Дифференцированный подход к тактике ведения беременности у женщин с пролапсом митрального клапана

Актуальность.

Первичный пролапс митрального клапана (ПМК) относящийся к малыми аномалиям развития сердца (МАРС), считается одной из распространенных аномалий клапанного аппарата сердца и наиболее частым висцеральным маркером дисплазии соединительной ткани. Средняя частота ПМК в популяции составляет 3−10% и зависит от пола, возраста и расы (Trochu М., 2000; Theal М., 2004). Максимальная распространенность данной патологии (17%-38%) отмечается у женщин репродуктивного возраста (Клеменов A.B., 2005). Терапевты, работающие в акушерстве, считают ПМК самой частой аномалией сердца у беременных женщит (Шехтман M. Mi, 2007). Согласно данным Y.T. Chia и соавт.(1996) доля ПМК в структуре врожденных пороков сердца у беременных составляет 60,8% .

В отечественной и зарубежной литературе имеются относительно немногочисленные и достаточно* противоречивые сведения о сочетании ПМК и беременности. Общепринятым-в настоящее время является мнение о том, что при ПМК I и II степени, отсутствииклинические значимой митральной регургитации, а также тяжелых нарушений ритма и проводимости женщина*может вынашивать имеющуюся у нее беременность, не опасаясь возникновения серьезных осложнений (Маколкин В.И. и соавт., 2007). Однако другие авторы считают, что ПМК и другие соединительнотканные пороки сердца могут отрицательно влиять на течение беременностии родов, способствовать повышению перинатальной заболеваемости и смертности. (Елисеева И.В., 2003; Трунченко Н. В., 2008; Гурбанова С. Р., 2010). Кроме того, по мере развития беременности, изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы, что может привести к нарастанию частоты нарушений сердечного ритма, гемодинамическим нарушениям, появлении и усилении выраженности признаков нейроциркуляторной дистонии (Козинова О.В., 2007., Стркж Р. И., 2007).

Последнее время большое внимание уделяется нарушению магниевого обмена как существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений (Тукай К.С., 2009). По мнению ряда авторов (Мартынов А.И. 2007., Акатова Е. В. 2009), выраженность клинической симптоматики, частота желудочковых аритмий, тонус вегетативной нервной системы, повышение частоты акушерских осложнений у больных с ПМК зависят от дефицита магния, подавляющего синтез коллагена.

Таким образом, необходимость изучения течения беременности при ПМК, исследование содержания магния и оценка гемодинамических характеристик крови у беременных женщин с ПМК является чрезвычайно актуальным, так как позволит на доклиническом этапе диагностировать нарушения кровообращения и проводить адекватную коррегирующую терапию для улучшения исходов беременности как для матери, так и для плода.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Выводы:

1.Течение беременности и родов у женщин с пролапсом митрального клапана сопровождаются более высокой частотой акушерской патологии: раннего токсикоза (44,8%) — угрозы прерывания беременности в I триместре (30,1%) — плацентарной недостаточности (34,5%) — слабости родовой деятельности (17,6%) — преждевременного излития вод (43,1%). Частота и тяжесть осложнений не зависят от митральной регургитации и сочетания с другими дисплазиями соединительной ткани сердца.

2.Центральная гемодинамика у женщин с пролапсом митрального клапана в III триместре характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов на фоне снижения объемных показателей, что свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы. Особенности гемодинамики (частоты сердечных сокращений, периферического сопротивления сосудов, изменения артериального давления) обусловлены изменением активности симпатоадреналовой системы.

3.У беременных с ПМК, независимо от наличия митральной регургитации и других соединительнотканных аномалий сердца, перед родами происходит снижение концентрации (З-АРМ в сыворотке крови, а значит и активности симпатоадреналовой системы.

4.У беременных с ПМК определяется меньшее содержание магния в слюне. Дефицит магния не коррелирует со степенью митральной регургитации и сопутствующей дисплазией соединительной ткани сердца, с частотой осложнений беременности и родов и типом центральной гемодинамики.

5.В структуре заболеваемости новорожденных при ПМК и других проявлениях дисплазии соединительной ткани сердца матери наиболее часто встречаются перинатальные поражения ЦНС (21%) и внутриутробная гипотрофия (12,2%), также сердца (16,4%). повышена частота малых аномалий развития.

Практические рекомендации:

Женщины с ПМК и другими соединительнотканными аномализз^^^ развития сердца относятся к группе высокого риска по развит^^^ осложнений беременности, родов и перинатальной заболеваемости:^ ^ связи с этим им показаны:

1. систематическое диспансерное наблюдение акушером и кардиологом во время беременности, так и на этапе прегравидарной подготовки;

2. в каждом триместре беременности проводить ЭХОКГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ;

3. исследование содержания магния в биологических жидкостях и Игри выявлении его дефицита назначение препаратов магния;

4. при появлении осложнений беременности и (или) жалоб со сторо^ сердечно-сосудистой системы — госпитализация;

5. систематический контроль состояния плода с использован^ ^^ допплерометрии, кардиотокографии, ультразвукового исследоват^^^ при выявлении отклонений своевременная коррекция;

6. роды предпочтительнее вести через естественные родовые путц.

С/ адекватным обезболиванием, под кардиомониторным контролера .-> за состоянием плода и сократительной активностью матки, профилактц^^ аномалий родовой деятельности. Кесарево сечение — по акушерством^ показаниям;

7. обследование новорожденных с помощью ЭХОКГ и консультации ^ кардиологом и неврологом;

8. контрольное ЭХОКГ женщины для уточнения степени пролабирова: ция митрального клапана после родов.

Алгоритм обследования при ПМК у беременных: