Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненной гемотораксом

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения механических повреждений остается в настоящее время одной из центральных в неотложной медицине, что обусловлено высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией этих пострадавших (2,9,10, 111). Актуальность проблемы возрастает по мере увеличения как абсолютного числа пострадавших, так и тяжести повреждений вследствие постоянного внедрения новых средств механизации, непрерывного увеличения дорожно-транспортного травматизма, а также роста экстремизма (23,87).

В общей структуре травматизма населения торакальная травма занимает третье место после черепно-мозговой и травмы опорно-двигательного аппарата (2,10,93,123), причем одним из наиболее часто встречающихся её осложнений является гемоторакс, который наблюдается в 19−38% случаев при открытой травме груди (ОТГ) и в 25−50% при закрытой травме груди (ЗТГ) (6,10,85,87,107, 120).

Проблема торакальной травмы включает как социальные, так и медицинские аспекты. Социальные вопросы связаны в основном, с тем, что большую часть пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста (1,67,92,95,97,111). В медицинском плане следует отметить, что травма груди, осложненная гемотораксом, приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно как для изучения патогенеза, так и для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения (32,34,70,108). Это обстоятельство ставит вопрос о максимальной объективизации информации путем привлечения широкого круга аппаратных и инструментальных методов исследования. В комплексе диагностических средств, которые используются при решении этой задачи, немаловажную роль могут играть методы исследования внешнего дыхания и центральной гемодинамики (23,53,105). Анализ литературы по использованию этих методов показывает, что при актуальности этой проблемы ряд вопросов остается освещенным неполно. В частности, требует дополнительного изучения вопрос информативности и диагностической значимости показателей внешнего дыхания на последовательных стадиях лечения пострадавших с торакальной травмой с учетом формирования синдрома бронхообструкции, практически отсутствуют данные о коррелятивной взаимосвязи параметров вентиляции, перфузии легких и центральной гемодинамики при открытой и закрытой травме груди, осложненной гемотораксом, неполно представлены возможности метода тетраполярной реографии и сцинтиграфии в комплексном динамическом наблюдении и оценке состояния этих пострадавших. При этом идея разработки именно комплексного исследования внешнего дыхания и гемодинамики является двуединой задачей, подразумевающей анализ кардиореспираторных нарушений при торакальной травме в их взаимосвязи, имеющей целью совершенствование патогенетически обоснованной их коррекции. Необходимость решения указанных вопросов явилась обоснованием проведения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — создание на основе компьютерной базы данных схемы оценки кардиореспираторных нарушений при травматическом гемотораксе и оптимизация комплекса лечебных мероприятий по их устранению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике нарушения функции внешнего дыхания при травме груди, осложненной гемотораксом;

2. Изучить на разных сроках лечения состояние центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом;

3. Определить в ияние объема кровопотери, гемоторакса и гнойно-септических осложнений на показатели внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших с открытой и закрытой травмой груди;

4. Определить взаимосвязь между показателями внешнего дыхания и гемодинамики с учетом вида травмы и её локализации;

5. Определить роль комплексного применения методов оценки кардиореспираторных нарушений в определении лечебной тактики у пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом;

6. Разработать схему комплексного дифференцированного лечения пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом.

НАУЧНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состоит в изучении взаимосвязи кардиореспираторных нарушений, возможностей и сроков восстановления функциональных параметров дыхания и кровообращения в зависимости от течения патологического процесса при травме груди, осложненной гемотораксом. Определена степень корреляции между параметрами внешнего дыхания и гемодинамики с учетом вида и локализации травмы. Разработана программа обработки параметров внешнего дыхания и гемодинамики у этих больных, позволяющая систематизировать их изменения, что является предпосылкой к выработке правильного и своевременного лечения.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработан информативный и экономически выгодный комплекс методов динамического исследования функциональных нарушений внешнего дыхания и гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, определены возможности его применения в клинической практике для своевременной коррекции кардиореспираторных нарушений у этой группы больных. Создана компьютерная база данных с возможностями применения ее в практике клинических отделений для систематизации информации с целью выявления степени функциональных нарушений, сопоставления их с клиническими данными, что может помочь в раннем выявлении осложнений и выборе правильной тактики ведения пациентов с травмой груди, осложненной гемотораксом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Взаимосвязь и взаимозависимость изменений функции внешнего дыхания и гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, с учетом сроков течения патологического процесса, вида травмы, объема кровопотери.

2. Целесообразность изучения функциональных изменений дыхания и гемодинамики методами компьютерной спирографии, тетраполярной интегральной импедансной реографии.

