Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом

Актуальность темы

За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости желчекаменной болезнью, по данным VI всемирного конгресса гастроэнтерологов ей страдает около 10% населения мира, причем количество больных возрастает за каждое десятилетие примерно в два раза (Максимов В.А., 1997). В Новосибирской области за период с 1992 по 2001 год заболеваемость желчекаменной болезнью и количество хирургических вмешательств увеличились более чем в три раза (Штофин С.Г., 2005). Острый холецистит занимает второе место в ургентной абдоминальной хирургии (Васильев В. Е., 2001). Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу для жизни пациентов представляют его гнойно-деструктивные формы (Прудков М. И., 2005). Несмотря на доступность и общеизвестность современных технологий в лечении желчекаменной болезни (ЖКБ), количество больных с деструктивными формами острого холецистита остается на стабильно высоком уровне — около 50% (Веронский Г. И. 2004). Деструктивные формы воспаления желчного пузыря сложны в оперативном исполнении и чреваты гнойными осложнениями со стороны брюшной стенки и брюшной полости, количество которых доходит до 32%. Такие осложнения как развитие желчного перитонита, развитие желчнокаменной кишечной непроходимости, образование кишечных и желчных свищей приводят к послеоперационной инвалидизации пациентов в 512% (Атаманов В.В., 2000; Ветшев П. С., 2003; Попов Ю. П., 2006). А острый холецистит, возникший на фоне хронического поражения печени, приводит к развитию острой печеночной недостаточности с летальностью 3,8% (Бородач В. А, Штофин С. Г., 2003).

В предотвращении послеоперационных осложнений нельзя недооценивать роль качества терапии после проведенного оперативного лечения. Современная медицинская наука далеко продвинулась в изучении различных путей введения лекарственных препаратов. Одним из перспективных является лимфотропный путь введения, при необходимости сочетающийся с лим-фостимуляцией и лимфокоррекцией (Бородин Ю.И., Ефремов А. В., 1997). Необходимость проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде не оспаривалась ни одним из авторов, однако единого мнения о методах, сроках проведения и определенного подхода к выбору способа антибактериальной терапии до настоящего времени не выработано. Все определяется доминирующими взглядами на применение той или иной методики ан-тибиотикотерапии в конкретной клинике.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена неуклонным ростом деструктивных форм острого холецистита, который в настоящее время, по частоте встречаемости, уже сопоставим с острым аппендицитом, а также недостаточной эффективностью методов медикаментозного лечения больных в послеоперационном периоде. Применение новых технологий в хирургическом лечении больных деструктивными формами ЖКБ преимущественно касается использования малотравматичных доступов. В послеоперационном периоде на первый план выходит антибактериальная терапия, которая при рациональном использовании играет ведущую роль в лечении и обусловливает сроки выздоровления пациента.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных, оперированных из мини-доступа по поводу острого деструктивного холецистита за счет использования лимфотропных методов.

Задачи исследования:

1. Экспериментально обосновать возможность использования модифицированного метода регионарной лимфотропной антибактериальной терапии через канюлированную круглую связку печени у больных острым деструктивным холециститом оперированных из минилапаротомного доступа.

2. Оценить динамику течения послеоперационного периода у больных острым деструктивным холециститом, оперированных из минилапаротомного доступа, в условиях проведения антибактериальной терапии через круглую связку печени и путем межостистых подкожных инъекций.

3. Выявить особенности течения воспалительной реакции у больных острым деструктивным холециститом, оперированных из минилапаротомного доступа, в условиях проведения антибактериальной терапии через круглую связку печени и путем межостистых подкожных инъекций.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения различных способов ведения послеоперационного периода у больных острым деструктивным холециститом, после холецистэктомии из мини-доступа.

Научная новизна. Разработана модификация метода канюлирования круглой связки печени из мини-доступа у больных острым деструктивным холециститом.

Доказано распространение водорастворимого красителя при его медленном болюсном введении через кашолированную из мини-доступа круглую связку печени в направлении ложа желчного пузыря. Экспериментально обосновано необходимое и безопасное количество лекарственной смеси (57мл.) для проведения медикаментозного лечения через круглую связку печени кашолированную из мини-доступа модифицированным способом. Показано, что при данном способе введения раствора не происходит повреждения анатомических структур, обеспечивается максимальное насыщение лимфатического региона печени и желчного пузыря нагнетаемым раствором.

Экспериментально обоснована целесообразность проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии через канюлированную круглую связку печени после холецистэктомии через мини-доступ вследствие технической легкости исполнения и достижения эффекта насыщения гепатодуо-деналыюй области используемым водорастворимым препаратом.

Доказано положительное влияние проведения медикаментозного лечения в послеоперационном периоде через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций на воспалительный процесс в гепато-дуоденальной области, что подтверждается положительной динамикой клинической картины, результатами лабораторных исследований крови и желчи.

Показаны особенности течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде при различных вариантах регионарной лимфотропной терапии и стандартной программе ведения послеоперационного периода. Доказано преимущество использования лимфотропных методов у данной категории больных вследствие более скорого купирования воспалительной реакции, улучшения показателей билиодинамики и уменьшения сроков пребывания в стационаре.

Практическая значимость:

1. Применение метода лимфотропного введения антибактериальных препаратов через канюлированную, модифицированным способом, при операции из мини-доступа круглую связку печени, позволило добиться улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, выражающегося в ускорении сроков исчезновения боли на 3,3 суток, уменьшении сроков стационарного пребывания на 3,6 суток.

