Климатотерапевтические инновационные технологии в комплексном восстановительном лечении больных рекуррентными депрессивными расстройствами

Актуальность исследуемой проблемы определяется современным уровнем распространенности депрессивных расстройств в общей структуре заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения, где обращаемость по поводу депрессивного эпизода (F 32 по МКБ-Х) или рекуррентных депрессивных расстройств (F 33 по МКБ-Х) в 2004;2006 годах имела стойкую тенденцию к увеличению, т. е. возросла в 1,6 раза (С.Н. Мосолов, Е. Г. Костюкова, 2006; М. Я. Ладыженский, 2007; Б. Д. Карвасарский, 2007). Известные неврологи, психиатры и руководители отечественного здравоохранения (А.Б. Смулевич, 2001, 2003; O.K. Ботвиньев, Г. И. Смирнова, 2004; В. А. Горькое и др., 2005; В. И. Стародубов, 2006) указывают, что подобная медицинская статистика представляется закономерной, т.к. в силу социально-экономической ситуации в нашей стране и в целом мире по своим следствиям и распространённости стресс представляет реальную угрозу качества жизни (с учетом показателей инвалидизации) человеческой популяции (Р.Я. Бовин, М. Г. Янушко, М. Ю. Шипилин, 2006). Как отмечают Р. Прайс и Р. Шейдер (2004) в мире монополярная депрессия встречается у 4,7—25,8% женщин и 2,1—12,3% мужчин. Обширное кооперированное исследование ЕСА (Epidemiological Catchment Area— статистические данные центров медицинского обслуживания населения), проведенное в США, показало (J. Waalinder, J.P. Feighner, 2001), что вероятность развития в течение жизни хотя бы одного депрессивного приступа (по критериям DSM-III) составляет 4,9—8,7% у женщин и 2,3—4,4% у мужчин. Большинство международных исследований (W.C. Sanderson, А.Т. Beck, 2002; S.P. Roose, G.W. Dalack, 2003; D.N. Osser, 2004; C. Solzman, L. Schneider, B. Lebowitz, 2006) свидетельствует, что эти различия не являются артефактом, связанным с половыми различиями в отношении к своему здоровью и лечению, но обусловлены биологическими и онтогенетическими различиями мужчин и женщин. В целом по результатам таких исследований вероятность развития депрессивных приступов в течение жизни составляет 4,4—18% (I.M. Anderson, 2002; S. Bazire, 2004). Вместе с тем, более 70% населения России живёт в условиях затяжного психоэмоционального стресса, когда теряется уверенность в будущем, истощаются приспособительные и компенсаторные механизмы (С.А. Парцерняк, П. И. Юнацкевич, 2002). По данным статистики в Российской Федерации уже около 50 млн. человек имеют проблемы с психическим здоровьем («носители симптомов»), и не получают необходимой медико-реабилитационной помощи (Н.М. Жариков и др., 2005). Властные структуры Российской Федерации, озабоченные очевидной связью различных социально обусловленных заболеваний и современными экономическими тенденциями развития российского общества, приняли ряд законодательных актов, способствующих профилактике названных болезней. В частности, Постановление Правительства РФ от 13.XI. 2001 г. № 790 «О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002;2006г.г.)» основывалось на глубоком анализе структуры заболеваемости населения РФ. Одновременно с этим прогностический мониторинг этой заболеваемости, осуществляемый экспертами ВОЗ (J.F. Clarkin, I.D. Glick, G.L. Haas, 2000), позволил установить, что к 2020 г. униполярная депрессия будет занимать второе место среди 10 основных заболеваний, приводящих к инвалидности (после ишемической болезни сердца). Наряду с этим отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2002, 2004; Е. Ф. Левицкий, 2005; Н. Г. Истошин, 2006; B.C. Шинкаренко, Е. В. Нестерова, 2007; и др.) в публикациях последних 5 лет выражали обоснованную обеспокоенность отсутствием утвержденного на федеральном уровне алгоритма консолидированной тактики врачей муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц в рамках восстановительного лечения больных рекуррентными депрессивными расстройствами. Последнее объективно инициировало проведение дополнительных авторских научных изысканий по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования являлось научное моделирование и реализация климатотерапевтических инновационных технологий в авторских схемах преемственного восстановительного лечения (на этапе «дневной стационар муниципального учреждения здравоохраненияздравница») местных жителей черноморского побережья Кубани, состоящих на диспансерном учете по поводу рекуррентных депрессивных расстройств.

