Клиническое значение стационарозамещающих технологий при лечении реабилитации и медико-социальной адаптации больных муковисцидозом

Актуальность проблемы.

Концепцией развития здравоохранения на ближайшие годы определено развитие и внедрение в практику отечественного здравоохранения новых стационарозаме-щающих технологий, являющихся приоритетными в перераспределении объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на ста-ционарозамещающие и иные догоспитальные формы. Одной из причин такой позиции является недостаточность бюджетного финансирования здравоохранения. При этом необходимым условием внедрения новых форм организации медицинской помощи является отсутствие показаний для госпитализации больных по тяжест. состояния и сохранение объема и качества всех видов медицинской помощи в амбула-торно-поликлинических и домашних условиях. До 15% стационарных услуг, которые ранее выполнялись в больницах, осуществляются в поликлиниках: в дневных стационарах, стационарах на дому и даже в специально создаваемых для этого амбулаторных (полустационарных) центрах (Лисицын Ю.П., 1998). При этом по Российской Федерации доля детских дневных стационаров составляет 6,5% от их общего числа в стране, количество коек — 11% от общего числа коек в стационарах, а число лечившихся детей — 9,5% от всех лечившихся больных (Ваганов H.H. 2000). В г. Москве количество коек в детских дневных стационарах составляет 6,8% от общего количества коек. Количество пролеченных больных в дневных стационарах составляет 4,6% от общего количества пролеченных больных. Вместе с тем, медленно решаются вопросы внедрения современных медицинских технологий. Планируется реформирование организационной модели здравоохранения на основе внедрения медико-экономических стандартов деятельности медицинских учреждений различных категорий, оптимизации первичной медико-санитарной помощи, развитие внебольничной и полустационарной медицинской помощи (Лешкевич И.А. 1998 г.).

В условиях ограниченных финансовых возможностей необходима более активная реорганизация амбулаторно-поликлинической и стационарной служб и развитие стационарозамещающих технологий с использованием возможностей существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении (Ваганов H.H. 2000).

Одной из моделей внедрения стационарозамещающих технологий в амбула-торно-поликлинических условиях является модель оказания медико-социальной помощи детям, страдающим муковисцидозом. За последние годы во всем мире возросла роль амбулаторного подхода к организации лечения больных муковисцидозом (Hodson М.Е., Geddes D.M., 1995).

Накопленный опыт оказания медико-социальной помощи больным муковисцидозом в амбулаторно — поликлинических условиях в г. Москве при активном диспансерном наблюдении больных показал его эффективность по сравнению с медицинской помощью по обращаемости и постоянной госпитализацией детей при каждом обострении бронхолегочного процесса.

Муковисцидоз до настоящего времени остается серьезной проблемой педиатрии, так как частота его выявления увеличивается, а прогноз неблагоприятен даже с учетом применения новейших препаратов и схем терапии. Тяжесть течения и прогноз заболевания определяются в первую очередь степенью поражения бронхолегочной системы и развитием тяжелых осложнений (Капранов Н.И., Рачинский С. В., 1995).

Муковисцидоз частое моногенно наследуемое заболевание (Капранов Н И. 1997. Tsui L-C, 2000).

Раньше муковисцидоз считался фатальным заболеванием, так как большинство детей не переживало пятилетний возраст. В настоящее время благодаря лучшему пониманию папменеза заболевания, ранней диагностике, совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий в нашей стране средняя продолжительность жизни увеличивается до 30 лет, а за рубежом: в Великобритании, Канаде, США — до 40 лет. в Дании до 50 лет. В последние юды продолжительность жизни больных в России составляет 23.6 лег (Амелина. 2000).

В Российской Федерации принято более 100 нормативно-правовых актов, направленных на защиту прав детей. В соответствии со статьей 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гарантируется бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях. Между тем, социально-экономический и медико-демографический мониторинг показывает: осуществляемые государством меры не сдерживают отрицательного влияния последствий реформ на качество жизни детей. Не успевает за темпами роста стоимости жизни система социальных льгот и выплат семьям, имеющим детей. Также существующая система льгот и пособий для детей — инвалидов далека от их нужд (Ваганов 2000).

Особенно важна сегодня своевременная медико-социальная помощь больным муковисцидозом, которая обеспечивает качество жизни, как самим больным, так и семьи в целом.

Муковисцидоз относится к числу тех немногочисленных заболеваний, которые наиболее ярко демонстрируют различия в уровне знаний, клиническом опыте и ресурсах здравоохранения, существующих между передовыми, «развитыми» странами и странами, находящимися на ранних стадиях своего развития (79). В России максимально используется оптимизация расходования ресурсов здравоохранения.

