Врожденный гипотиреоз: нозологическая структура, частота и характер врожденных пороков развития

Актуальность темы

.

В настоящее время не вызывает сомнения, что врождённый гипотиреоз (ВГ) по своей распространённости и медико-социальной значимости занимает важное место среди эндокринной патологии детского возраста [4, 18, 19, 23,31,44,50,51,91, 100, 103, 109, 115, 117,120, 131, 164].

ВГ — тяжёлое инвалидизирующее, достаточно гетерогенное по этиологии заболевание, обусловленное анатомическим повреждением щитовидной железы (ЩЖ), гипоталамо-гипофизарной системы или их морфо-функциональной незрелостью во внутриутробном периоде.

В литературе достаточно полно освещены вопросы этиологии ВГ. В подавляющем большинстве случаев (85−70%) имеет место первичный ВГ, обусловленный дисэмбриогенезом (ДЭГ) ЩЖ [23, 31, 94, 97, 98, 109, 112, 114, 119]. В 15−30% случаев причиной первичного ВГ являются энзимные дефекты синтеза тиреоидных гормонов — дисгормоногенез (ДГТ) [23, 31, 72, 75,95,109,119].

Определение этиологии ВГ в неонатальном периоде не является первоочередной задачей в силу ургентной необходимости проведения заместительной терапии, которая позволит сохранить приемлемый интеллектуальный потенциал. Тем не менее, в литературе описаны случаи малигнизации эктопированной ткани ЩЖ, а также случаи травматизации и кровотечения при её- локализации у корня языка [38, 40, 46, 56]. В этой связи, с прогностической точки зрения, представляется целесообразным уметь различать нозологические варианты ВГ. С этой целью применяется сцинтиграфия ЩЖ, которая при ВГ уже давно стала рутинным диагностическим критерием за рубежом, а в отечественной практике фактически не используется. Вместе с тем, эта методика не лишена ряда недостатков. Поэтому во всём мире предпринимаются попытки активного поиска новых — неизотопных — способов постановки нозологического диагноза при ВГ. В свете этого предлагается молекулярно-биологический анализ генов-регуляторов закладки и функции ЩЖ [29, 62, 66, 72, 77, 81, 82, 97, 109, 115, 119, 120, 128, 132, 136, 149, 168]. Однако молекулярно-генетическое исследование на практике пока недоступно и позволяет верифицировать не более 2% случаев ВГ (Фишер Д.А., 2002). Более приемлемы для практической деятельности способы ультразвуковой визуализации органа (УЗИ) и лабораторное исследование содержания тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Следует отметить, что изолированная оценка этих параметров (УЗИ, уровень Тг и сцинтиграфия) в отдельности не повышает точность диагностики, а крупных работ по их комплексному применению до сих пор не было. В целом, всё- это определяет актуальность подобных исследований по оптимизации дифференциальной диагностики вариантов ВГ.

Кроме того, у детей с ВГ, наряду с пороками развития ЩЖ, нередко наблюдаются врожденные аномалии других органов и систем: пороки сердца, почек и иные дисморфные симптомы [66, 68, 77, 78, 82, 87, 97, 109, 112, 128, 132, 144, 145, 149, 157,158]. Тем не менее, изучение влияния на состояние здоровья больных ВГ соматических аномалий развития других органов до настоящего времени не проводилось. Таким образом, подобное состояние проблемы определило цель и задачи нашего исследования.

Цель. На основании изучения частоты и структуры первичного ВГ, соматических аномалий развития других органов и систем разработать новые дифференциально-диагностические подходы для установления нозологических форм ВГ, оптимизировать систему диспансерного наблюдения детей и подростков с ВГ.

Задачи исследования: 1. Изучить нозологическую структуру первичного ВГ.

2. Определив спектр необходимых методов верификации нозологических вариантов ВГ, разработать конкретные показания к их применению в практике эндокринолога.

3. Создать алгоритм дифференциальной диагностики вариантов ВГ и оценить его экономическую эффективность.

4. Определить частоту и характер пороков развития других органов у больных ВГ для оптимизации их диспансерного наблюдения.

Научная новизна работы.

Впервые произведена объективная оценка:

— структуры ВГ с учётом нозологических вариантов в отечественной практике, которая оказалась близкой к таковой в других государствах (структура ВГ представлена ДЭГ в 73% случаев и ДГТ в 27% случаев);

— особенностей клинического течения заболевания у больных с различными нозологическими вариантами ВГ (в общей массе пациенты с ВГ имеют более глубокую степень тиреоидной недостаточности при органических дефектах, чем при функциональных, связанных с врождённой ферментопатией, но тяжесть заболевания при всех вариантах может существенно различаться);

— маркерной роли Тг в определении наличия и функционирования тиреоидной ткани, а УЗИ — в оценке наличия и локализации ЩЖ, и её- кистозного перерождения;

— частоты и характера сочетанных пороков развития у больных ВГ (показано, что при ДЭГ ЩЖ чаще, чем при ДГТ встречаются врождённые пороки сердца);

— впервые предложен алгоритм комплексной нозологической диагностики вариантов ВГ, включая УЗИ ЩЖ, Тг и радиоизотопное исследование.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичный ВГ (в нашей выборке) гетерогенен по структуре и представлен ДЭГ ЩЖ в 73% случаев и ДГТ — в 27% случаев.

2. Синхронное применение у всех больных ВГ одновременно двух исследований — УЗИ ЩЖ и определения уровня Тг в сыворотке крови — должно стать основой верификации нозологических вариантов ВГ.

