Клинико-функциональная диагностика сколиотической болезни у детей

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диагностика и лечение сколиотической болезни относятся к наиболее сложным проблемам педиатрии и детской ортопедии, поскольку нередко она является тяжелым заболеванием детей и подростков, приводящим к нарушению функции внутренних органов, качества жизни, а в ряде случаев и сокращению ее продолжительности.

По данным отечественных авторов нарушения осанки встречаются в 815%, диспластический сколиоз в 6−8% случаев у детей школьного возраста, а по зарубежным источникам заболевание отмечается у 10−20 школьников из 1000 обследованных, причем его прогрессирование наблюдается у 50−75% пациентов (Андрианов В.П. с соавт., 1985; Казьмин А. И. с соавт. 1981; Никитина В. В. с соавт., 1998; Михайлова Л. К. с соавт., 1996; Максимов Ю. Н., Хайбулина Д. X., 1998; Николаева А. А. 2002; Черноземов В. Г. с соавт., 2002; Weinstein S. L., 1983, 1991; Montgomery F., Willner S., 1988; Soucacos P.N., Soucacos P.K., Zacharis K.C. et al., 1997). В зависимости от причинного фактора, лежащего в основе заболевания, выделяют различные клинико-патогенетичесьсие формы сколиозов.

Несмотря на столь высокое распространение сколиоза, многие вопросы их этиопатогенеза, диагностики и лечения остаются неясными. Для решения подобных проблем необходим достоверный способ динамического наблюдения за больными. В России наиболее распространенным методом диагностики и динамического наблюдения за больными является рентгенологический. На его основе создан ряд классификаций сколиотической болезни, он незаменим при диагностике и уточнении степени тяжести сколиоза. Но рентгенологическое исследование является небезопасным для ребенка и поэтому не может считаться лучшим методом осуществления динамического наблюдения. С конца 70-х годов для осуществления скрининговых исследований, а впоследствии и для мониторинга, за рубежом начали использовать топографический метод обследования (Taksaki Н., 1970), имеющий точность до 94% при диагностике патологии позвоночника. В последнее время у нас в стране появились оригинальные разработки, не уступающие зарубежным аналогам (Садовой М.А., Фомичев Н. Г., 1997). Использование компьютерно-оптической топографии (КОТ) поверхности спины обеспечивает получение качественных и количественных характеристик деформации позвоночника в трех плоскостях, что в свою очередь позволяет значительно реже выполнять рентгенографическое обследование детей. При анализе топограмм детей со сколиозом важно изучать в динамике показатели горизонтального и фронтального отклонения позвоночника, максимальную ротацию и объемную асимметрию, чтобы определить характер течения заболевания в направлении от стабильного к бурно прогрессирующему (Ежов Ю.И., Сальников С. С. с соавт., 2000). Несмотря на все положительные стороны КОТ, данным методом невозможно оценить биомеханические изменения, возникающие в процессе лечения сколиоза.

В медицине сформировалась новая медицинская специальность — ло-стурология, специалисты которой занимаются диагностикой, динамическим наблюдением и изучением различных нарушений функции равновесия и поддержания баланса тела в основной стойке и при переходных процессах посредством изучения стабгиюметрическах параметров (Д.В.Скворцов, 2001). Это неинвазивный метод, дающий возможности использовать его для динамического наблюдения за пациентами, поскольку их обследование длится несколько минут. Последнее обстоятельство позволяет использовать его в качестве скрининг-диагностики биомеханических изменений, возникающих как в процессе развития самого заболевания, так и в процессе использования того или иного метода лечения. К сожалению, вопросы стабилометрических изменений при сколиозе изучены недостаточно. Между тем, возможности исследования функции баланса, равновесия, различных реакций со стороны систем управления равновесием позволяют подойти с совершенно иных позиций относительно изученных вопросов патогенеза, диагностики, лечения сколиоза, а также обнаружить новые особенности функции проприоцептив-ной, нервно-мышечной, зрительной, вестибулярной и некоторых других систем при сколиотической болезни.