3. Возможность использования результатов комплексного применения компьютерной спирографии, тетраполярной интегральной импедансной реографии, динамической перфузионной сцинтиграфии, компьютерной томографии для разработки рациональной тактики лечения пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом, и ее своевременной коррекции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

На основании проведенных исследований и по результатам статистического анализа создана программа для анализа кардиореспираторных нарушений у пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом, которая применяется на автоматизированном (компьютеризированном) рабочем месте в кабинете функциональной диагностики НИИ СП им. Н. В. Склифосовскоговыводы и практические рекомендации диссертации используются в хирургических отделениях им. Н. В. Склифосовского и ГКБ № 13.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации состоялась 14 ноября 2001 г. на расширенном заседании проблемно-плановой комиссии № 3 «Хирургия повреждений груди и живота».

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции по диагностике и лечению послеоперационных осложнений у пострадавших с массивной кровопотерей (Москва, 1995), на научно-практической конференции по клиническим и физиологическим аспектам ортостатических расстройств (Москва, 1999), на научной сессии по актуальным вопросам лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих (Санкт-Петербург, 2001), научной сессии МИФИ в разделе «Информационные технологии» (Москва, 2001), на 10-м и 11-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 и Москва, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Принципы послеоперационной интенсивной терапии при травме груди с массивной кровопотерей.// Материалы конференции «Диагностика и лечение послеоперационных осложнений у пострадавших с массивной кровопотерей». М.-1996, с. 24−26 (в соавт. с А.Г. Дорфманом).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия и дыхательная недостаточность при тяжелой травме груди, осложненной массивной кровопотерей. // Ж. Новое в трансфузиологии. М.-1996, 2, с. 1−7 (в соавт. с А. Г. Дорфманом, О. В. Никитиной и др.).

3. Буферная роль сосудистой системы легких в обеспечении гемодинамического гомеостаза при изменении положения тела относительно вектора гравитации. // Материалы конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств». М.-1999, с.26−29 (в соавт. с В. Н. Реушкиным, Д.В. Николаевым).

4. Взаимосвязь параметров внешнего дыхания и центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом. // Труды 10-го Национального.

Конгресса по болезням органов дыхания. Спб., 2000, с. 388 (в соавт. с А.И.Ишмухаметовым).

5. Обработка диагностической информации и выявление корреляционной взаимосвязи диагностических параметров в базе данных MS ACCESS.// В сб. научных трудов научной сессии МИФИ. М.- 2001, т.2, с. 147−148 (в соавт. с Е.Е.Коротковой).

6. Компьютернотомографические и функциональные параллели при внутриплевральных осложнениях травмы груди. // В сб. статей научной сессии «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждении у военнослужащих» п/ред профессора В. М. Черемисина. Спб, 2001, с. 150−151 (в соавт. с Ф.А. Шарифуллиным).

7. Применение функциональных методов для изучения кардиореспираторных нарушений при травме груди.// Материалы 11-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2001, с. 279 (в соавт. с А.И.Ишмухаметовым).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 158 страницах (135 страниц текста), состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 126 источников (88 на русском языке и 38 на иностранных языках).

ВЫВОДЫ.

1. Комплексный подход к определению кардиореспираторных нарушений, включающий компьютерную спирографию, импедансную интегральную реографию и динамическую перфузионную сцинтиграфию, позволяет дать многостороннюю оценку функциональных нарушений дыхания и кровообращения, связанных как с общими патологическими процессами при травме груди, так и с различиями, обусловленными, дополнительным неблагоприятным влиянием гемоторакса и его последствий.

2. Применение указанного комплекса методов имеет ряд преимуществ (быстрота, атравматичность, получение объективных количественных и качественных показателей, отсутствие специальной подготовки пациента), что делает возможным его проведение в динамике лечения (в том числе в дооперационном и послеоперационном периоде) для объективной и своевременной оценки его эффективности.

3. У пострадавших с травмой груди при ее осложнении гемотораксом параметры внешнего дыхания и центральной гемодинамики, а также темпы и качество их восстановления достоверно ниже по сравнению с теми же показателями у пострадавших с травмой груди, не осложненной гемотораксом.

4. При закрытой травме груди, осложненной гемотораксом, кардиореспираторные нарушения более выражены и темпы функционального восстановления ниже, чем при открытой травме.

5. Существует корреляция объема гемоторакса, установленного с применением рентгеновской компьютерной томографии, с показателями вентиляции и гемодинамики, которая увеличивается в случае закрытой травмы груди преимущественно для объемных показателей вентиляции.

6. При проведении операций по устранению гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики имеет место более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения (р<0,05), чем у консервативно веденных пациентов.

7. Исследование кардиореспираторных расстройств при травме груди, осложненной гемотораксом, является важным фактором для выработки тактики правильного и своевременного лечения (в том числе и оперативного) и оценки его эффективности.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. При травме груди, осложненной гемотораксом, необходимо комплексное исследование функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики с помощью компьютерной спирографии, тетраполярной интегральной импедансной реографии и динамической перфузионной сцинтиграфии для разработки рациональной тактики лечебных и профилактических мероприятий.

