Оптимизация метода родоразрешения у беременных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза

Актуальность проблемы.

Периферические витреохориоретинальные дистрофии являются часто встречающейся патологией среди женщин репродуктивного периода, а их осложненное течение может привести к серьезным, необратимым изменениям в глазу.

В настоящее время известно, что ведущая роль в патогенезе отслойки сетчатки принадлежит ПВХРД, частота которых при миопии составляет 72,3% и пропорциональна степени близорукости [36]. Среди женщин фертильного возраста частота ПВХРД равна 14,6% [42]. Это означает, что данная категория женщин имеет риск прогрессирования изменений сетчатки в период беременности и даже развития ее отслойки.

Широко применяемая в настоящее время лазерная коагуляция сетчатки у больных ПВХРД является эффективным методом профилактики прогрессирования дистрофических изменений и отслойки сетчатки [43,69,89,93,102,104].

За последние 3−5 лет стали появляться единичные публикации, посвященные применению данного метода у беременных [32,43,69].

Долгое время основным критерием для решения вопроса о методе родоразрешения являлась степень миопии, а не наличие ПВХРД. Согласно существующим до настоящего времени методическим рекомендациям, одним из относительных противопоказаний к самостоятельному родоразрешению является миопия высокой степени. В некоторых акушерских изданиях миопия высокой степени дополняется термином «с изменениями на глазном дне», однако какими должны быть эти изменения не уточняется, что вызывает затруднение в дифференцированном подходе к родоразрешению у данного контингента больных.

Зачастую женщина, страдающая миопией высокой степени уже с подросткового возраста, настраивается на ухудшение зрения вследствие родов. Однако, существующее у большинства офтальмологов и акушеров мнение о наличии противопоказаний для проведения самопроизвольных родов при миопии высокой степени не имеет под собой реальной основы. До сих пор, многие офтальмологи, опасаясь развития отслойки сетчатки у беременных с миопией высокой степени (свыше 6,0 диоптрий), рекомендуют выключение потуг во втором периоде родов [85].

Весьма актуальным в настоящее время является исследование оптимальных подходов к тактике ведения родов у женщин с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза. В некоторых работах, за последние несколько лет, говорится о том, что миопия, осложненная ПВХРД у беременных, не является абсолютным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения и, тем более, к прерыванию беременности [42,69,85].

Широко распространенная точка зрения о необходимости оперативного родоразрешения из-за страха возникновения отслойки сетчатки, приводит к увеличению количества оперативных родов, росту материнской заболеваемости и смертности.

По данным Г. М. Савельевой (2000), миопия высокой степени в 13% случаев является показанием к оперативному родоразрешению по офтальмологическим показаниям, в то время как за последние 20 лет частота кесарева сечения увеличилась более чем в 2 раза, причем по офтальмологическим показаниям за последние годы она возросла до 45−50% [51,79]. Рубец на матке выходит на первое место среди показаний к повторной операции кесарева сечения [3]. Необоснованное увеличение частоты абдоминального родоразрешения требует разработки дифференцированного алгоритма ведения, родоразрешения женщин, страдающих миопией высокой степени, периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза.

Таким образом, немногочисленность исследований посвященных вопросу родоразрешения беременных с миопией высокой степени, периферическими витреохориоретинальными дистрофиями, отслойкой сетчатки, большая частота оперативного родоразрешения, определяют актуальность проблемы и необходимость ее научного изучения.

Цель исследования:

Оптимизация метода родоразрешения у больных периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза путем разработки алгоритма диагностической и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Сопоставить данные офтальмологического обследования беременных с близорукостью в амбулаторных условиях и в условиях специализированного отделения.

2. Уточнить частоту миопии различной степени и периферических витреохориоретинальных дистрофий у беременных.

3. Разработать акушерскую тактику в зависимости от состояния глаз пациенток.

4. Изучить влияние различных методов родоразрешения на состояние глаз пациенток с миопией различной степени и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями.

5. Проанализировать исходы родов в зависимости от результатов лечения, метода ведения беременности и родоразрешения.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное обследование пациенток с близорукостью, страдающих периферическими витреохориоретинальными дистрофиями с использованием современных офтальмологических методов исследования. Разработан алгоритм ведения и родоразрешения беременных с ПВХРД, отслойкой сетчатки.