Названная цель определила решение следующих задач: проанализировать существующую концептуализацию приемов восстановительной терапии при медицинской и социальной реабилитации больных с рекуррентными депрессивными расстройствами, проведя обзор трудов ведущих исследователейна статистически достоверном уровне наблюдений сформировать алгоритм консолидированной тактики врачей дневных стационаров муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц в рамках восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных — местных жителей черноморского побережья Кубани, включив в этот алгоритм собственное научное обоснование оригинальной системы кла-стерификации и ранжирования экзои эндофакторов, определяющих востребованность новых форм восстановительного лечения этих больныхопределить авторскую схему дозирования талассопроцедур как толлинговый фактор профилактики сезонности депрессивных расстройств у больных, проживающих на черноморском побережье Краснодарского краяидентифицировать лечебно-профилактическую коммуникативность или медицинскую взаимозависимость) психорелаксирующих, психо-корригирующих и психостимулирующих методов бальнеофизиотера-певтического лечения на курорте Сочи больных с рекуррентными депрессивными расстройствамиполучить в эксперименте авторскую схему научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных рекуррентными депрессивными расстройствами (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования) — реализовать на базах исследования (профильный дневной стационар ПНД и здравницы российского Причерноморья) собственную систему аналитического оценивания эффективности предложенных климатоте-рапевтических инновационных технологий комплексного восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных, постоянно проживающих на курорте Сочи.

Научная новизна и теоретическая значимость представленного диссертационного исследования заключается в следующих наработках, полученных автором:

1. На основе критического анализа баз исследования впервые сформирован алгоритм консолидированной тактики врачей дневных стационаров муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц в рамках восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных — местных жителей курорта Сочи.

2. Впервые представлено научное обоснование принципов моделирования оригинальной системы кластерификации и ранжирования экзои эндофакторов, не только определяющих востребованность новых форм восстановительного лечения больных с рекуррентными депрессивными расстройствами, но и рассматривающих дозирование талассопроцедур как толлинговый, т. е. ведущий (прерогативный, лидирующий) фактор профилактики сезонности депрессивных расстройств у этих пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением и проживающих на черноморском побережье.

3. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) идентифицирована лечебно-профилактическая коммуникативность (или медицинская взаимозависимость) психорелаксирующих, пси-хокорригирующих и психостимулирующих методов бальнеофизиотера-певтического лечения на курорте Сочи больных с рекуррентными депрессивными расстройствами.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Ведущим компонентом практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия выступала авторская схема доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных рекуррентными депрессивными расстройствами (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования). Кроме этого, практической значимостью обладала представленная авторская система аналитического оценивания эффективности разработанных нами климатотерапевтических инновационных технологий комплексного восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных, находящихся под диспансерным наблюдением в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и постоянно проживающих на курорте Сочи. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 указанного Паспорта специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка вопросов организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий. Обоснование алгоритма психокоррекционной работы психологов санаторно-курортных учреждений».

Личный вклад автора определяется тем, что диссертантом (как врачом дневного стационара Сочинского ПНД) на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений осуществлялось научное обоснование принципов моделирования оригинальной системы кластерификации и ранжирования экзои эндофакторов, определяющих востребованность новых форм восстановительного лечения больных с рекуррентными депрессивными расстройствами. Подобное обоснование позволяло автору создать алгоритм консолидированной тактики врачей дневных стационаров муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц в рамках восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных — местных жителей черноморского побережья Кубани, что способствовало реализации оригинальных авторских схем дозирования талассопроцедур как топпингового фактора профилактики сезонности депрессивных расстройств у больных, проживающих на-черноморском побережье Краснодарского края. При этом автором лично моделировались организационные этапы восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах — базах исследования лиц, состоящих под диспансерным наблюдением с названной патологиейформировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем индивидуальной восстановительной терапии этих пациентов, а также обобщались полученные результаты исследования, по которым автором составлялись простые и сложные таблицы, вычерчивались графики, схемы и диаграммы. Ряд исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава, а также лаборатории восстановительной медицины «Научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (г. Сочи), за что автор выражает им глубокую благодарность. На совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: VI научно-практической конференции Черноморского регионального Центра страховой медицины (Дагомыс, 2002) — II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2003) — VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи: 2005, 2006).

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введенияглавы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблемеглавы с изложением материалов и методов обследования наблюдаемых больных- 3-х глав собственных исследованийзаключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (116 отечественных и 52 зарубежных источника), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику научно-исследовательских учреждений здравоохранения и здравниц. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 39 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы, рисунки). В первой главе исследования представлена концептуали.

Выводы.

1. Критический анализ существующей концептуализации приемов восстановительной терапии при медицинской и социальной реабилитации больных с рекуррентными депрессивными расстройствами позволил констатировать, что в трудах отечественных й зарубежных исследователей нет исчерпывающих сведений о различии методик использования физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов российского Причерноморья для: а) больных, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу названной патологии в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения этих рекреационных зонб) приезжающих на курорт Сочи больных, имеющих в анамнезе случаи рекуррентных депрессивных расстройств.