2. Преимущественное применение вышеуказанного комплекса целесообразно при закрытой травме груди и объеме гемоторакса, превышающем 400 мл, а также при возрасте пострадавших более 60 лет и наличии гнойно-септических и иных осложнений.

3. При наличии у пострадавших с травмой груди гипокинетического и, в особенности, гипозастойного гемодинамических вариантов, которые более характерны для закрытой травмы груди, необходимо назначение препаратов, разгружающих малый круг кровообращения: ксантиныблокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин), ингибиторы АПФ (мопоприл, капотен), нитраты, мочегонные препараты.

4. У пациентов с травмой груди необходимо проводить диагностику и лечение бронхообструктивного синдрома в зависимости от степени его проявления и генерализации бронхолитиками (эуфиллин в/в, унифиллин) — муколитиками (амброксол, карбоцистеин) — в случае стойкой генерализованной обструкции — глюкокортикоиды, санационная фибробронхоскопия.

5. Созданная компьютерная база данных при травме груди, осложненной гемотораксом, может быть использована в практике хирургических и реанимационных отделений для систематизации информации с целью выявления степени функциональных нарушений и сопоставления их с клиническими данными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Травма груди, осложненная гемотораксом, приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно как для изучения патогенеза, так и для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения (1,32,70,108).

Анализ литературы по этой теме свидетельствует о том, что наряду с актуальностью данной проблемы, имеющей как социальные, так и медицинские аспекты, остается ряд неполно освещенных вопросов. Так, недостаточно работ по изучению путей и сроков нормализации показателей внешнего дыхания, включая показатели бронхиальной проходимости, и определения факторов, влияющих на этот процесспо выявлению коррелятивной связи параметров внешнего дыхания, легочной перфузии и центральной гемодинамикитребует дополнительного изучения вопрос информативности и диагностической значимости показателей внешнего дыхания на последовательных стадиях лечения пострадавших с торакальной травмой, осложненной гемотораксом. Кроме того, несмотря на широкий спектр современных методов исследования функций дыхания и кровообращения, представленный в отечественных и зарубежных работах, а также указания на необходимость комплексного подхода к оценке кардиореспираторных нарушений при травме груди, остаются неполно представленными возможности компьютерной спирографии и тетраполярной реографии для решения этих задачтребуют определения значение и место применения сцинтиграфического и компьютеротомографического методов в указанном комплексе исследований.

Необходимость решения этих вопросов явилась обоснованием проведения данного исследования, цель которого — создание на основе компьютерной базы данных схемы оценки кардиореспираторных нарушений при травматическом гемотораксе и оптимизация комплекса лечебных мероприятий по их устранению.

Материалом для выполнения работы послужили результаты исследования функции внешнего дыхания и гемодинамики, полученные при обследовании 116 пострадавших с травмой груди, осложненной гемотораксом и 28 пациентов с травмой груди, не сопровождающейся образованием гемоторакса. Основными методами исследования являлись компьютерная спирография и тетраполярная интегральная импедансная реография, также в работе использовались данные динамической перфузионной сцинтиграфии, компьютерной томографии и анализа газового состава выдыхаемого воздуха методом капнографии.

В первые-третьи сутки практически у всех пациентов обеих групп отмечались резкие -3-й степени (по Л. Л. Шику и Н.Н.Канаеву) нарушения легочной вентиляции по смешанному типу с преобладанием рестриктивных изменений и значительной гипервентиляцией в покое, носящей компенсаторный характер, а также снижение всех показателей объемных скоростей выдоха, свидетельствующее как о низкой силе выдоха, так и о нарушении бронхиальной проходимости по типу генерализованной бронхообструкции.

Вместе с тем между вентиляционными показателями в основной и сравнительной группах, как в первые, так и в последующие сутки наблюдения выявлена статистически значимая разница (р<0,05) в сторону снижения вентиляционной функции у пострадавших в группе с гемотораксом. Уже на вторые сутки происходило улучшение бронхиальной проходимости, а к 3-м — 4-м суткам на фоне комплексной терапии, особенно в случаях применения санационной бронхоскопии, обструктивные проявления резкой степени выраженности остаются лишь у 28% из основной и у 22% из группы сравнения.

Статистически достоверное улучшение вентиляционных показателей с 1 -х к 3-м суткам может являться косвенным подтверждением дополнительного к травме патологического влияния гемоторакса, после ликвидации которого прирост вентиляционных показателей более очевиден, чем у пациентов сравнительной группы.

Резкое снижение ЖЕЛ на фоне ограничительного синдрома, уменьшение дыхательного объема даже с включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры и увеличением числа дыханий увеличивали объем мертвого пространства и приводили к низкой эффективности вентиляции. Вследствие этого, а также проявлений травматического шока большей или меньшей степени выраженности практически у всех пострадавших возникали нарушения газового состава крови, приводящие к ацидозу респираторного или смешанного генеза.

