Симультанные операции при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях

Актуальность темы

.

Наличие у многих пациенток сочетанной патологии, которая по данным ВОЗ составляет 30−40%, ставит перед хирургами и гинекологами задачу о возможности одновременной коррекции такой патологии. Актуальным является решение вопроса о необходимости и безопасности применения инвазивных методов, как классических, так и малоинвазивных с использованием эндохирургической техники (А.Г.Земляной, 1986; В. Д. Федоров, 1993; А. И. Бугаев, 1997; А. С. Балалыкин и др., 1997; В. Н. Бударин, 1998; J. Pratt at al., 1998; E.E.Mason at al., 1992 и др.).

В научной литературе сообщения об этом встречаются редко, хотя на практике многие хирурги и гинекологи отмечают необходимость выполнения таких операций (Р.В.Горбунцова, 1964; Я. Р. Бялик и др., 1981; Е. И. Левитина и др., 1997; А. И. Ищенко и др., 2001; K. Kolle at al., 1982, на медицинских сайтах Internet — Surgery, WebSurgery, 2003 — Kohyama M., Simon E., Siklos P., Chen JH., Dakkuri RA., Checinski P., Manabe H., Talcagi H., Piecuch J. and so on и др.).

Тем не менее, симультанные операции выполняются чаще как случайные, и это наиболее распространено при экстренной гинекологической патологии. Как дополнения, производятся аппендэктомии, резекции тонкой кишки, ликвидации кишечной непроходимости, грыжесечения (В.Н.Буценко и др., 1984; Т. У. Алимов, 1986; В. З. Маховский, 2002, Александров JI.C., 2003 и др.). Решение об их выполнении часто принимается интраоперационно, поскольку в первую очередь вызывает опасение неизученность и вероятность удлинения времени операции, а также осложнения наркоза (В.И.Смирнова, 1987, 1993 и др.) — Остается достаточно большим процент послеоперационных осложнений. Кроме этого, организационно многие гинекологические отделения располагаются в акушерских стационарах, без хирургических отделений и не готовы к выполнению хирургических вмешательств подобного плана.

В специальной литературе нет достаточно обоснованных исследований по проблеме симультанных операций. Не разработаны показания, противопоказания, доступы и очередность выполнения основных этапов хирургического вмешательства, не определена их целесообразность. В связи с этим ведение гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией, выбор оптимальной тактики и решение технических и организационных вопросов являются актуальной научно-практической задачей, что и обусловило цель работы.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения гинекологических больных, имеющих сочетанную хирургическую патологию, путем выполнения симультанных операций.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту сочетанной патологии, требующей более одного вмешательства при выполнении экстренных и плановых абдоминальных операций.

2. Разработать принципы допустимости и целесообразности выполнения симультанных вмешательств у больных с сочетанной патологией, а также обосновать очередность выполнения основных этапов симультанных операций, оптимальный доступ для одновременного проведения операций.

3. Оценить особенности хода операций, течение послеоперационного периода у больных, перенесших одну или несколько операций одномоментно.

4. Разработать показания и противопоказания к выполнению симультанных вмешательств при сочетании хирургической и гинекологической патологии.

5. Провести оценку клинико-экономической эффективности выполнения симультанных операций у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией.

Научная новизна работы.

Изучена частота, необходимость и целесообразность выполнения симультанных операций у экстренных и плановых гинекологических больных.

Впервые предложен лечебно-тактический алгоритм подбора больных и технологии наиболее безопасного выполнения одновременного хирургического вмешательства у гинекологических больных по поводу сочетанной патологии.

Разработаны технические подходы и очередность выполнения симультанных операций в основном в брюшной полости и малом тазу у гинекологических больных.

Впервые доказана безопасность, обоснованность и целесообразность симультанных операций у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией.

Разработаны критерии предоперационного или интраоперационного отказов выполнения более одной операции.

Практическая значимость.

Определены показания и противопоказания к выполнению симультанных вмешательств при сочетании хирургической и гинекологической патологии.

В клинической практике успешно апробирована система отбора, подготовки к операции и последовательность выполнения симультанных вмешательств у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией.

Разработаны критерии и обоснованы условия для более безопасного выполнения подобных вмешательств.