2. Статистически достоверный (р<0,05) уровень собственных наблюдений позволил в 2002;2006 годах сформировать двухэтапный алгоритм (первый этап — стандартная медикаментозная терапия в дневном стационаре профильного муниципального учреждения здравоохранениявторой этап — санаторное лечение на курорте Сочи по авторским схемам) консолидированной тактики врачей психоневрологических диспансеров и здравниц в рамках восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных — местных жителей черноморского побережья Кубани.

3. Среди идентифицированного кластера топпинг-факторов (от англ. topping — первоопределяющий), оказывающих ранговое влияние на уровень востребованности новых (в т.ч. санаторных) систем восстановительного лечения больных с изучаемыми нозологическими формами рекуррентных депрессивных расстройств, выделялись экзофакторы внешней среды (например, экономическая нестабильность имущественного и социального положения определенных страт населения России в связи с затянувшимся периодом государственной реформации), а таюке эндофакторы, поскольку у больных с указанными формами депрессии массово обнаруживались сочетанно протекающие нарушения функции щитовидной железы.

4. Сезонная профилактика депрессивных расстройств у больных, постоянно проживающих в Сочи и состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения, осуществлялась (в авторской схеме) путем реализации оригинальной системы дозирования талассопроцедур, когда на лечебных пляжах здравниц баз исследования (сочинские санатории «Волна» и «Ставрополье») применялись для этих больных особые режимы морских процедур, аэрои гелиотерапии, продолжительность и кратность которых корректировалась автором исследования в сторону увеличения экспозиции, поскольку наблюдаемые пациенты не являлись приезжими отдыхающими, а как постоянные жители курорта Сочи были адаптированы к климатическим особенностям названной рекреационной зоны.

5. Лечебно-профилактическая коммуникативность (от лат. сопшш-шсайо — делаю общим, связываю) психорелаксирующих, психокорриги-рующих и психостимулирующих методов бальнеофизиотерапевтическо-го лечения на курорте Сочи больных с рекуррентными депрессивными расстройствами определяется четырьмя основными ингредиентами второго (санаторного) этапа авторской системы реабилитации названного контингента пациентов, а именно: 1) динамикой индивидуальных нагрузок ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм) в сочетании с рассчитываемыми для каждого пациента схемами калоража при диетотерапии- 2) модифицированными методиками назначения слабо-, среднеи сильнодинамичных теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), а также гелиопроцедур (в зависимости от напряжения солнечной радиации) и особых режимов морских процедур (обтирания, обливания морской водой, свободное и дозированное плавание в акватории лечебных пляжей) — 3) использованием различных форм бальнеотерапии в виде общих сероводородных или йодобромных ванн минеральных источников Мацестинского и Ку-депстинского месторождений курорта Сочи, а также питьевой гидро-карбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-калие-вой йодной природной лечебной минеральной воды «Сочинская" — 4) задействованием литий-электрофореза до 8 гпА (для первой процедуры) и до 10−12 шА для последующих: 10−15 мин. по нарастающей, через день, 10−12 процедур на курс лечения.

6. Авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных рекуррентными депрессивными расстройствами (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования) опиралась на: а) экспериментально полученную в 2002;2006 годах достоверную (р<0,05) редукцию показателей тревоги по шкале НОЯБ с 4,4±0,2 до 0,4±0,1 балла у пациентов основной группы наблюдения, тогда как у пациентов контрольной группы (принимавших лишь стандартные схемы медикаментозной терапии) редукция аналогичных клинических показателей, практически, стагнировалась на уровне среднего показателя тревоги 1,8±0,2 балла по шкале Гамильтонаб) быстрые типы (первый и второй по Д. Ф. Ибрагимову, 2002) наступления эффекта лечения, когда заметно уменьшались слабость, утомляемость, раздражительность, фобические и ипохондрические проявления депрессии.

7. Собственная система аналитического оценивания эффективности авторских климатотерапевтических инновационных технологий комплексного восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных, находящихся под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения Сочи, позволила достоверно р<0,05) идентифицировать саногентические преимущества санаторно-курортного этапа реабилитации названного контингента пациентов, когда нормализация показателей качественной и количественной оценки глубины депрессивного аффекта наблюдалась у 92,5% больных основной группы (против 72,2% у пациентов из контрольной группы), а нормализация показателей уровня трудоспособности присутствовала у 92,5−93,6%) больных, прошедших климатобальнеофизиотерапевтическое лечение (по сравнению с тем, что стандартная медикаментозная терапия восстановила нормальный уровень трудоспособности лишь у 70,3−70,7% наблюдаемых пациентов).