У пациентов основной группы в ранний посттравматический период чаще наблюдался смешанный, часто декомпенсированный ацидоз, что связано, с большим количеством пострадавших, поступивших в тяжелом состоянии, и соответственно с более выраженными проявлениями травматического шока, вызывающими метаболический ацидоз, в основной группе. На фоне интенсивной терапии у этих пациентов происходила трансформация кислотно-щелочных нарушений в респираторно компенсированный метаболический ацидоз вплоть до полной нормализации рН (7,35) к третьим суткам лечения у 58% пострадавших из этой группы.

При травме груди без гемоторакса в первые сутки чаще наблюдался респираторный ацидоз меньшей степени выраженности и реагирующий на лечение более полно и быстро, чем у пострадавших основной группы, что приводило к полной нормализации показателей к третьим суткам лечения у 83% пациентов этой группы.

При расчетах соответствия вентиляции и кровотока показатель PAC02/tAградиент напряжения углекислоты в альвеолярную фазу — практически в 2 раза в основной группе и в 1,7 раза в группе сравнения превышал норму, что указывает на неравномерность альвеолярной вентиляции и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Это подтверждает и показатель внутрилегочного шунтирования (Qs/Qt), который по расчетам превысил границы нормы более чем в три раза в основной группе и в два раза в группе сравнения.

Таким образом, показатели легочного газообмена и вентиляционно-перфузионых отношений достоверно различались у пациентов обеих групп, из чего можно сделать вывод о более выраженных нарушениях вентиляции, перфузии и газообмена в случаях травмы груди, сопровождающейся образованием гемоторакса, даже после дренирования плевральной полости и эвакуации гемоторакса. В то же время на фоне адекватной интенсивной терапии имеется тенденция к нормализации показателей, и к третьим суткам разница между ними у пациентов обеих групп уже менее существенная.

При анализе показателей центральной гемодинамики в первые-третьи сутки после травмы в обеих группах отмечено снижение показателей сердечного выброса, работы сердца, АД и увеличение ЧСС и УПС, более выраженные (р<0,05) у пациентов с травматическим гемотораксом.

Сравнение распределения вариантов гемодинамики дает более полную картину различия кардиореспираторных нарушений при травме груди, осложненной гемотораксом, и при его отсутствии. Это различие наиболее заметно в первые сутки после травмы: в группе пациентов с гемотораксом в первые сутки значимо увеличена доля гипокинетического (49%, при отсутствии гемоторакса -34%) и гиповолемического (15% и 4%) вариантов, и, соответственно, снижен процент пациентов с гипер- (18% и 20% при отсутствии гемоторакса) и нормокинетическим (6% и 7%) типами кровообращения. Отмечено, что гипер — и нормокинетические варианты гемодинамики коррелировали с удовлетворительным состоянием пациентов, а все гипокинетические варианты имели место у пострадавших в более тяжелом состоянии при поступлении.

На третьи сутки в группах с травмой груди, как осложненной, так и не осложненной гемотораксом, снижается доля пациентов с гиперкинетическим и увеличивается процент пострадавших с нормокинетическим типом гемодинамики. Однако в основной группе отмечается также увеличение, хотя и в меньшей степени, доли гипо-застойного типа (с 8% до 14%), что имеет тесную корреляцию с состоянием пациентов — этот вариант сочетался с более тяжелым состоянием пострадавших и наблюдался преимущественно в случаях травмы груди с внутрилегочными повреждениями и ранениями сердца, являясь косвенным признаком возможного развития правожелудочковой недостаточности.

В основной группе был проведен анализ влияния величины кровопотери на степень изменения параметров вентиляции и центральной гемодинамики. Установлено, что при массивной кровопотере (более 2-х литров) ее величина в высокой степени (р<0,05) обуславливает тяжесть вентиляционных расстройств, в группах с меньшей кровопотерей (до 500мл и от 500мл до 2000мл), где также отмечалось снижение показателей вентиляции, различия между ними были недостоверными (р>0,05). На бронхиальную проходимость в первые-третьи сутки после травмы величина кровопотери, очевидно, значимо не влияет (в отличие от компрессии легкого, которая вызывает значимое ухудшение проходимости бронхов генерализованного характера).

При анализе изменения средних показателей гемодинамики в зависимости от объема кровопотери было определено, что он в большей степени влиял на динамику показателей кровообращения, чем на показатели вентиляции. Наибольшая разница существует между показателями подгруппы с минимальной кровопотерей и аналогичными величинами других подгрупп, поскольку при потере крови до 500мл уже в первые сутки не существовало достоверных различий с параметрами контрольной группы здоровых лиц (рк>0,05), и соответственно не было какой-либо существенной динамики к третьим суткам. Это согласуется с тем, что кровопотеря до 10% ОЦК не является достаточно значимым фактором в генезе гемодинамических нарушений (10,23).