2. Установлено, что преимуществами методов лимфотропной терапии через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций, по сравнению с внутримышечным введением лекарственных препаратов, являются: более скорая ликвидация воспалительной реакции, что проявляется нормализацией температуры тела на 2,6 — 3,7 суток раньше чем в контрольной группеулучшение показателей билиодинамики, что привело к уменьшению потерь желчи по холедохостоме за период лечения на 940−974мл.

3. Применение местного анестетика (0,25% раствор новокаина) в составе лекарственной смеси вводимой в канюлированную из мини-доступа круглую связку печени, у больных острым деструктивным холециститом, привело в послеоперационном периоде к снижению средних показателей боли (по ВАШ) на 31,7%.

5. Проведенное клиническое исследование выявило безопасность и простоту исполнения использованных лимфотропных методов введения лекарственных препаратов, что доказывается отсутствием осложнений со стороны брюшной стенки и брюшной полости в 100% наблюдений.

6. При сравнении результатов лечения больных острым деструктивным холециститом после холецистэктомии из мини доступа через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций, выявлена максимальная эффективность лечения при проведении лимфотропной терапии через круглую связку печени. Это проявилось в более скором купировании болевого синдрома, при данном методе, на одни сутки, в более скорой нормализации температуры тела на 0,8 суток, в более выраженном снижении показателя амилазы крови на 53,7%, при одинаковом в обеих исследованных группах сроке пребывания в стационаре.

Положения, выносимые на защиту;

1.

Введение

антибактериальных препаратов через канюлированую круглую связку печени в послеоперационном периоде у больных острым деструктивным холециститом, является патогенетически обоснованным, вследствие максимального приближения антибиотика к области операции и насыщения им лимфатического региона в зоне воспаления, что подтверждается полученными экспериментальными данными.

2. Применение регионарной антибактериальной терапии в виде межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и в виде инъекций в круглую связку печени приводит к улучшению результатов лечения и уменьшению сроков пребывания в стационаре.

3. Усиление стимуляции лимфатического дренажа тканей, повышение насыщения антибактериальным препаратом региона печени и желчного пузыря приводит к усилению дренажной и детоксикационной функциям лимфатической системы, что выражается в более скором купировании клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса по сравнению со стандартной схемой антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

4. Использование местного анестетика в составе лекарственной смеси при введении через круглую связку печени способствует значительному снижению болевого синдрома после операции, за счет подавления патологической импульсации непосредственно в зоне воспаления и фактически является пролонгированной регионарной анестезией, улучшающей качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике хирургического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 12» г. Новосибирск.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Объем работы составляет 152 страницы компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит 273 работы, из них 228 отечественных авторов и 45 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Патогенетическим экспериментальным обоснованием возможности проведения лимфотропного метода медикаментозного лечения через канюли-рованную из мини-доступа, модифицированным способом, круглую связку печени, является установление факта распространения введенного таким методом красителя в зоне удаленного желчного пузыря, с депонированием 20% введенного раствора в круглой связке печени, 40% в клетчаточных пространствах гепатодуоденальной связки, 10% подбрюшинно под печенью и 30% в печеночной паренхиме.

2. Использование лимфотропного пути введения лекарственной смеси через круглую связку печени и путем межостистых подкожных инъекций приводит к благоприятному течению послеоперационного периода у больных острым деструктивным холециститом, что подтверждается отсутствием гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны и брюшной полости в 100% наблюдений и уменьшением времени пребывания в стационаре на 3,6 суток в группе больных пролеченных через канюлирован-ную круглую связку печени и на 3,9 суток в группе больных с применением межостистых лимфотропных инъекций.

3. Особенностью течения воспалительной реакции, в послеоперационном периоде после холецистэктомии из мини-доступа, в условиях проведения антибактериальной терапии через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций, является быстрое купирование клинико-лабораторных проявлений воспалительного процесса, что подтверждается снижением ЛИИ на 20%, лейкоцитоза — на 19.8%, амилазы крови на 35,8%, молекул средней массы — на 51,6%. в сравнении с контрольной группой.

4. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода происходит при применении лимфотропного пути введения лекарственной смеси через круглую связку печени в сравнении с классическим внутримышечным путем введения (на 3,3 суток быстрее купируется болевой синдром, на 3,7 суток быстрее нормализуется температура тела, общие потери желчи по холе-дохостоме на 940мл меньше). Применение подкожных межостистых лимфотропных инъекций приводит к нормализации температуры тела на 2,57 суток быстрее, на 2,3 суток раньше купируется болевой синдром, общие потери желчи по холедохостоме сокращаются на 974мл в сравнении с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с деструктивными формами острого холецистита, после холецистэктомии из минилапоротомного доступа, по методу М. И. Прудкова, в послеоперационном периоде, проводить антибактериальную терапию через круглую связку печени путем болюсного введения лекарственной смеси (раствор новокаина 0,25% 5−7 мл, ампициллина натриевой соли 0,25 три раза в сутки № 15, раствор папаверина 2% 2 мл два раза в сутки № 10).

2. При отсутствии технической возможности для установки катетера в круглую связку печени проводить антибактериальную терапию путем подкожных межостистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций лекарственной смеси (ампициллина натриевой соли 0,5, новокаина 0,25% 5 мл.) на уровне Th 8 — Th 12, числом 4, с интервалом 48 часов.

3. Для динамического контроля эффективности проводимого лечения проводить биохимический и клинико-лабораторные исследования желчи получаемой по холедохостоме на вторые, пятые, седьмые сутки послеоперационного периода.