Установлено, что применение профилактической лазерной коагуляции сетчатки позволяет стабилизировать течение патологического процесса глаз, является профилактикой отслойки сетчатки и позволяет провести роды через естественные родовые пути.

Практическая значимость работы:

Разработанный алгоритм ведения беременности и родов у женщин, страдающих периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза, позволяет снизить частоту абдоминального родоразрешения, что в свою очередь способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, материнской заболеваемости, смертности.

Показана высокая эффективность лазеркоагуляции сетчатки в профилактике прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки во время беременности.

Результаты работы внедрены в клиническую практику родильного дома при 15 ГКБ им. О. М. Филатова, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Степень миопии не является основным критерием при решении вопроса о характере родоразрешения, решающим фактором является наличие или отсутствие периферических витреохориоретинальных дистрофий.

2. Своевременные проведение профилактической лазерной коагуляции сетчатки при периферических витреохориоретинальных дистрофиях у беременных позволяет провести роды через естественные родовые пути.

Апробация диссертации:

Основные материалы диссертации доложены на XXVI и XXVII итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ в 2004 и 2005 году, VIII Всероссийском съезде офтальмологов в 2005 году.

Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, 13 глазного и лазерного отделения 15 ГКБ им. О. М. Филатова 30.06.2005.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, изданных в отечественной печати.

выводы.

1. В амбулаторных условиях у беременных до настоящего времени периферические витреохориоретинальные дистрофии выявляются в 0,9% случаев, что не позволяет выработать оптимальную тактику ведения беременности и родов на ранних сроках.

2. Частота миопической рефракции среди беременных составляет 18,75%. Доля миопии слабой степени — 52,6%- миопии средней степени — 31%- миопии высокой степени — 16,4%. Общее количество ПВХРД среди беременных с миопией составило 9,7%, причем частота выявления ПВХРД пропорциональна степени близорукости. При миопии слабой степени — 2,5%- средней степени — 9,8%- высокой степени — 32,5%.

3. Степень миопии не может служить основным критерием при решении вопроса о методе родоразрешения, решающим фактором является наличие или отсутствие периферических витреохориоретинальных дистрофий или отслойки сетчатки. При выявлении периферических витреохориоретинальных дистрофий, не требующих лазеркоагуляции сетчатки, независимо от вида рефракции, показано родоразрешение через естественные родовые пути. В случае выявления периферических витреохориоретинальных дистрофий, требующих проведения профилактической лазерной коагуляции, показано ее проведение независимо от срока беременности и вида рефракции. В случае блокирования всех зон истончений и разрывов сетчатки, по состоянию глаз, показано родоразрешение через естественные родовые пути. Показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная и прооперированная после 30 недели беременности.

4. При обследовании пациенток с миопией различной степени и ПВХРД в течение двух лет после родов (как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения) отрицательной динамики в состоянии глазного дна не было выявлено ни в одном случае.

5. Разработанный алгоритм обследования, лечения ПВХРД во время беременности, дифференцированного метода родоразрешения, способствовал снижению количества операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям в 8 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При первичном обращении в женскую консультацию, всем беременным независимо от вида рефракции, необходима консультация окулиста с обязательным осмотром периферических отделов глазного дна на фоне максимального медикаментозного мидриаза.

2. Необходима ранняя диагностика ПВХРД и динамическое наблюдение в поликлинике до 37 — 39 недели беременности у всех женщин, когда они и получают заключение окулиста о методе родоразрешения по состоянию глаз.

3. Проведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки во время беременности показано в минимальном объеме и щадящем режиме, независимо от срока беременности, в связи с риском развития отека сетчатки.

4. После проведения лазерных и хирургических вмешательств, беременные осматриваются каждый месяц, в остальных случаях за месяц до родов.

5. Все женщины с ПВХРД, оперированной отслойкой сетчатки должны быть осмотрены окулистом через 1−2 дня, 4 недели, полгода после родов, а также поставлены на диспансерный учет у офтальмолога по месту жительства, как группа риска по развитию отслойки сетчатки.