Клиническое прогнозирование и возможности профилактики рецидивов у больных раком ободочной кишки

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями толстой кишки и смертности от них, [18,21,40, 56,61].

Заболеваемость раком ободочной кишки (РОК) у лиц обоего пола в. России имеет выраженную тенденцию к росту. Если в 1992 году интенсивный показатель заболеваемости РОК составлял 14 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 18,4- прирост показателя составил 34,5%, среднегодовой темп прироста— 3,4%. Смертность от новообразований ободочной кишки в России имеет тенденцию к росту: если в 1992 году интенсивный показатель смертности составлял 10,9 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 13,05- прирост показателя составил 19% [19].

Основным методом комбинированного лечения резектабельных опухолей толстой кишки остается хирургический. При раннем выявлении опухоли и проведении адекватного лечения 5-летняя выживаемость составляет 80−90%. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы (III стадия) показатели выживаемости резко снижаются, и, составляют 50−40%.

После проведения контролируемых рандомизированных исследований стало очевидным, что адъювантная химиотерапия при III стадии заболевания и II стадии с высоким риском регионарного метастазирования увеличивает 5-летнюю выживаемость до 75% по сравнению с пациентами, получавшими только хирургические методы лечения (65%). Таким образом, важным является выявление групп повышенного риска по возникновению рецидивов у больных раком ободочной кишки для назначения адекватного адъювантного лечения с учетом факторов прогноза [36].

Ключевой вопрос для больных, подвергшихся операции по поводу колоректального рака (КРР) — точный прогноз результатов лечения. В настоящее время классификация опухолей по гистопатологическим стадиям является наиболее точным фактором прогноза риска прогрессии опухоли после лечения.

Большинство научных исследований, посвященных выявлению факторов прогноза КРР, ведутся в направлении идентификации прогностических детерминант у конкретного пациента, что позволит формировать подгруппы пациентов, основанных на индивидуальных молекулярных параметрах для рационального принятия решений относительно выбора терапии.

Однако, несмотря на прогресс гистологической техники и применение новых иммуногистохимических и молекулярных методов, все еще не выяснены биохимические и генетические события, которые предсказывают клинический результат для каждого конкретного больного. Одна из причин отсутствия прогресса в этом вопросе та, что факторы, определяющие метастатический потенциал первичной опухоли, все еще неизвестны.

Правила клинического прогнозирования позволяют оценивать вероятность исхода на основании набора характеристик пациента. На наш взгляд, создание многоступенчатой прогностической системы с использованием сочетания предикторных факторов позволит получить более точный прогноз, чем каждый из факторов, взятый по отдельности. Таким образом, до конца нерешенной и актуальной задачей онкологии является клиническое прогнозирование и профилактика рецидивов у больных раком ободочной кишки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: улучшение результатов диагностики рецидивов у больных раком ободочной кишки.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Провести анализ показателей заболеваемости раком ободочной кишки и изучить отдаленные результаты лечения больных по материалам Республики Башкортостан.

2. Дать характеристику клинико-морфологических факторов и методов лечения у больных раком ободочной кишки.

3. Выявить прогностические факторы рецидивов рака ободочной кишки.

4. Разработать прогностическую систему для оценки и прогноза рецидивов у больных раком ободочной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании анализа показателей заболеваемости раком ободочной кишки, результатов общей и безрецидивной выживаемости больных по материалам Республики Башкортостан научно обоснована необходимость усовершенствования методов клинического прогнозирования и профилактики рецидивов.

На основании ретроспективного анализа большого клинического материала получена информация о прогностически значимых факторах рецидивов рака ободочной кишки.

Разработана прогностическая система оценки и прогноза с целью профилактики рецидивов у больных раком ободочной кишки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Неуклонный рост заболеваемости новообразованиями ободочной кишки и неудовлетворительные показатели выживаемости больных обосновывают необходимость исследований по клиническому прогнозированию и профилактике рецидивов.

2. Рецидивы возникают у 41% больных раком ободочной кишки (стадии А, В и С по классификации в модификации Дюкса) в течение первых трех лет от даты начала специального лечения.

3. Мужской пол, возраст 58 лет и старше, стадия С по классификации в модификации Дюкса, дистальная локализация опухоли (сигмовидная кишка), признаки кишечной обструкции при поступлении на специальное лечение являются прогностически значимыми факторами рецидивов рака ободочной кишки.

4. Наиболее точный прогноз рецидива у больных раком ободочной кишки может быть получен на основании многофакторного анализа «деревьев классификации» с последовательной оценкой каждого из значимых признаков.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанная методология научного анализа расширяет возможности клинического прогнозирования и профилактики рецидивов у больных раком ободочной кишки, и может быть основой для выполнения дальнейших научных исследований при других онкологических заболеваниях. Полученные результаты способствуют совершенствованию способов третичной профилактики при новообразованиях ободочной кишки. Профилактика рецидивов рака ободочной кишки возможна путем назначения адъювантного химиотерапевтического лечения у этой категории больных при N0 стадии и наличии установленных прогностически значимых факторов.

ВНЕДРЕНИЕ Результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в Клинике профилактики рака г. Уфы, в Клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в Челябинском областном онкологическом диспансере.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2003) — на Республиканских конференциях онкологов (в рамках VII, VIII сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 2003; 2004) — на Ученом Совете ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2003), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано в печати 13 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 15 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 источников (67 отечественных и 108 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Отмечается неуклонный рост заболеваемости новообразованиями ободочной кишки населения Республики Башкортостан. В популяции взрослого населения усредненный «грубый» показатель заболеваемости новообразованиями ободочной кишки взрослого населения РБ за период 1993;2002 гг. составил 15,2 на 100 тыс. населения, в 2003 году — 15,72. Среднегодовой темп прироста интенсивных показателей заболеваемости взрослого населения за 1993;2002 гг. составил 4,4% в год. Анализ медицинской эффективности лечебных мероприятий у больных показывает, что в повышении сроков выживаемости основополагающими являются меры по улучшению методов диагностики.

2. В течение трех лет от даты начала специального лечения рецидивы возникают у 41% больных местнораспространенным раком ободочной кишки (стадии А, В и С по классификации в модификации Дюкса). Наибольшее количество из них (8,7%) составляют метастазы в печень.

3. На основании проведенного однофакторного анализа прогностически значимыми факторами рецидивов рака ободочной кишки являются следующие признаки: мужской пол, возраст 58 лети старше, стадия С по классификации в модификации Дюкса, дистальная локализация опухоли (сигмовидная кишка), признаки кишечной обструкции при поступлении на специальное лечение.

4. Полученные в результате многофакторного анализа модели ситуаций с высоким риском возникновения рецидивов у больных раком ободочной кишки учитывают последовательный вклад каждого из значимых факторов в результирующую переменную, и позволяют получить наиболее точный прогноз рецидива с оценкой каждого из значимых признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Прогнозирование и выявление групп больных с повышенным риском развития рецидива при N0 стадии может способствовать повышению медицинской эффективности лечебных мероприятий путем назначения адъювантного химиотерапевтического лечения.

2. Назначение адъювантного химиотерапевтического лечения обосновано при стадии В по классификации в модификации Дюкса у больных с высоким риском рецидивирования опухоли (мужской пол, возраст больных средний возраст 57,98 лет и старше, дистальная локализация опухоли (сигмовидная кишка), признаки кишечной обструкции при поступлении на специальное лечение).

3. Обязательным является проведение адъювантной химиотерапии при С стадии рака ободочной кишки.