В целом во второй (с потерей крови от 500мл до 2000мл) и третьей подгруппах (более 2000мл) превалирует снижение показателей ударной и минутной работы сердца и увеличение периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствует о наличии преимущественно гипокинетических вариантов, подтвержденном анализом распределения по типам гемодинамики.

Несмотря на отсутствие значимой динамики средних величин для пострадавших с кровопотерей до 500 м при анализе распределения пациентов по гемодинамическим вариантам к третьим суткам наблюдается увеличение количества пациентов с нормокинетическим и уменьшение — с гипокинетическим типами, то есть, если в первые сутки наиболее характерными гемодинаминамическими вариантами для этой группы являются гипери гипокинетический, то к третьим суткам превалирует нормокинетический тип.

Увеличение средних показателей в группе с массивной кровопотерей проходит в рамках гипокинетического типа, а прирост ДНЛЖ к третьим суткам объясняется увеличением количества пациентов с застойным типом гемодинамики и является поэтому неблагоприятным фактором усиления легочной гипертензии. Исходя из этого целесообразно применение при лечении этих пострадавших препаратов, разгружающих малый круг кровообращения и снижающих внутрилегочную гипертензию (периферические вазодилататоры прямого и непрямого действия: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, нитраты, ксантины).

Полученные данные свидетельствуют о том, что оценку средних величин необходимо проводить с учетом анализа типов кровообращения, поскольку в этом случае можно оценить не только количественные тенденции изменения гемодинамических показателей, но и определить их качественную основу.

Для оценки влияния вида травмы на степень изменения вентиляционных и гемодинамических показателей также было выделено три подгруппы: первая — с ОТГ, вторая — с ЗТГ без повреждения внутригрудных органов, третья — ЗТГ с повреждением внутригрудных органов. Определено, что максимальное снижение вентиляционной функции наблюдалось у пострадавших с ЗТГ с преобладанием внутрилегочных повреждений: в первой и второй подгруппах средние значения, кроме показателей бронхиальной проходимости, были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов третьей подгруппы.

Показателем, достоверно различающимся во всех трех подгруппах как в первые, так и на третьи сутки, являлась ЖЕЛ, то есть на нее вид травмы имел наибольшее влияние. Среди показателей бронхиальной проходимости наиболее удачной для сравнительного анализа явилась СОС 25−75% > которая имела наименьшую вариабельность и, соответственно, большую достоверность, нежели другие показатели.

Качественный анализ кривых «поток-объем» показал, что в подгруппе с ОТГ улучшение бронхиальной проходимости проходило в основном за счет дистальных отделов, количество пациентов с преимущественно рестриктивными нарушениями (69%) превышало количество больных со смешанным типом нарушений вентиляции, а в подгруппах с ЗТГ количество пациентов со смешанным типом нарушений превалировало над прочими: 75% и 68%.

Таким образом, у пострадавших с травматическим гемотораксом, полученном вследствие ранения грудной клетки, ЧД, ДО и ЖЕЛ в среднем исходно выше и имеют в первые-третьи сутки более высокие темпы увеличения на фоне интенсивной терапии, чем при ЗТГ, что, очевидно, связано с менее значительным повреждением каркасности грудной клетки у пациентов с ОТГ. Показатели МВЛ и РД меньше зависят от вида травмы, а для средних показателей проходимости бронхов достоверной разницы в принципе не получено, хотя влияние вида травмы на обструктивные процессы выявлено при качественной оценке кривых «поток-объем»: при ЗТГ чаще встречается деформация кривой выдоха по обструктивному типу.

Наличие внутрилегочных повреждений при ЗТГ достоверно снижает исходные средние показатели (р<0,05), кроме параметров бронхиальной проходимости, уменьшение которых недостоверно, и обуславливают менее значимое увеличение показателей (в первую очередь, объемных) на фоне лечения в первые-третьи сутки, чем в других подгруппах.

Проведенный анализ параметров гемодинамики в зависимости от вида травмы показал, что на их изменения вид травмы влиял в меньшей степени, чем на показатели вентиляции. Исходные величины ЧСС, АД и их динамика в первые-третьи сутки практически не имели различий, они были сопоставимы со средними величинами во всей группе пациентов с гемотораксом. Тем не менее, наиболее выраженными нарушения были в подгруппе пострадавших с ЗТГ с преобладающими внутрилегочными повреждениями, в этой же подгруппе была менее значима положительная динамика за первые-третьи сутки, чем в других. Достоверные различия (р<0,05) в зависимости от вида травмы были получены для УО, УИ и УПС, преимущественно в первые сутки, хотя по УО и УИ более сопоставимы были подгруппы с ОТГ и ЗТГ без внутрилегочных повреждений, а по УПС — подгруппы с ЗТГ. Кроме этого, подгруппа пострадавших с ЗТГ и внутрилегочными повреждениями характеризуется более высокой долей гипокинетических вариантов гемодинамики, в первую очередь, гипозастойного, возрастающей к третьим суткамдля пациентов с ЗТГ без повреждения внутригрудных органов это не является характерным, в этой подгруппе, напротив, максимальный процент пациентов с нормои гиперкинетическими типами, а подгруппа с ОТГ является единственной, где представлены все варианты гемодинамики как в первые, так и на третьи сутки с некоторым преобладанием гипокинетического типа.

