Оптимизация этапного хирургического лечения опухолей толстокишечной непроходимости

Актуальность проблемы.

Ежегодно в мире выявляют около 1 миллиона новых случаев рака прямой и ободочной кишки (третий по частоте показатель заболеваемости онкологическими заболеваниями), а умирает почти 500 тысяч человек (четвертое место по показателю смертности) [2, 21, 46, 84, 126, 129]. В России в последние годы неуклонно отмечается как отчетливый рост заболеваемости, так и рост смертности от этого вида злокачественной опухоли, что еще раз говорит о преобладании в структуре лечения паллиативной терапии на поздних стадиях заболевания с развитием лидирующего осложнения — кишечной непроходимости [30, 87].

Сложности решения обсуждаемой проблемы объясняются рядом обстоятельств. Подавляющее большинство больных поступает с раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, в общехирургические стационары, у части которых уровень организационных, диагностических и лечебных возможностей не позволяет качественно и в полном объеме решить все проблемы этой патологии — лечение острого состояния, лечение злокачественного заболевания, решение проблемы реабилитации стомированного больного [16, 20, 27, 57, 141].

Немаловажное значение имеет то, что у данного контингента больных, людей преимущественного пожилого и старческого возраста, зачастую с наличием значимых сопутствующих заболеваний, толстокишечная непроходимость сопрягается с полиорганной дисфункцией, являющейся непосредственной причиной смерти от 35 до 50% (от числа умерших) оперированных [79, 233, 243, 255]. К этому следует добавить, что до настоящего времени в отечественной хирургии отсутствует единая доктрина лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.

В настоящее время существует три различных взгляда на решение проблемы опухолевой толстокишечной непроходимости. Правильнее было бы говорить о тяжести нарушений пассажа по толстой кишке, поскольку до сегодняшнего дня нет единой позиции по определению понятия толстокишечная непроходимость. Многие авторы в эту группу включают больных с «хронической непроходимостью», «частичной непроходимостью» и т. д. Одна группа авторов пропагандирует выполнение первичных радикальных операций [7, 75, 82, 147, 208, 220], включая субтотальную колэктомию с одномоментным формированием кишечного анастомоза [121, 210, 240, 250], другая группа рекомендует первичные радикальные операции завершать колостомией [3, 113, 185, 241]. Вместе с тем, достаточно большая часть исследователей остается на позициях многоэтапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости [10, 18, 40, 48, 130, 152]. При этом нет однозначного ответа на такие вопросы: сколько должно быть этапов в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, и каков должен быть характер хирургического вмешательства на каждом из них.

Отдельные публикации последних лет представляют различные схемы прогнозирования высокого риска летального исхода при опухолевой толстокишечной непроходимости, и выбора на основе прогноза оптимального варианта лечения [55, 84, 125, 218]. Но, наш взгляд, данные схемы сложны по структуре для практической реализации. В литературе приводятся преимущества и удовлетворительные результаты лечения после выполнения колостом с использованием средств миниинвазивной лапароскопической хирургии [59, 64, 89, 186], а также после стентирования стенозирующих опухолей дисталь-ной локализации под эндоскопическим контролем [157, 161, 211, 231, 252]. В свете современных представлений о патогенезе кишечной непроходимости приоритетными направлениями в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью должны быть хирургические позиции, ориентированные на ликвидацию обструкции толстой кишки на первом этапе [18, 41,.

104, 175]. Перспективным считается выполнение разгрузочных колостом из локальных доступов под местным обезболиванием. Встретившиеся единичные сообщения свидетельствуют о минимальной послеоперационной летальности 1,8−6% при малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки [10, 57, 110,222].

В настоящее время в литературе нет четкого обоснования необходимости выполнения колостом из локальных доступов под местной анестезией, отсутствует оптимальный алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости, позволяющий их максимально реализовывать, не определена роль миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки в этапном лечении опухолевой непроходимости толстой кишки. Вышеуказанные обстоятельства и предопределили настоящее исследование.

Цель исследования:

Разработать и обосновать целесообразность этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от вариантов течения заболевания.

В задачи исследования входило:

1. Изучить основные варианты нарушения кишечного пассажа и непроходимости при раке толстой кишки.

2. Разработать алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости для выполнения проекционной колостомии.

3. Изучить факторы, влияющие на летальность в лечении пациентов с опухолевой толстокищечной непроходимостью. Обосновать выполнение проекционных илеои колостом под местным обезболиванием.

4. Оценить в сравнительном аспекте эффективность хирургического лечения опухолевой непроходимости толстой кишки.

5. Разработать методы профилактики и лечения интраи послеоперационных осложнений проекционных колостом.

Научная новизна.

