 дня, снижении летальности от этого грозного заболевания с 26,9 до 18,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений методом выбора является хирургическая тактика с проведением программных санаций и секвестрнекрэк-томий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток.

2. Озон-ультразвуковое воздействие в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, легко выполнимо и может быть рекомендовано к широкому применению. Оно проводится во время программных санаций в непрерывном режиме с частотой ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитудой 50−60 мкм при расстоянии от 5 до 20 мм от излучающего торца волновода-инструмента до поверхности обрабатываемого участка раны, экспозицией не менее 2 с/см и концентрацией озона 5 мг/л. Количество процедур определяется степенью и динамикой санации очага.

3. Определение уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения в динамике.