Резюмируя данные третьей главы, в первые сутки после травмы у пациентов с травматическим гемотораксом достоверно снижены показатели вентиляционной функции и определено превалирование гипокинетических вариантов гемодинамики по сравнению с группой пациентов без гемоторакса, что может является подтверждением факта дополнительного к травме патологического влияния гемоторакса даже после дренирования плевральной полости и эвакуации содержимого. В то же время на фоне адекватной интенсивной терапии имеется тенденция к нормализации показателей, и к третьим суткам разница между ними у пациентов обеих групп уже менее существенная. Кроме этого, определено, что в остром периоде травмы груди, осложненной гемотораксом, на показатели вентиляции преимущественное влияние оказывает вид травмы, а на параметры ЦГД — величина кровопотери. В связи с этим после устранения гемоторакса представляется необходимым проведение лечения пострадавших по двум направлениям (А.Г.Дорфман, 1998): 1) коррекция функции внешнего дыхания и газообмена, включающая обезболивание, инсуфляцию воздушно-кислородной смесью, пневматическую стабилизацию каркаса грудной стенки, санационную бронхоскопию- 2) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики и эффективного транспорта кислорода.

При этом необходимо учитывать вид травмы и величину кровопотери, поскольку, как было отмечено выше, при закрытой травме груди с внутригрудными повреждениями более выражены нарушения вентиляционной функции, что требует более полного использования мероприятий первого направления, а при открытой травме, сопровождающейся кровопотерей свыше 2000 мл, необходима, в первую очередь, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия.

При исследовании функции внешнего дыхания и гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом, в сроки свыше 3-х суток после травмы установлено, что практически у всех пострадавших на фоне проводимого лечения отмечается тенденция к, но .и лизации параметров вентиляции, но динамика их в зависимости от нал им и, моторакса различна как по срокам, так и по максимально достигни" редним величинам. В группе пострадавших с гемотораксом достов v. снижены (р<0,05) ЖЕЛ (кроме второй и четвертой недель, когда р>0,05), МВЛ и РД на всех сроках, СОС 25−75% на 1-й, 4-й неделях и более поздних сроках наблюдения. Не выявлено достоверных различий ЧД между группами, МОД на второй и третьей неделях, а также показателей дистальной бронхиальной проходимости (МОС5о%) на всех сроках наблюдения, кроме первых двух недель, что может свидетельствовать о превалирующей роли проксимальных отделов в формировании бронхообструктивного синдрома в основной группе в сроки до 3-х недель.

У пациентов с травмой груди, осложненной гемотораксом только у 22 человек (19%) ЖЕЛ достигла и превысила порог' 85% индивидуальной нормы («условная норма» по Л. Л. Шику и Н.Н.Канаеву), а ЖЕЛ более 90% отмечена у 14 пациентов (12%). Проведенный в основной группе анализ влияния возраста на темпы восстановления дыхательной функции показал, что наиболее медленно восстанавливались параметры ФВД в группе пациентов старше 60 лет.

При анализе средних величин показателей ЦГД в основной группе отмечено достоверное (р<0,05) снижение СИ, У О и УИ по сравнению с контрольной группой на всех сроках, что свидетельствует об общей тенденции к гипокинетическим вариантам кровообращения у этих пациентов, это подтверждено анализом распределения гемодинамических типов, поскольку преобладание гипокинетического типа и более высокий удельный вес застойного типа гемодинамики в основной группе по сравнению с группой сравнения отмечается на всех сроках, даже свыше 5 недель после травмы. При сопоставлении с клиническими данными установлено, что застойный вариант гемодинамики был более характерен для пострадавших с ЗТГ и длительным (более 2-х недель) наличием осложнений (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, их сочетание).

Это подтверждено и результатами анализа средних величин, выявившего практически на всех сроках наблюдения достоверное (р<0,05) снижение в этой группе основных параметров как единичного цикла работы, так и минутных индексов, а также повышение периферического сосудистого сопротивления и ДНЛЖ, причем последнее изменялось в ответ на появление патологических изменений в состоянии больных раньше, чем прочие показатели ЦГД. Что касается ЧСС и АД, то уже к концу третьих суток достоверных различий между группами для них не получено, и в дальнейшем эта закономерность сохранена.

При анализе изменений средних показателей внешнего дыхания и гемодинамики определено, что наиболее выражены нарушения внешнего дыхания и гемодинамики у пациентов со свернувшимся гемотораксом в сочетании с гнойно-септическими процессами в первые две недели развития этих осложнений.