Стандартизация является одной из ключевых проблем в реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в современных условиях (Вял-ков А.И., 1999). Краеугольным камнем стандартизации является внедрение в практическую медицину унифицированных подходов к медикаментозному лечению. В качестве основы стандартизации в здравоохранении многих стран используются формуляры лекарственных средств и формулярная система в целом. (Белоусов Ю.Б. 1999).

В последние годы значительно возрос интерес к оценке ценовой эффективности медицинских технологий, схем лекарственной терапии, созданию отраслевых стандартов, протоколов и формуляров лечения нозологических форм заболеваний, таких, как бронхиальная астма, злокачественные, гематологические, дерматологические и другие заболевания, в том числе и муковисцидоз (Амелина К Л. 2000 г.).

В настоящее время важна проблема рационального использования ресурсов здравоохранения, особенно в области лекарственного обеспечения больных. Так, часто лечение более дорогим, на первый взгляд, препаратом существенно сокращает количество осложнений, длительность пребывания в стационаре и соответственно за-граты на дополнительные исследования, содержание больного и груд персонала.

Конституция Российской Федерации провозглашает гарантии прав и свобод человека «согласно общепризнанным принципам и нормам международного права». Материнство и детство, семья, в соответствии с Конституцией РФ. находятся под защитой государства, что означает создание социально-экономических, правовых предпосылок нормального развития, воспитания и образования детей. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской ломощью пересматривается ежегодно и утверждается соответствующим Постановлением Правительства РФ. Но в сегодняшних новых экономических условиях понятие «бесплатная» медицинская помощь подразумевает источники финансирования охраны здоровья всех уровней: средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование, средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов, безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством РФ (в том числе личные средства граждан) (15, 16).

Федеральный Закон РФ 1998 г. «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» «Полномочия органов государственной власти в Российской Федерации и органов государственной власти субъектов Российской Федерации на осуществление прав ребенка в Российской Федерации» — ст.ст. 5,8 определяют государственные минимальные социальные стандарты основных показателей качества жизни детей в виде минимального объема социальных услуг, как по гарантированному, общедоступному бесплатному образованию, социальному обслуживанию, социальной защите детей, обеспечению права на жилище в соответствии с законодательством Российской Федерации, организации оздоровления и отдыха детей, обеспечению питанием в соответствии с минимальными нормами питания, так и бесплатному медицинскому обслуживанию детей (111).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.12.1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» и приказом Комитета здравоохранения от 07.06.2000 г. № 250 «О совершенствовании деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» регламентировано развитие стационароза-мещающих технологий и в первую очередь дневных стационаров различных типов. Однако, несмотря на проводимую в здравоохранении реформу, ликвидация имеющихся диспропорции перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорог остоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы осуществляются крайне медленно.

Внедрение новых форм оказания медицинской помощи больным детям осуществляется не так быстро, как этого требуют современные условия.

Муковисцидоз является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных (79).

Муковисцидоз (МВ) наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (трансмембранного регулятора МВ), в основе которого лежит универсальное поражение экзокринных желез жизненно важных органов и систем, проявляющееся хроническим прогрессирующим воспалительным бронхолегочным процессом и синдромом нарушенного кишечного всасывания, и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.

Генетические подходы в улучшении здоровья населения становятся все более универсальными. Новые генетические технологии и методы диагностики заставляют пересматривать стратегии в формах профилактики, лечения и реабилитации не только наследственных и врожденных заболеваний, но и определенного круга болезней, имеющих генетическую предрасположенность.

Профилактика наследственных заболеваний имеет не только медико-социальное значение, но и дает значительный материальный эффект.

Однако в нашей стране большей части больных диагноз муковисцидоза ставится поздно, нередко в запущенной стадии болезни, или заболевание не диагностируется вообще. Подтверждается это положение статистикой: в России число диагностированных больных не превышает 1:100 000 населения, тогда как в индустриально развитых сгранах Нвропы 7: 100 000, а в США — 8 :100 000- при этом количество больных старше 18 лег в России не превышает 7%. в развитых сгранах 20%, в США 32% (6,7,25.34).

Вместе с тем, современные достижения по клинической диагностике муковисцидоза и ею осложнений, а также применение новейших технолог ий лечения, разработок современных лекарственных препаратов и лечебно-реабилитационных мероприятий ггозволяют осуществлять активное диспансерное наблюдение, адекватное лечение и решать вопросы профилактики этого тяжелого заболевания.