Для разработки адекватного лечения при сколиотической болезни важное значение имеет изучение биомеханики позвоночника и изучение адаптации последнего к биомеханическим изменениям возникающих при сколиозе и, прежде всего, сухожильно-мышечного аппарата позвоночника. Наиболее оптимальным методом для изучения изменений, возникающих в сухожильно-мышечном аппарате позвоночника, является поверхностная электромиография (ЭМГ) паравертебральных мышц. Это неинвазивная информативная методика, позволяющая проводить исследования на пациентах различных возрастных групп. Поскольку ЭМГ безвредна, то обследование можно проводить несколько раз в процессе лечения. Ранее проводились ЭМГ исследования мышц при сколиозе, которыми была доказана асимметрия тонуса мышц вогнутой и выпуклой стороны (Каптелин А.Ф., 1961; Шайхутдинов И. И., 1980; Zuk, 1962). Однако ЭМГ картина, возникающая в процессе адаптации организма к биомеханическим изменениям, вызванным сколиотической болезнью, на наш взгляд изучено недостаточно. Лишь в последнее время в отдельных статьях описаны приспособительные ЭМГ. изменения данных мышц, возникающие при моделировании сколиоза с помощью стелек различной длины (Михайлов В.П., 2004).

Изучение биомеханических изменений позволит дополнить уже существующие и разработать новые методы лечения сколиоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить особенности клинических и функциональных изменений позвоночника при различных клинико-патогенетических вариантах сколиозов у детей с тем, чтобы разработать критерии ранней диагностики данного заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить факторы риска и структуру сколиозов у детей в зависимости от причинного фактора и степени выраженности деформации позвоночника.

2. Детализировать клинико-функциональную характеристику сколиоти-ческой болезни у детей в зависимости от природы деформации.

3. Установить особенности стабилометрических показателей при различных клинико-патогенетических вариантах сколиотической болезни у детей.

4. Выявить особенности электромиографических показателей в процессе адаптации организма к биомеханическим изменениям при сколиотической болезни у детей и установить взаимосвязи между биомеханическими изменениями и клиническими проявлениями сколиозов различной степени.

5. Определить целесообразность коррекции укорочения нижней конечности у детей со сколиозами ортопедическими стельками.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

— Уточнены причинно-значимые факторы риска формирования и структура клинико-патогенетических вариантов сколиозов у детей.

— Показано, что частота неблагоприятных факторов в анте-, интраи пост-натальном периодах развития индивидов способствует формированию различной природы заболевания.

— Представлена частота встречаемости ассоциированных соматических заболеваний с различными клинико-патогенетическими вариантами сколиотической болезни.

— Установлены типы изменений стабилометрических показателей и их трансформация в динамике заболевания, которая отражает адаптационные процессы функциональной системы тонкого контроля баланса вертикальной стойки к биомеханическим изменениям, возникающим при сколиотической деформации позвоночника.

— Обосновано патогенетическое значение стабилометрических изменений при сколиозах различной природы и использование метода стабилометрии для динамического наблюдения за больными при консервативном лечении заболевания.

— Доказана сопряженность изменений стабилометрических и электромиографических параметров, указывающая на общность механизмов, регулирующих приспособительные функции при сколиозах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИТМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дополнена диагностическая программа для выявления сколиозов различной природы.

Выделены стабилометрические и электромиографические критерии, используемые в процессе диагностики и динамического наблюдения за пациентами со сколиотической деформацией.

Разработана таблица дифференциально-диагностических признаков сколиозов различной природы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского регионального отделения ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (2004, 2005) — научно-практических конференциях «Бенардосовские чтения» (Иваново, 2003, 2004, 2005) — итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых ИвГМА (2003, 2004) — II международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005» (Москва, 2005) — расширенной научной конференции сотрудников кафедр ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В. Н. Городкова Росздрава» (Иваново, 2005).

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы, получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение № 2 005 119 101/14(21 644) «Способ прогнозирования прогресси-рования сколиотической болезни». Результаты исследований и вытекающие их них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии лечебного факультета, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. В практику работы ортопедо-травматологи-ческого отделения МУЗ «ДКБ № 1 г. Иванова» внедрены критерии дифференциальной диагностики сколиотической болезни различной природы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 238 источников отечественных и 101 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 34 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска формирования сколиозов различной природы у детей являются неблагоприятные условия антенатального периода развития, патология интраи постнатального периодов, а их частота способствует формированию различных клинико-патогенетических вариантов сколиотической болезни.