При выборе хирургических доступов отдается предпочтение локальным, минидоступам или эндоскопическому способу.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты диссертации внедрены в работу гинекологических отделений МУЗ Пензенской центральной городской больницы им. Г. А. Захарьина, ГУЗ Пензенской областной больницы им. Н. Н. Бурденко, МУЗ больницы скорой и неотложной помощи, в 2 хирургических отделениях ЦРБ Пензенской области, г. г.Самары, Ульяновска, Саратова, Заречный Пензенской области, ЦРБ Мордовии, что подтверждено актами внедрения. Материалы диссертации используются в преподавании на циклах усовершенствования по специальности «оперативная гинекология» и «оперативная хирургия» в ГОУ ДПО «Пензенском институте усовершенствования врачей».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повышение эффективности лечения гинекологических больных, требующих оперативного вмешательства, при наличии у них сочетанной хирургической патологии, достигается за счет выполнения симультанных операций.

2. Выполнение симультанных вмешательств вгинекологической практике обосновано, безопасно по клиническим и лабораторным данным и целесообразно экономически.

Публикации.

Результаты исследований опубликованы в 16 научных статьях, трудах съездов, конференций, симпозиумов, из них 11 — в центральных изданиях. Имеются 2 рационализаторских предложения № 22 от18.0388г. «Симультанные операции у гинекологических больных» и № 48 от16.11.96г. «Способ выбора доступов при симультанных операциях».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 8 заседаниях гинекологического и хирургического общества Пензенской области (1985;2005гг.), межобластных, городских научно-практических конференциях Пензенской, Ульяновской областей (1990;2005гг.), научно-практических конференциях, посвященных памяти Н. Н. Бурденко и Г. А. Захарьина г. Пенза (1988;2005ГГ.), итоговых научных конференциях Пензенского.

ГИУВа (1989;2005гг.), 2х международных конференциях «Прогрессивные технологии в медицине», Пенза (1995 и 1999 г.г.), на Всероссийских съездах эндохирургов (20 012 005гг.). Диссертация доложена и обсуждена на заседаниях Пензенского общества акушеров-гинегологов, хирургов, совместном заседании кафедр хирургии, ортопедии и травматологии, анестезиологии и реаниматологии, лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии Пензенского института усовершенствования врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация выполнена на 125 страницах машинописного текста, включает 34 иллюстрации (19 рисунков и 15 таблиц) и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов обследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Список литературы

содержит 220 источников, из них 53 иностранных.

Выводы.

Частота сочетанной хирургической и гинекологической патологии у плановых больных, нуждающихся в проведении симультанных операций, составляет 4,2% и имеет тенденцию к повышению.

2. Симультанные операции допустимы и целесообразны при сочетанной хирургической и гинекологической патологии по сравнительным клинико-лабораторным показателям. Очередность и оптимальные доступы детерминированы важностью патологии, возможностью развития интраоперационных осложнений.

3. Проведение симультанных операций в плановой гинекологии существенно не влияет на гемодинамические, гематологические и иммунологические показатели, уровень эндогенной интоксикации, не повышает процент послеоперационных осложнений, что является обоснованием для их безопасного выполнения.

4. Показанием для симультанной операции является наличие сочетанной патологии, требующей оперативного лечения. Противопоказанием для проведения симультанных операций является отсутствие условий, высококвалифицированных операторов и анестезиолого-реанимационного обеспечения.

5. Выполнение симультанных операций имеет высокий клинико-экономический эффект, снижает затраты государства и больных на лечение в 1,6 раза по сравнению с методологией последовательного выполнения операций такого же объема.

Практические рекомендации.

1. При установлении сочетанной хирургической и гинекологической патологии целесообразно выполнение симультанного хирургического вмешательства.

2. Выполнение симультанных хирургических вмешательств необходимо осуществлять в многопрофильном лечебном учреждении при совместной работе гинекологов и хирургов, что позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.

3. Предложенные схемы для хирургии и гинекологии дают возможность целенаправленно производить отбор женщин на симультанные операции, формировать план и безопасно проводить вмешательства.

4. Рекомендуется более широкое использование менее инвазивных и лапароскопических технологий при выполнении симультанных вмешательств.

Автор искренне благодарна всем сотрудникам гинекологической и хирургической клиники Пензенского института усовершенствования врачей, отделений плановой гинекологии, анестезиологии и реанимации, лабораторной диагностики и операционного блока.