Предложена классификацноиная схема нарушений проходимости по толстой кишке опухолевого генеза, где впервые точно ориентировано понятие «кишечная непроходимость» с позиций развивающихся полиорганных нарушений, оценка которых определяет выбор методов разрешения кишечной непроходимости.

Разработан алгоритм топической диагностики опухолевой непроходимости толстой кишки, основанный на комплексной оценке клинических и рентгенологических данных, с последующим дифференцированным использованием инструментальных методов исследования.

Обоснована целесообразность исключения медикаментозной (общее обезболивание) и хирургической (операции из срединного доступа) агрессии в разрешении кишечной непроходимости с полиорганной дисфункцией. Определены показания к проекционной колостомии и операциям из срединного доступа при опухолевой непроходимости толстой кишки.

Предложена оригинальная дренажная конструкция с компрессионным обтуратором при формировании цекостомы.

Оценена эффективность разработанной методики проекционной колостомии. Предложен алгоритм профилактики организационных, тактических и технических ошибок хирургии проекционных колостом, предупреждающий интраи послеоперационные осложнения.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предложены способы диагностики и лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

На практике применяется метод топической диагностики уровня толстокишечной непроходимости для реализации методики проекционной колостомии.

Проекционная колоетомия снижает послеоперационную летальность и доступна выполнению в лечебных учреждениях любого уровня.

Внедрение в практику.

Разработанные принципы хирургического лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью с 1995 года используются в практике хирургических отделений Иркутской государственной областной клинической больнице и с 2003 года в хирургическом отделении Чунской центральной районной больницы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прогноз и исход лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью зависит от тяжести состояния пациентов при поступлении в клинику.

2. Операции из срединного лапаротомного доступа при опухолевой толстокишечной непроходимости с проявлениями полиорганной дисфункции сопровождаются высокой летальностью.

3. Топическая диагностика уровня толстокишечной непроходимости при опухолевом поражении позволяет использовать проекционную декомпрессию ободочной кишки.

4. Проекционная колоетомия под местным обезболиванием обоснованный, малотравматичный способ лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, снижающий риск летального исхода.

Апробация основных положений диссертации.

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции «Хирургия осложненных гастродуоденальных язв и осложненного рака толстой кишки» (Иркутск, 24−25 мая 2004), XII научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 23−24 сентября 2004), научно-практической конференции колопроктологов, хирургов.

Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 8−9 сентября 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 2728 апреля 2006), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Улан-Удэ, 6−8 сентября 2006), заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2 ноября 2006).

Опубликовано 9 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

ВЫВОДЫ.

1. Основные варианты нарушения кишечного пассажа при раке толстой кишки проявляются симптомами кишечного дискомфорта легкой и средней тяжести, либо полным прекращением пассажа по толстой кишке (непроходимость), тяжесть которого определяется наличием признаков полиорганной дисфункции.

2. Разработанный алгоритм топической диагностики позволяет дифференцированно использовать инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные (лучевые) методы исследования для определения уровня опухолевой толстокишечной непроходимости и выполнения проекционной колостомии.

3. Факторами риска смерти у пациентов с непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза являются тяжелое общее состояние при поступлении, прогнозируемая необходимость продолжительной искусственной вентиляции легких и введения вазопрессоров в раннем послеоперационном периоде.

4. Проекционная колостомия у больных опухолевой непроходимостью толстой кишки с факторами риска приводит к существенному снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с традиционным методом лечения.

5. Планирование, формирование и уход за проекционной колостомой целесообразно проводить с применением разработанных методов профилактики и лечения интраи послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления топического диагноза опухолевой непроходимости толстой кишки необходимо использовать дискриминантный анализ клинических и рентгенологических данных с последующим дифференцированным применением инструментальных методов исследования.

2. У пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью и признаками полиорганной дисфункции консервативные лечебные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка по стабилизации показателей гемодинамики и дыхания.

3. Оптимальным способом разрешения опухолевой непроходимости толстой кишки с полиорганной дисфункцией на первом этапе является методика проекционной колостомии на ближайшем от опухоли сегменте ободочной кишки под местным обезболиванием.

4. При выполнении проекционной цекостомии целесообразно использовать дренажную конструкцию в виде компрессионной интубационной трубки № 7,5−8 для исключения пассажа содержимого кишки в дистальные сегменты толстой кишки.

5. Операции из срединного лапаротомного доступа, сопровождающиеся резекцией кишки с опухолью, возможны у пациентов без признаков полиорганной дисфункции при четкой оценке тяжести состояния больных.

6. Пациентов, которым проекционная колостомия при опухолевой непроходимости толстой кишки была выполнена в районных лечебных учреждениях, в день выписки из стационара следует направить в специализированную клинику для решения вопросов реабилитации.