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения системных врачебных назначений на этапе «ЛПУ — санаторий» (с учетом задействования природных и преформированных физических курортных факторов) в индивидуальных схемах восстановительного лечения лиц больных рекуррентными депрессивными расстройствами (Р 33.0- Р 33.1- Р 33.4 по МКБ-Х) могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные реабилитационные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение

.

Актуальность исследуемой проблемы определяется современным уровнем распространенности депрессивных расстройств в общей структуре заболеваемости населения России психическими расстройствами и расстройствами поведения, где обращаемость по поводу депрессивного эпизода или рекуррентных депрессивных расстройств в 2004;2006 годах имела стойкую тенденцию к увеличению, т. е. возросла в 1,6 раза. Известные неврологи, психиатры и руководители отечественного здравоохранения указывают, что подобная медицинская статистика представляется закономерной, т.к. в силу социально-экономической ситуации в нашей стране и в целом мире по своим следствиям и распространённости стресс представляет реальную угрозу качества жизни (с учетом показателей инвалидизации) человеческой популяции, т.к. в мире монополярная депрессия встречается почти у 26% женщин и 12% мужчин. По данным статистики в Российской Федерации уже около 50 млн. человек имеют проблемы с психическим здоровьем («носители симптомов»), и лишь частично получают необходимую медико-реабилитационную помощь. Одновременно с этим прогностический мониторинг этой заболеваемости, осуществляемый экспертами ВОЗ, позволил установить, что к 2020 г. униполярная депрессия будет занимать второе место среди 10 основных заболеваний, приводящих к инвалидности (после ишемиче-ской болезни сердца). Последнее объективно инициировало проведение дополнительных научных изысканий по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования являлось научное моделирование и реализация климатотерапевтических инновационных технологий в авторских схемах преемственного восстановительного лечения (на этапе «дневной стационар муниципального учреждения здравоохраненияздравница») местных жителей черноморского побережья Кубани, состоящих на диспансерном учете по поводу рекуррентных депрессивных расстройств.

Названная цель определила решение следующих основных задач: на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать алгоритм консолидированной тактики врачей дневных стационаров муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц в рамках восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных — местных жителей черноморского побережья Кубани, включив в этот алгоритм собственное научное обоснование оригинальной системы кла-стерификации и ранжирования экзои эндофакторов, определяющих востребованность новых форм восстановительного лечения этих больныхопределить авторскую схему дозирования талассопроцедур как топ-пинговый фактор профилактики сезонности депрессивных расстройств у больных, проживающих на черноморском побережье Краснодарского краяреализовать на базах исследования (профильный дневной стационар ПНД и здравницы российского Причерноморья) собственную систему аналитического оценивания эффективности предложенных климатоте-рапевтических инновационных технологий комплексного восстановительного лечения рекуррентных депрессивных расстройств у больных, постоянно проживающих на курорте Сочи.

Предмет исследования составила совокупность научных познаний по проблеме восстановительного лечения больных с рекуррентными депрессивными расстройствами у различных социальных групп населения. Объект исследования был представлен динамикой унивариантных и мультивариантных синдромальных характеристик депрессивного состояния наблюдаемых пациентов — постоянных жителей курорта Сочи, проходивших в рамках диспансерного наблюдения по поводу различных нозологических форм течения рекуррентных депрессивных расстройств восстановительное лечение в стационаре дневного пребывания профильного муниципального учреждения здравоохранения (ПНД) и в здравницах — базах исследования (в период ремиссии). В качестве баз исследования в 2002;2006 годах использовались: 1) стационар дневного наблюдения (70 коек) профильного муниципального учреждения здравоохранения (Сочинского психоневрологического диспансера) — 2) санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи) — 3) санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи), что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (в приложениях к настоящей научной работе).