3. Частота клинически значимых врождённых пороков сердца среди детей с первичным ВГ (6,3% в нашем исследовании), подтверждает высокую частоту встречаемости этой патологии в сравнении с общей популяцией детского возраста.

Практическая значимость работы.

Разработанный нами алгоритм диагностического поиска вариантов первичного ВГ (включающий УЗИ ЩЖ, анализ Тг и сканирование ЩЖ) даёт возможность доступно и экономически эффективно проводить нозологическую диагностику вариантов первичного ВГ. Впервые выполненный у детей с первичным ВГ поиск анатомических пороков развития других органов с помощью УЗ-скрининга, позволяет рекомендовать проведение эхокардиографического исследования и консультацию детского кардиолога каждому пациенту с кардиальными аномалиями сердца, в связи с высокой частотой встречаемости пороков развития сердца.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Поледипломное образование медицинских кадров» (государственная регистрация № 1 200 216 501).

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование больных, выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке полученного материала.

Внедрение результатов исследования в практику.

Практические рекомендации по комплексному ведению детей, больных ВГ, внедрены в практику эндокринологического отделения Тушинской детской городской больницы г. Москвы и детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Материалы настоящей работы используются при подготовке и сертификации эндокринологов-педиатров на кафедрах эндокринологии детского и подросткового возраста, лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Фрагменты диссертации докладывались на конференции молодых учёных педиатрического факультета РМАПО (ноябрь 2002 года), на заседании Ассоциации эндокринологов Москвы (октябрь 2003 года). Отдельные положения диссертации были представлены стендовым докладам за рубежом (Edinburgh, на 29 съезде Европейской Тиреодологической Ассоциации Scotland, октябрь 2003 года).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО, врачей Тушинской детской городской больницы 11. 03. 2004 г. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 7 — в отечественной и 1 — в зарубежной печати.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы (ссылки на 169 источников, из них 60.

ВЫВОДЫ.

1. Структура первичного врождённого гипотиреоза (в московской выборке пациентов) представлена дисэмбриогенезом щитовидной железы в 73% случаев и дисгормоногенезом в 27% случаев.

2. Большая часть дисэмбриогенеза щитовидной железы представлена дистопией (в 76% случаев), реже — аплазией (в 15%) и гипоплазией (в 9%).

3. В структуре дисгормоногенеза наиболее часто встречаются случаи синтеза аномального тиреоглобулина (в 40%) и дефект тиреоидной пероксидазы (в 30%), значительно реже — дефект синтеза натрий-йодного симпортера (20%) и дефект синтеза тиреоглобулина (10%).

4. Верификация нозологических вариантов первичного врождённого гипотиреоза в 80% случаев возможна по сочетанию двух исследованийданных ультразвукового исследования и определению уровня тиреоглобулина в сыворотке крови (до начала заместительной гормональной терапии или на фоне её- отмены). Только в 20% случаев требуется дополнительное проведение радиоизотопного исследования: при порочной железе и уровне тиреоглобулина, близком к нулю (<1 мкг/л) (агенезии и дистопии щитовидной железы), при анатомически сохранной железе, в сочетании с уровнем тиреоглобулина выше референтных лимитов и величине индекса тиреоидного резерва меньше 3 (синтезе аномального тиреоглобулина и дефекте синтеза натрий-йодного симпортера).

5. Использование разработанного предложенного алгоритма дифференциальной диагностики позволяет у большинства больных врождённым гипотиреозом значительно снизить стоимость диагностики, проводить её- без госпитализации больных на амбулаторном уровне сократить её- сроки при амбулаторном обследовании и сделать его абсолютно безопасным с позиций лучевой нагрузки на организм ребёнка с врождённым гипотиреозом в большинстве случаев.

6. У детей с первичным врождённым гипотиреозом в 3 раза чаще, чем в популяции встречаются врождённые пороки сердца (бикуспидальный аортальный клапан, тетрада Фалло), что обосновывает необходимость эхо-кардиографического скрининга у всех больных с этой патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления окончательного нозологического диагноза при первичном врождённом гипотиреозе необходимо внедрить в практическое здравоохранение разработанный нами алгоритм комплексной нозологической диагностики, включающий ультразвуковое исследование щитовидной железы, оценку уровня тиреоглобулина и сцинтиграфию щитовидной железы. Ультразвуковое исследование и определение уровня тиреоглобулина необходимо проводить всем детям, а сцинтиграфию — по особым показаниям (а) при отсутствии железы в типичном месте и низком уровне тиреоглобулина, либо б) при анатомически сохранной железе, высоком уровне тиреоглобулина и величине индекса тиреоиднго резерва ниже 3).

2. При проведении ультразвукового исследования пациентам с ВГ в месте проекции щитовидной железы необходимо учитывать возможность паратрахеальных «кистозных» включений на гиперэхогенном фоне у детей без ЩЖ в этом месте (в случаях её- дисэмбриогенеза), которые следует отличать от истинной тиреоидной ткани путём радиосцинтиграфии с йодом -123.

3. Для полноценной реабилитации пациентов с ВГ необходимо обеспечить регулярный контроль адекватности заместительной гормональной терапии путём исследования уровня тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов в сыворотке крови не реже 1 раза в 3 месяца, независимо от возраста ребёнка и варианта ВГ.

4. С учётом высокой частоты встречаемости кардиальных пороков всем детям с первичным врождённым гипотиреозом (особенно при дисэмбриогенезе щитовидной железы) показано проведение эхокардиографического исследования. При выявлении у детей с ВГ врождённых пороков сердца, а также при обнаружении сочетания 3 и более малых аномалий развития сердца необходима консультация и диспансерное наблюдение детского кардиолога.