На параметры вентиляции значимое влияние оказывал и объем свернувшегося гемоторакса: максимально выраженными нарушения были в подгруппе с гемотораксом свыше 800 см³, хотя различия с подгруппой пациентов со средним гемотораксом недостоверны (р>0,05), что можно объяснить большим количеством в этой подгруппе случаев нагноения гемоторакса и, соответственно, ухудшением параметров вентиляции. В то же время, при объеме внутриплеврального содержимого менее 400 см³ средние показатели вентиляции были достоверно выше на всех сроках наблюдения.

Наиболее благоприятной была динамика показателей внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших без осложнений посттравматического периода: на всех сроках, начиная со второй недели все параметры были достоверно (р<0,01) выше, чем у пациентов с осложнениями, и с меньшей достоверностью (р<0,05) выше, чем в целом в основной группе.

Неблагоприятным прогностическим признаком являлось отсутствие положительной динамики прироста показателей вентиляции, в первую очередь, жизненной емкости легких, или ее снижение без видимых объективных причин, а также появление или нарастание дистальной бронхообструкции. При отсутствии соответствующей терапии это, как правило, приводит к формированию стойкой генерализованной бронхообструкции и гиповентиляции и является фоном для развития воспалительных и гнойно-септических осложнений.

В подгруппе пациентов со свернувшимся гемотораксом (68 человек) был проведен сравнительный анализ динамики параметров внешнего дыхания и вентиляции с учетом оперативного вмешательства, было установлено, что при проведении операций по устранению свернувшегося гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики в среднем отмечается более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения, чем у консервативно веденных пациентов (р<0,05).

При анализе влияния вида травмы на степень кардиореспираторных нарушений было установлено, что при открытой травме груди нарушения в целом менее выражены, чем при ЗТГ и восстановление дыхательной функции происходит более быстрыми темпами. У пострадавших с ЗТГ с повреждением внутригрудных органов наиболее низкие показатели внешнего дыхания с более медленной динамикой их восстановления. Снижение параметров как ударного, так и минутного объема, было характерно для ОТГ и ЗТГ практически на всех сроках (достоверность при сравнении с контрольной группой р<0,05), но в целом по подгруппе ЗТГ отмечено большее их снижение, а также повышение ДНЛЖ, то есть, у пострадавших с ЗТГ на всех сроках наблюдения чаще встречаются гипокинетические типы гемодинамики с признаками повышения нагрузки на левые отделы сердца, что является менее благоприятным гемодинамическим вариантом восстановления нормальных кардиореспираторных показателей.

Отмечена общая тенденция к более высоким значениям дефицита перфузии в подгруппе пациентов с ЗТГ по сравнению с подгруппой ОТГ (кроме первой недели), особенно это характерно для дефицита перфузии в максимально страдающем регионе (ДПтах). Сопоставляя показатели общего дефицита перфузии с ДПтах и вентиляционными параметрами, можно сделать вывод, что при высоком дефиците перфузии в травмированном легком полноценной компенсации не достигается, и в большей степени это относится к пострадавшим с ЗТГ.

Корреляционный анализ показал, что в целом при травме груди, осложненной гемотораксом выявлена высокая степень взаимосвязи (г>0,7) для ЧСС и ЖЕЛ, ОФВь показателей дефицита перфузиидостоверная умеренная сила взаимосвязи (г>0,4) наблюдалась между параметрами вентиляции и ЦГДпоказателями дефицита перфузии и ЦГД. У параметров минутной работы и СИ более тесная связь с показателями легочной вентиляции, а у показателей ЦГД, характеризующих единичный кардиоцикл, — с показателями дефицита перфузии (особенно с ДП, ослабление связи в случае ДПтах может свидетельствовать о недостаточности компенсации дефицита перфузии в максимально страдающем регионе даже на фоне усиления сердечного выброса). Показатели дефицита перфузии со средней силой Koppei. s уют с ДНЛЖ, это может служить подтверждением взаимосвязи перфузионных нарушений в легких с явлениями объемной перегрузки левого желудочка.

Возрастание корреляционной связи между показателями дефицита перфузии и УПС, а также ДНЛЖ и МВЛ происходит при нормои гиперкинетическом типах кровообращения, между показателями дефицита перфузии и вентиляционной проходимости — при гипокинетическом типе, а ослабление взаимосвязи между параметрами вентиляции и ЦГД наблюдается преимущественно при гипо-застойном варианте, что позволят предположить более выраженное влияние в этом случае внешних факторов: вида травмы, степени повреждения грудной клетки, объема гемоторакса.