Комментируя данные таблицы 6 надлежит констатировать, что основная и контрольная (рандомизированные) группы единиц наблюдения пациентов с изучаемыми нозологическими формами рекуррентных депрессивных расстройств были идентичны (в пределах статистической погрешности) по социальному и поло-возрастному признакам. Свыше 40% наблюдаемых больных составляли служащие, до 33% - студенты или учащиеся техникумов, а остальной процент наблюдения приходился на пенсионеров (чуть более 14%) или рабочих (до 12% от общего числа наблюдаемых). Из группы наблюдения исключали пациентов с симптомами психотического уровня, острыми и тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, а также с жесткой алкогольной или наркотической зависимостью в анамнезе. На первом этапе восстановительного лечения в основной группе методом непреднамеренного отбора в дневном стационаре Сочинского ПНД наблюдались в период 2002;2006 годов пациенты: с текущим эпизодом легкой степени рекуррентного депрессивного расстройствас текущим эпизодом средней степенис пролонгированной депрессивной реакциейс органическим заболеванием головного мозга сосудистого генеза с аффективными (депрессивными) нарушениями. На второй (санаторный) этап восстановительного лечения направлялись только те пациенты, состояние которых было возможно классифицировать как текущее состояние ремиссии рекуррентного депрессивного расстройства. Длительность первого этапа составляла от 1,5 до Зх месяцев (на один случай клинического наблюдения), а длительность второго этапа (курортные восстановительные процедуры, включая аэро-, гелиотерапию, морские купания по индивидуальным методикам) регулировалась не сроками стандартного пребывания больного в здравнице, а возможностью пациента (как местного жителя курорта Сочи) регулярно на протяжении отдельного курортного сезона, т. е. на протяжении 2-Зх месяцев посещать физиотерапевтический и психотерапевтический кабинеты или санаторный пляж базы исследования. В контрольной группе больных использовался одноэтапный (без санаторной реабилитации) принцип восстановительного лечения, включающий стандартизированное (по действующим инструкциям и методическим рекомендациям Росздрава) применение на этапе дневного стационара профильного муниципального учреждения антидепрессантов (седатив-ного или стимулирующего действия по показаниям), а также нормоти-миков и иной медикаментозной терапии в сочетании с прогрессивными методами психотерапии.

Для объективизации типов терапевтического ответа на предложенные схемы восстановительного лечения больных с названными нозологическими формами рекуррентных депрессивных расстройств у них идентифицировалась скорость наступления (при авторских или стандартных схемах этапного восстановительного лечения) позитивных проявлений симптомокомплекса этой патологии, включая оценку (по методике Д. Ф. Ибрагимова и соавт., 2002) 3-х типов скорости наступления эффекта (ранний, отсроченный и поздний) при чередовании периодов ремиссии с периодами невыраженной заторможенности или ажитации (тревога, нарушения сна, динамика конгитивных характеристик психомоторных нарушений, субъективная оценка больным собственного самочувствия, проявление личностных особенностей в социумном пространстве и т. д.). Одновременно были использованы прогрессивные методы обработки (по технологиям Р. Я. Бовина, М. Г. Янушко, М.Ю. Ши-пилина, 2002) полученных данных по шкале Гамильтона (HDRS) для депрессии (18 баллов) и шкале общего клинического впечатления (СС1). Оценки по этим шкалам были получены на основании 5 обследований (визитов больного к автору исследования): НО — при включении пациента в программу исследования, Н1 — через 1 нед. после начала восстановительного лечения, Н2 — через 2 нед., НЗ — через 4 нед. и Н4 — через 2 мес. от начала лечения. При рассмотрении клинических данных (для их объективизации и верификации) производили подсчет суммарного рейтинга баллов по пунктам шкалы Гамильтона для каждого визита. Наряду с суммарной оценкой был подвергнут анализу и рейтинг баллов по выделенной подшкале тревоги (пункты 9—11 шкалы Гамильтона). Процесс обработки этого материала включал расчет показателей редукции. Поскольку при изучаемых нозологических формах депрессии массово обнаруживались сочетанно протекающие у этих больных нарушения регуляции функции щитовидной железы, в рамках исследования проводили определение йода в моче с помощью арсенитно-цериевого метода (по И. И. Дедову и соавт., 2001) с использованием проточного фотометра СЕ-1010 С°, обессоливателя воды, термостата, химических реактивов фирмы Merk. Для исследования собиралась утренняя порция мочи. Церебральную гемодинамику изучали методом РЭГ на реографе марки 4-РГ-1, соединенном с электрокардиографомзапись проводили во фронтомастоидальных и окципитомастоидальных отведениях. Наряду с визуальной характеристикой реографических кривых проводили количественный анализ по методике И. В. Соколовой (2000), при этом определяли следующие параметры: амплитуду артериального компонента (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/ А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА). Оценку адаптационного статуса больных рекуррентными депрессивными расстройствами проводили с помощью методик М. П. Захарченко и соавт. (1997), в т. ч. по контролю за магистральными звеньями антиокси-дантной системы, например, содержанием общих тиолов (8Н) и дисульфидов (Э8) в слюне пациентов. Тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных, проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А.Н. Ра-зумовым, В. А. Пономаренко, В. А. Пискуновым (1996), что базировалось на постановке функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур): на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммына внимание и пространственную ориентировкуна критическую частоту слияния тестовых мельканий. Последнее коррелировало с абсолютно валидным (т.е. легко распознаваемым как пациентом, так и медицинским персоналом) прикладным методом качественной и количественной оценки глубины депрессивного аффекта у изучаемого контингента пациентов с помощью двуцветных изображений (иллюзии контраста и перспективы наложения по методике Мюлле-ра-Лиера). В этой иллюзии все косые линии (т.е., искажающий элемент иллюзии) выполнены синим цветом, а горизонтальные линии (т.е., искажаемый элемент) — красным. Поскольку рекуррентные депрессивные расстройства сопровождаются сенсибилизацией к синему цвету и снижением чувствительности к красному, иллюзорное изменение длины горизонталей у депрессивных больных проявляется гораздо значительнее, чем при нормотимии. Величина иллюзорного искажения зависит от выраженности и, соответственно, отражает выраженность депрессивного аффекта. Названные двуцветные иллюзии посредством специальной программы предъявлялись на дисплее компьютера, а испытуемый устанавливал субъективно равную длину отрезков, т. е. величина индивидуальной иллюзорной ошибки измерялась в миллиметрах и являлась показателем выраженности нарушений эмоционального статуса. Одной из основных форм немедикаментозного воздействия в ходе восстановительного лечения в здравницах-базах исследования больных с различными нозологическими формами рекуррентных депрессивных расстройств стали талассопроцедуры. При этом, поскольку наблюдаемые пациенты являлись постоянными жителями курорта Сочи, т. е. были адаптированы к климатическим особенностям названной рекреационной зоны, автору пришлось корректировать (в сторону увеличения) стандартно применяемые экспозицию, очередность, кратность, последовательность, сезонность и другие параметры использования всего объема талассопроцедур для этих больных, что использовалось как фактор профилактики сезонности депрессивных расстройств и подробно изложено в подразделе 3.2. представленной работы. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50−100−150 мг/л при температуре 36 °C, продолжительностью 6−8-10−12−15 минут с нарастающим итогом, через день, 8−10 ванн на курс лечения) или йодобромных (при температуре 36−38°С, продолжительностью 1 ванны 10−15−20 минут с нарастающим итогом через день, 10−12 процедур на курс лечения) ванн природных минеральных источников Кудепстинского и Мацестинского месторождений курорта Сочи. Питьевая йодная природная минеральная лечебная вода «Сочинская» (таблица 11) назначалась в установочный период (3−5 дней) по 150−180 мл 3 раза в день за 1−1,5 часа до еды. Через 3−5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости названной минеральной воды в теплом виде при t°=20−22°C) количество ее увеличивалось по следующей схеме: утром — до 200 млперед обедом — до 300 млперед ужиномвновь до 200 мл. К концу курса лечения (18−19 день) количество принимаемой суммарно в день воды уменьшалось до 500 мл.