Перенос медицинской помощи больным муковисцидозом из стационарных условий в амбулаторно-поликлинические и домашние условия имеет, как медицинские и психологические преимущества для больных, так и экономическую целесообразность для практического здравоохранения России при имеющихся социально-экономических трудностях и недостаточности бюджетного финансировании отечественного здравоохранения.

Все вышеперечисленное диктует необходимость научного обоснования и последующего внедрения новых технологий в отечественную медицинскую практику. Цель исследования.

Изучить клиническое значение ряда стационарозамещающих технологий в лечении, реабилитации и медико-социальной адаптации больных муковисцидозом. Задачи исследования.

1. Исследовать сравнительные клинико-функциональные показатели больных муковисцидозом, находящихся на традиционном (по обращаемости) и активном диспансерном наблюдении.

2. Изучить клиническую эффективность современного заместительного фермента «Креон» и обосновать целесообразность его включения в комплексную терапию больных муковисцидозом.

3. Изучить клиническую эффективность внутривенной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях и обосновать необходимость ее включения в протоколы лечения и перечень услуг, оказываемых больным в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Изучить фармакоэкономическую целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий ь практику медицинской помощи больным муковисцидозом.

5. Оценить среднюю продолжительности жизни больных муковисцидозом и долю взрослых пациентов среди больных муковисцидозом при применении новых стационарозамещающих технологий и гарантированного обеспечения жизненно необходимыми лекарственными препаратами.

Научная новизна.

Впервые в отечественной педиатрии научно обоснована клиническая эффективность, психологическая адекватность и экономическая целесообразность активного диспансерного наблюдения больных муковисцидозом, как альтернатива традиционной организации медицинской помощи по обращаемости. Разработаны перечни необходимых клинико-лабораторных обследований больных при ежеквартальном и ежегодном наблюденииперечень жизненно-необходимых лекарственных препаратов для больных муковисцидозом. Доказана высокая эфффективность заместительной ферментной терапии современными панкреатическими микрокапсулированными с рНчувствительной оболочкой ферментами Креон и Креон 25 000.

Впервые разработана, научно обоснована целесообразность внедрения в практику региональных (межрегиональных) центров муковисцидоза в Российской Федерации стационарозамещающих технологий — внутривенной антибактериальной терапии на дому. Показано, что внедрение стационарозамещающих технологий является экономически более целесообразным, способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни больных муковисцидозом. Практическая значимость.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение стационарозаме-щающие технологии: система активного диспансерного наблюдения больных муковисцидозом в амбулаторно-поликлинических условиях, протоколы клинико-лабораторного обследования больных при активном диспансерном наблюдении, перечень жизненно — необходимых лекарственных препаратов с включением современных высокоэффективных заместительных микросферических с рН — чувствительной оболочкой ферментов «Креон» и «Креон» 25 000, в соответствии с которым в лечебно-профилактических учреждениях I. Москвы оказывается гарантированная бесплатная медицинская помощь больным муковисцидозом.

Новые технологии оказания медицинской помощи больным муковисцидозом: схема активного диспансерного наблюдения, перечень лекарственных препаратов жизненно необходимых больным, протоколы лечения — основа формулярной системы и стандартов оказания медицинской помощи больным муковисцидозом.

Оптимизация медицинской помощи на дому — внутривенная антибактериальная терапия является клинически >ффекгивной, жономически целесообразной, психологически адекватной сгационарозамещающей технологией, улучшает качество жизни больных муковисцидозом и членов их семей. Доказана фармакоэкономическая целесообразность стационарозамещающих технологий, стандартизации медицинской помощи больным муковисцидозом.

Разработан алгоритм диспансерного наблюдения больных муковисцидозом. Положения, выносимые на защиту.

1. Внедрение активного диспансерного наблюдения больных муковисцидозом имеет большое клиническое, фармакоэкономическое, психологическое значение и является альтернативой традиционному методу медицинской помощи больным по обращаемости.

2. Микросферические с рН — чувствительной оболочкой панкреатические ферменты «Креон» и «Креон» 25 000 являются патогенетически обоснованными, клинически высокоэффективными и экономически целесообразными препаратами и подлежат включению в формуляры лекарственных препаратов для лечения больных муковисцидозом.