При определении влияния вида травмы на коррелятивную связь показателей функции дыхания и кровообращения установлено, что при ЗТГ существует более тесная, чем при ОТГ, взаимосвязь вентиляционных и перфузионных нарушений в легких с явлениями объемной перегрузки левого желудочка, взаимозависимость гемодинамики с явлениями бронхиальной обструкции, особенно проходимости дистальных отделов с перфузионным дефицитом в максимально страдающем регионе, то есть подтверждено наличие более тесной взаимосвязи кардиореспираторных нарушений при закрытой травме, чем при ранениях груди. В связи с этим при ЗТГ необходимо использование полного комплекса мер по ликвидации легочной гипертензии и нормализации перфузии в поврежденных тканях с учетом вида нарушений ФВД. Учитывая повышение УПС при гипокинетическом типе, сочетающееся с увеличением ДНЛЖ при застойном типе, необходимо назначение препаратов, разгружающих малый круг (прямые и непрямые периферические вазодилататоры). Особенное внимание следует уделять ксантинам (эуфиллин, унифиллин), поскольку их назначение решает двуединую задачу коррекции легочного кровотока и ликвидации возможного бронхоспазмапоказано применение блокаторов кальциевых каналовамлодипин, нифедипин, в случае сочетания с нарушениями ритма — верапамилпри появлении гемодинамических условий развития недостаточности кровообращения показаны сердечные гликозиды (корглюкон, дигоксин) и ингибиторы АПФ (капотен, моноприл) под контролем функции внешнего дыхания.

Локализация травмы более избирательно, чем вид, влияет на анализируемую корреляционную связь, преимущественно подтверждая наличие связи умеренной силы между показателями дефицита перфузии с параметрами вентиляции и гемодинамики в случае правосторонней локализации гемоторакса (при левосторонней эта связь либо отсутствует, либо недостоверна). В свою очередь, левосторонняя локализация усиливает только связь между ДНЛЖ и ЖЕЛ, УИ и МВЛ, СИ и показателями проходимости бронхов. Между остальными параметрами различия в корреляционной взаимосвязи в подгруппах с разной локализацией травмы груди не столь значительны и могут быть объяснены различием объемов выборок.

При анализе наличия корреляции между объемом гемоторакса и нарушениями функции дыхания и кровообращения определено, что достоверная связь средней и слабой силы существует преимущественно между объемом гемоторакса и показателями дефицита перфузии, всеми параметрами ЦГД, кроме ИМРЛЖ, всеми показателями вентиляции, кроме МОД. Вид травмы оказывает влияние на корреляцию объема гемоторакса с параметрами вентиляции, перфузии и центральной гемодинамики, усиливая в случае закрытой травмы груди обратную связь с показателями работы сердца и дыхательной функции и прямую связь с периферическим сосудистым сопротивлением. При открытой травме усиливается прямая связь с давлением наполнения левого желудочка, то есть при ранениях груди объем гемоторакса более значимо, чем в случае ЗТГ, влияет на развитие перегрузки левого желудочка объемом.

Влияние стороны травмы на корреляцию объема в параметрами вентиляции и гемодинамики выражено в меньшей степенидостоверно определено, что при правосторонней локализации усиливается обратная связь объема гемоторакса с показателями дистальной бронхиальной проходимости и перегрузкой объемом левого желудочка, а при левосторонней — с сердечным индексом.

С учетом данных, представленных в работе, можно считать целесообразным применение комплекса исследований ФВД и ЦГД преимущественно у пострадавших с закрытой травмой груди и объемом гемоторакса, превышающим 400 мл. Также показанием для комплексного исследования являются: возраст более 60 лет и наличие гнойно-септических и иных осложнений.

Большое значение для выбора тактики лечения и метода хирургического вмешательства имеет комплексная оценка морфологических данных внутриплеврального содержимого — объем жидкостного компонента и более плотной его части, смещаемость, плотность, то есть данных, получаемых при РКТ-исследовании, — и функционального состояния внешнего дыхания и гемодинамики. При обычном гемотораксе жидкостное содержимое имело однородную структуру и распределялось в одной патологической полости, что позволяло ограничиться применением пункций плевральной полости, одним из критерием эффективности которых являлся прирост ЖЕЛ и других параметров вентиляции. При свернувшемся гемотораксе у большей части пациентов (86,2%) наблюдались сгустки крови в свободной плевральной или осумкованной полости, что требовало более инвазивных методов, в том числе и оперативного лечения. В этих случаях показаниями к операции являлись не только большой объем плотной части, но и неэффективность консервативного ведения, одним из критериев которой было отсутствие положительной или отрицательная динамика восстановления вентиляции, низкие показатели ФВД.

При проведении операций по устранению свернувшегося гемоторакса и его осложнений при исходно сниженных показателях функции внешнего дыхания и гипокинетическом типе гемодинамики в среднем отмечается более быстрое улучшение вентиляции и нормализация параметров кровообращения, чем у консервативно веденных пациентов, что подтверждается и данными РКТ-исследований эффективности проведенного лечения.

Таким образом, комплексное применение исследования функции внешнего дыхания, гемодинамики, легочной перфузии в сочетании с РКТ-методсм позволяет получить данные о различных сторонах течения патологического процесса, что позволяет организовать систему лечебных и профилактических мероприятий, определить тактику адекватного хирургического лечения и оценить их эффективность.