Персоналистнческая психотерапия по методу Б. Д. Карвасарского проводилась в форме индивидуальных бесед с помощью разъяснения, убеждения, внушения. Курс лечения 10−12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа. В санаторно-курортных учреждениях — базах исследования, расположенных в пересеченной и горной местностях, назначалась такая форма упражнений, как терренкур — лечение дозированным восхождением под разным углом подъема (от 3 до 15 градусов и более). Ближний туризм в теплое время года рекомендовался практически всем наблюдаемым лицам. Из многих форм спортивных упражнений наблюдаемым больным, особенно среднего и пожилого возраста, назначались упражнения с умеренной, хотя и продолжительной физической нагрузкой на организм (ходьба, езда на велосипеде, гребля, плавание) и менее подвижные игры (городки, крокет, кегельбан и др.). Гребля дозировалась по числу гребков в минуту (от 10 до 20) и по времени. Вначале назначалась гребля продолжительностью 10−15 минут. Общая продолжительность гребли обычно составляла от 20−30 мин до 1 ч. Лечебная гимнастика в бассейне с температурой воды 26−36 С и продолжительностью 20−40 мин с успехом применялась при лечении в здравницах клинических проявлений рекуррентных депрессивных расстройств. Комментируя схему 1, следует подчеркнуть, что пациентам основной группы наблюдения из физиотерапевтических методов лечения использовался литий-электрофорез (серийный отечественный аппарат «Поток-1″) при площади анодного (+) электрода (накладываемо го между лопатками) до 300 см» со стандартной прокладкой, пропитанной 1% раствором лития, и двумя пассивными катодными (-) электродами (с прокладками, смоченными водопроводной водой) площадью 150 см" каждый, накладываемых на икроножные мышцы больного. Плотность тока и время процедуры регулировались следующим образом: на первой процедуре до 8 та/см2 10 мин., при хорошей переносимости потом 8−1012 та/см2 до 10 до 15 мин. ч/день. Общее количество подобных процедур достигало 10−12 на курс лечения. Упражнения ЛФК проводились по методикам Н. Г. Старосельцевой (2000). Одновременно для контрольной группы наблюдения (вне санаторного этапа восстановительного лечения) назначалась низкодозовая медикаментозная терапия, т. е. антидепрессанты седативного (феворин по 100 мг вечером) или стимулирующего (пиразидол по 25−50 мг 2 раза в день), а также нормотимики (кар-бамазепин по стандартной схеме) индивидуально с учетом наиболее значимых симптомов заболевания. В рамках настоящего исследования морские процедуры пациентам с изучаемыми нозологическими формами рекуррентных депрессивных расстройств назначались в следующих формах: обтирания морской водойвлажные укутывания в климатопала-тах простынями, пропитанными подогретой морской водойокунания в мореморские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период). Морские процедуры по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на: теплые (I воды 25° С и выше) — умеренно теплые (1 воды 2024 ° С) — прохладные (1 воды 18−19 °С) — холодные (I воды 16−17 °С).