3. Внутривенная антибактериальная терапия на дому является клинически эффективной. экономически целесообразной, психологически адекватной стационарозаме-щающей технологией и может быть рекомендована для включения в стандарты оказания медицинской помощи больным муковисцидозом и использования в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены и широко используются в практической работе Российского центра муковисцидоза- 30 региональных (межрегиональных) центрах муковисцидозаРоссийской детской клинической больнице: в городских детских (взрослых) поликлиниках, детских (взрослых) клинических больницах I. Москвыа 1акже в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, врачей — интернов, клинических ординаторов. аспирантов, врачей Моники им. М. Ф. Владимирского. РМАПО МЗ РФ, РГМУ им. Н И. Пирогова. ММА им. И М. Сеченова. НЦЗД РАМН. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практических конференциях в г. Москве. 20.01.1999 г. «Актуальные проблемы муковисцидоза». 23.08.2000 г. «Современные аспекты диагностики, лечения, реабилитации и медико-социальной адаптации больных муковисцидозом».

2. На V национальном конгрессе по муковисцидозу, в рамках X национального конгресса по болезням органов дыхания в г. Санкт-Петербурге 02.11.2000 г.

3. На научно-практической конференции, посвященной 15 — летию Российской детской клинической больницы 18.10.2000 г.

4. На европейской конференции по муковисцидозу 06.06.2001 г. в Вене (Австрия). Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 2 в центральной Российской и 1 в зарубежной печати, 2 методических пособия. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации.

Список литературы

включает 278 источников, из них 121 отечественных и 157 иностранных. Работа иллюсф* рована 47таблицами и 14 рисунками.

Выводы.

1 .Активное диспансерное наблюдение, включающее плановые регулярные (один раз в три месяца) клинические осмотры и ежегодное углубленное обследование в региональных (межрегиональных) центрах муковисцидоза является альтернативной формой организации медицинской помощи больным муковисцидозом по сравнению с организацией традиционной медицинской помощи по обращаемости и способствует улучшению нутритивного статуса (показатели ВРИ увеличились на 5%, в основном за счет увеличения веса), показателей функции внешнего дыхания (увеличение на 4%), уменьшению частоты и тяжести обострений бронхолегочного процесса (количество респираторных эпизодов уменьшилось в 1,5 раза, тяжелые формы МВ составили 29,2%, среднетяжелые — 67,7%, у стационарных больных — 61,1% и 34,5% соответственно).

2. «Креон» и «Креон» 25 000 являются современными панкреатическими микрокапсу-лированными с рН — чувствительной оболочкой высокоэфффективными заместительными ферментами — жизненно важными в комплексном лечении больных муковисцидозом.

3. Внутривенная антибактериальная терапия на дому — клинически эффективная, экономически целесообразная, психологически адекватная форма стационарозамещаю-щих технологий, обеспечивающая: снижение частоты госпитализаций в 2 раза, уменьшение перекрестного инфицирования больных синегнойной палочкой с 74% до 36%, улучшение нутритивного статуса больных за счет большей прибавки массы телаоказывающая положительное психологическое влияние на больного.

4. Перераспределение объемов медицинской помощи с ресурсоемкой и дорогостоящей стационарной на догоспитальные стационарозамещающие технологии, оптимизация медицинской помощи в домашних условиях являются более экономически целесообразными и позволяют сэкономленные финансовые средства (более 10 млн. рублей в год) направить на приобретение дорогостоящих жизненно необходимых лекарственных препаратов для больных муковисцидозом.

5. Муковсисцидоз перестал быть чисто педиатрической проблемой. Так, средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в 2001 году составляет 25,2 года. При этом отмечается увеличение доли взрослых больных до 26,4% (в 1997 г.-19%).

Практические рекомендации.

1 .Активное диспансерное наблюдение показано больным муковисцидозом с монито-рированием клинического и функционального состояния 1 раз в 3 месяца и углубленным медицинским обследованием один раз в год.

2. Целесообразно в работу региональных (межрегиональных) центров муковисцидоза внедрить внутривенную антибактериальную терапию на дому, как клинически эффективную, экономически целесообразную, психологически адекватную форму ста-ционарозамещающих технологий.

3. Разработанные перечни необходимых клинико-лабораторных обследований больных при ежеквартальном и ежегодном активном диспансерном наблюдении и жизненно-важных лекарственных препаратов могут быть использованы для формирования формулярной системы и стандартов оказания медицинской помощи больным му-ковисцидом.

4. Для совершенствования диагностики, лечения, реабилитации и медико-социальной адаптации больных муковисцидозом рекомендуется создание Московских центров муковисцидоза для детей и взрослых больных муковисцидозом.