Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов (клиническое исследование)

Актуальность исследования.

Одним из основных методов оперативного лечения глубоких ожогов, уже в течение длительного времени привлекающим внимание хирургов, является раннее иссечение омертвевших тканей и пластическое закрытие образующихся ран [Арьев Т.Я., 1966; Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986; Крылов К. М., 2000; Алексеев, А А. и соавт., 2004]. Интерес к такого рода вмешательствам постоянно увеличивается и это не странно, так как выполнение некрэктомии имеет целью не только ускорить оперативное восстановление кожного покрова, но и предупредить общие нарушения жизнедеятельности человеческого организма [Крылов К.М., 2000; Порембский Я. О., 2000].

Основным отрицательным моментом некрэктомии является значительная кровопотеря. В зависимости от способа иссечения некротических тканей, от площади ожога, от срока выполнения операции, от состояния свертывающей системы крови пострадавшего, от использования гемостатических агентов и методов гемостаза, от возраста пострадавшего кровопотеря при некрэктомии составляет от 0,5 до 3 мл с 1 см иссеченного струпа [Колесников И.С., Вихриев Б. С., 1962; Арьев Т. Я., 1966; Яругский Е. Е., 1987; Desai М.Н. et al., 1990; McGill V. etal., 1997].

В настоящее время существует множество различных способов, позволяющих снизить интраоперационную кровопотерю. Самые простые в техническом использовании способы: жгут, гемостатические средства местного применения, электронож, электрокоагулятори более сложные: тепловой криокоагулотом, лазер, плазменные устройства, контактная инфракрасная коагуляция и другие [Колесников И.С., Вихриев Б. С., 1962; Lewis R.J., 1975; Diem Е., Berger А., 1976; Герасимова Л. И., 2000; Gomez М. et al., 2001].

Относительно новым физическим фактором, нашедшим широкое применение в медицине, является ультразвук. Основной эффект ультразвука — кавитация. Изучение этого эффекта привело к созданию ультразвуковых диссекторов, позволяющих разъединять ткани в слое подкожно-жировой клетчатки. Такие ультразвуковые аппараты применяются во многих разделах хирургии [Мишенькин Н.В. и соавт., 1992; Бахтадзе Н. Р., 1998; Варданян В. Г., 1998].

Механизм работы ультразвукового диссектора заинтересовал нас для применения в комбустиологии, в частности при выполнении некрэктомии.

Данных об использовании ультразвуковой диссекции для таких операций в литературе не обнаружено.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: разработать показания, противопоказания и технику выполнения некрэктомий при глубоких ожогах, используя ультразвуковую диссекцию.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить принципиальную возможность удаления некротизированной кожи и других погибших тканей при помощи ультразвуковой волны.

2. Установить величину интраоперационной кровопотери при выполнении некрэктомии с помощью ультразвукового диссектора.

3. Исследовать морфологические изменения в тканях при воздействии на них ультразвука.

4. Отработать тактику ведения ран и оперативного восстановления кожного покрова после ультразвуковой некрэктомии.

5. Оценить влияние ультразвуковой некрэктомии на сроки лечения.

Научная новизна.

Разработан абсолютно новый, не имеющий аналогов в комбустиологии, способ удаления погибших тканей при глубоких ожогах.

Установлено, что ультразвуковая некрэктомия позволяет существенно уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Доказано, что ультразвуковое воздействие на жизнеспособную подкожно-жировую клетчатку и фасцию не препятствует приживлению на них расщепленных кожных трансплантатов.

Практическая ценность.

Разработаны показания, противопоказания и техника выполнения некрэктомии с использованием ультразвукового диссектора.

Определены оптимальные сроки аутодермопластики после ранних и поздних ультразвуковых некрэктомий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С помощью ультразвуковых аппаратов возможно иссечение нежизнеспособных тканей после ожога.

2. Ультразвуковая диссекция позволяет уменьшить величину интраоперационной кровопотери при некрэктомии.

3. Ультразвуковая диссекция не препятствует приживлению кожных трансплантатов.

4. Ультразвуковая методика иссечения омертвевших тканей сокращает сроки госпитализации пострадавших с глубокими ожогами.

Реализация работы.

Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиологов, травматологов и хирургов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

• VI Всероссийской научно-практической конференции посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2003 г.;

• межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков». Екатеринбург, 2003 г.;

• IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003 г.- заседаниях секции пластической хирургии Пироговского общества № 376 и № 391. Санкт-Петербург, 2003 и 2005 гг.;

• IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2004 г.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации представлены на 117 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 51 рисунок и 23 таблицы.

Список литературы

включает 169 источников, из них 102 отечественных и 67 иностранных авторов.

выводы.

1. Ультразвуковая диссекция является эффективным малотравматичным способом разъединения мягких тканей в слое рыхлой соединительной ткани и подкожно-жировой клетчатки и может быть использована для некрэктомии при ожогах III Б степени.

2. Ультразвуковая некрэктомия позволяет в 3 раза снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с классическими методами иссечения омертвевших тканей.

3. Воздействие ультразвуковой кавитации на ткани при выполнении ранней некрэктомии не препятствует приживлению кожных трансплантатов.

4. Применение ультразвуковой некрэктомии дает основания для расширения показаний к раннему хирургическому лечению пострадавших с площадью глубокого поражения более 10% поверхности тела, в том числе на участках, где наложение жгута невозможно (голова, шея, туловище).

5. Внедрение в хирургическое лечение обожженных ультразвуковой диссекции позволяет сократить сроки лечения пострадавших на 14,5±2,06 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковая некрэктомия может применяться при ожогах III Б степени до 15% поверхности тела любой локализации.

2. Противопоказаниями иссечения омертвевших тканей с помощью ультразвуковой диссекции являются: острое воспаление в ранах и окружающих их неповрежденных тканях, тяжелое общее состояние пострадавшего и неблагоприятный преморбидный фон (шок, анемия, выраженная сопутствующая патология).

3. Ультразвуковые насадки выбираются в зависимости от толщины струпа. Чем толще слой омертвевших тканей, тем больше диаметр насадки и короче канюля.

4. Увеличение мощности ультразвука ускоряет разрушение подкожно-жировой клетчатки, но может приводить к нагреванию тканей. Поэтому оптимальный уровень мощности следует выбирать 40 — 60% от мощности аппарата.

5. При выполнении некрэктомии до 7 суток после получения травмы и радикальном иссечении всех нежизнеспособных тканей аутодермопластика может выполняться одномоментно. При сомнении в радикальности некрэктомии аутодермопластику можно отложить на 1 — 2 дня. Пластическое закрытие осуществляется в таком случае при отсутствии вторичных некрозов, высохшей подкожно-жировой клетчатки, признаков острого воспаления в ране. При затягивании со сроками аутодермопластикой более 3-х дней, а также после поздней некрэктомии кожную пластику следует выполнять на гранулирующую рану.

6. После ультразвуковой некрэктомии без одномоментной аутодермо-пластики накладываются влагосохраняющие повязки с целью избежания высыхания подкожно-жировой клетчатки, оставшейся в ране:

1 -ый слой — полиферментные салфетки.

2-ой слой — салфетки с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.

3-ий слой — впитывающий слой (толстые ватно-марлевые повязки).

4-ый слой — полиэтилен.