Анализируя результаты авторской схемы получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных рекуррентными депрессивными расстройствами (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), надлежит обратиться с комментариями к данным, изложенным на графиках 1 и 2. Комментируя данные графиков 1 и 2, следует подчеркнуть, что как рейтинг баллов, так и средний уровень тревоги по шкале Гамильтона к моменту поступления наблюдаемых пациентов на первый этап восстановительного лечения были достаточно высоки, т. е. уровень тревоги составлял в основной группе наблюдения 4,4±0,2 балла, а в контрольной 3,8±0,3 балла. Однако пациенты основной группы наблюдения имели возможность принимать (дополнительно в период диспансерного наблюдения) кли-матобальнеолечение вкупе с литий-электрофорезом на базе вышеназванных санаториев, что обеспечило плавную, но более эффективную картину купирования симптомов депрессии, тогда как у пациентов контрольной группы (принимавших лишь стандартные схемы медикаментозной терапии) редукция аналогичных клинических показателей, практически, стагнировалась до конца лечения на уровне среднего показателя тревоги 1,8±0,2 балла по шкале У этих больных в 40−43% продолжали сохраняться остаточные жалобы на ангедонию, сниженную работоспособность, плохую концентрацию внимания, а у 18,4−20,1% пациентов контрольной группы наблюдения тревога (даже на фоне стандартной медикаментозной терапии) продолжала эпизодически носить выраженный характер, сопровождаясь беспочвенными утверждениями больных, якобы, «что-то плохое должно случиться». Указанные пациенты оставались ипохондричными, плаксивыми, раздражительными (без явных поводов) и предъявляли массу субъективных жалоб на неприятные телесные ощущения (внезапную дрожь, «ползание мурашек» по телу, слабые миалгии неконкретной локализации и др.). Вместе с тем пациенты основной группы наблюдения, у которых (по завершению предложенной нами 2х-этапной системы восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию) средний уровень тревоги редуцировался до 0,4±0,1 балла по шкале Гамильтона, обретали уверенность в себе, строили реальные планы на будущее, более оптимистично оценивали свои перспективы, активно включались в повседневную жизнь, производственные и семейные дела. У 82,6% из них полностью исчезала тревожная и соматоформная симптоматика, например, внезапное чувство нехватки воздуха или беспричинный страх спонтанного онемения конечностей (не подтвержденные симптомами какого-либо органического поражения), редуцировалась имевшая ранее место неспособность найти психологический выход из создавшейся неблагоприятной ситуации в общении, исчезало чувство безысходности. Как видно из представленных данных таблицы 18, наибольшая терапевтическая эффективность восстановительного лечения выявлена у больных с астено-депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой. При этом первыми редуцировались астенические нарушения: начинали заметно уменьшаться общая слабость, утомляемость, раздражительность. Одновременно редуцировалась и собственно депрессивная симптоматика (выравнивание и стабилизация фона настроения). У больных с тревожно-депрессивной симптоматикой на фоне улучшения настроения, повышения активности и улучшения работоспособности отмечалось и уменьшение тревоги, которая имела преимущественно социальную направленность. У пациентов с депрессивно-ипохондрическими расстройствами первыми также начинали регрессировать депрессивные симптомы, но их реакция явилась более замедленной и вариабельной, а ипохондрические и тревожные симптомы обладали большей резистентностью. У больных с депрессив-но-фобическим синдромом в конце лечения при полном регрессе депрессивной симптоматики фобические и тревожные симптомы регрессировали слабее. Вместе с тем, у больных с синдромом тоскливой депрессии отмечалось лишь частичное улучшение состояния (начало регресса симптомов оказалось достаточно поздним), особенно, в контрольной группе наблюдения. В связи с тем, что суммарно 59,2% рекуррентных депрессивных расстройств протекали на фоне нарушений функции щитовидной железы и снижения уровня показателей антиоксидантной системы (АОС), в рамках исследования объективизировалась динамика этих клинико-функциональных характеристик, что представлено в таблице 19. Комментируя данные таблицы 19 следует остановиться на изначально повышенном (в мкмоль/мл) уровне дисульфидных (Б Б) групп и