2. В структуре сколиозов у детей наиболее частыми являются нейродист-рофические (30,8%), а также идиопатические (27,7%), несколько реже — сколиозы на фоне дисплазии соединительной ткани (20,8%) и дистрофические (15,7%), редкими формами являются врожденные (3,8%) и посттравматические сколиозы (1,2%).

3. Частота и характер ассоциированных со сколиозами заболеваний варьирует в зависимости от клинико-патогенетического варианта болезни. Наиболее часто у детей со сколиозами регистрируются заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем. Кроме того, при врожденных сколиозах у четверти пациентов выявляются аномалии развития кожи и почекпри нейродиспластических почти у половины детей дуоденогастральные рефлюксы в сочетании с хроническими гастродуоденитами и у более трети больныхдисметаболическая нефропатия с хроническим пиелонефритомпри обмен-но-гормональных — у трети детей отмечаются заболевания желудочно-кишечного трактапри идиопатических — у четверти больных — хронические гастриты и гастродуодениты.

4. Основными клиническими проявлениями дистрофических вариантов сколиотической болезни являются боли и утомляемость в спине на начальных этапах развития заболевания, при нейродиспластических — характерны нарушения в неврологической сфере с формированием полых стоп, а при об-менно-гормональных формах типично их сочетание с плоскостопием. Ряду пациентов со сколиозами свойственно отставание полового развития, исключение составляют больные с врожденными, посттравматическими и дистрофическими формами. При прогрессировании заболевания, независимо фическими формами. При прогрессировали заболевания, независимо от его природы, увеличивается диспропорциональность телосложения.

5. Приспособление организма к сколиотическим изменениям позвоночника проявляется тремя типами: при первом типе регистрируется смещение центра давления во фронтальной плоскости в противоположную сторону от направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону меньшей дуги при S-образных сколиозах, увеличивающиеся при закрытых глазахпри втором типе наблюдается отклонение центра давления во фронтальной плоскости в направлении дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах, при закрытых глазах положение центра давления приближается к нормальномутретий тип характеризуется смещением центра давления в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги при S-образных сколиозах, при закрытых глазах отклонение центра давления несколько увеличивается.

6. В динамике сколиотической болезни возможен переход одного типа в другой. Это отражает развитие компенсации деформации и адаптацию функциональной системы тонкого контроля баланса вертикальной стойки к биомеханическим изменениям, возникающим при сколиозе.

7. Сопряженность изменений стабилометрических и электромиографических параметров указывает на общность механизмов, регулирующих приспособительные функции при сколиозах, у детей с третьим типом стабилометрических изменений наблюдаются минимальные, со вторым — умеренные, с первым типом — выраженные нарушения в согласованной работе паравертебральных мышц, находящихся под контролем зрительного анализатора.

8. Высоту корригирующей стельки необходимо подбирать до уровня «физиологического» под контролем стабилометрических показателей. Наиболее эффективно применение ортопедических изделий (стелек) у пациентов с поясничным сколиозом с первым и вторым типами стабилометрических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Алгоритм обследования детей со сколиотической болезнью должен включать анализ анамнестических данных, общее клиническое обследование, в том числе оценку антропометрических параметров и индексов, выполнение стабилометрического, электромиографического, плантографического, по показаниям — рентгенологического исследования.

2. Разработанная таблица дифференциально-диагностических признаков сколиотической деформации, а также алгоритм выявления природы сколиотической болезни, рекомендуются для использования в практической работе в детских лечебно-профилактических учреждениях для ранней диагностики природы сколиоза и целенаправленной тактики его консервативной коррекции на ранней стадии развития.

3. Возрастные особенности манифестации сколиотической деформации рекомендуется учитывать при проведении профилактических осмотров детей с целью ее ранней диагностики и лечения.

4. Применение ортопедических изделий (стелек) следует назначать по результатам предварительного стабилометрического обследования.