пониженном уровне тиоловых (-8Н) групп в слюне изучаемых пациентов и первичной выраженности йодного дефицита (концентрация йода в моче от 50 до 99 мкг/л при N в 100−200 мкг/л) у них же (как в основной, так и в контрольной группах наблюдения до лечения). Одновременно рекомендуемая нами 2-х уровневая схема восстановительной терапии для постоянных жителей курорта Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу рекуррентных депрессивных расстройств, позволила нормализовать этот показатель у 93,6% больных, проходивших санаторный этап, что оказалось на 16,5% выше, чем у пациентов из контрольной группы наблюдения, чьё восстановительное лечение ограничивалось рамками стандартной медикаментозной терапии. На этом фоне у пациентов контрольной группы наблюдения смещение окислительно-восстановительного гомеостаза выражается снижением уровня тиоловых (-Н) и нарастанием дисульфидных групп (88), что позитивно корректируется нашими схемами восстановительной терапии до нормальных значений (-8Н=4,2±-0,1 мкмоль/мл и 88=1,76±0,01) в основной группе наблюдения. Подобные показатели состояли в прямой корреляционной зависимости с церебральной гемодинамикой, определяемой методом реэнцелографии у больных рекуррентными депрессивными расстройствами (таблица 20). При этом уменьшение периферического сосудистого сопротивления (по завершению санаторного этапа реабилитации) более наглядно проявлялось у пациентов основной группы наблюдения на фоне возрастания интенсивности кровенаполнения артериального русла, поскольку амплитуда, А увеличивалась на 0,025 Ом в ка-ротидном и на 0,012 Ом в вертебробазилярном бассейне. Это не только нивелировало исходно имеющиеся дистонические проявления, но и свидетельствовало об улучшении венозного оттока. Одновременно количественные параметры показателя периферического сосудистого сопротивления (В/А), характеризующего тонус сосудов среднего и мелкого калибра, после предложенного восстановительного лечения практически нормализовались в основной группе наблюдения в отличие от пациентов контрольной группы, где в свою очередь коэффициент асимметрии (КА) практически не изменился (по сравнению с исходным). Одновременно в основной группе наблюдения в конце лечения увеличилось сниженное изначально пульсовое кровенаполнение в сосудах полушарий, что (как следствие) вело к снижению межполушарной асимметрии на 11,5% в каротидном и на 9,3% в вертебробазилярном бассейне. Подобное органично вписывалось в авторскую схему критериально-сти, что представлено в таблице 21. Комментируя данные этой таблицы следует указать, что критерии, изложенные в ней, послужили основой для авторской схемы научных доказательств лечебно-профилактической эффективности предложенных схем восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 22. Обсуждая данные таблицы 22 надлежит констатировать, что по завершению этапной реабилитации в стационаре дневного пребывания суммарная оценка собственного самочувствия самими пациентами характеризовалась отсутствием субъективных жалоб у 60,8% пациентов, тогда как по завершению второго (санаторного) этапа, где задействовались авторские модификации бальнеофизиотерапевтического лечения, изложенные ранее на схеме 1, субъективное отсутствие жалоб вообще обнаруживалось у 87,1% наблюдаемых больных. Названное коррелировало с нормализацией показателей качественной и количественной оценки глубины депрессивного аффекта у изучаемого контингента пациентов с помощью двуцветных изображений (по методике Мюллера-Лиера), когда по завершению первого этапа реабилитации (т.е. стандартных схем медикаментозной терапии в профильном стационаре дневного пребывания) нормотимическую величину иллюзорного искажения двуцветных изображений показали 72,2% больных, а по завершению второго (санаторного) этапа реабилитации идентичные функциональные характеристики, близкие к норме, показали уже 92,5% больных. Кроме этого тест на внимание и пространственную ориентировку, а также проба на критическую частоту слияния тестовых мельканий нормализовались на первом этапе восстановительного лечения у 70,3−70,7% наблюдаемых пациентов, тогда как авторские климатотерапевтические инновационные технологии комплексного восстановительного лечения позволили нормализовать эти же функциональные характеристики здоровья уже у 92,993,6% больных, постоянно проживающих на курорте Сочи и состоящих под диспансерным наблюдением по поводу изучаемой патологии.