Сравнительный анализ состояния системы цитокинов у больных ишемической болезнью сердца и псориазом и его коррекция симвастатином

Актуальность проблемы Проблема современной диагностики и адекватного лечения ИБС имеет важное медико-социальное значение в связи с большой распространенностью этого заболевания, тяжестью клинических проявлений и частотой развития серьезных осложнений, являющихся причинами снижения качества жизни, утраты трудоспособности и преждевременной смерти больных [43- 45- 56- 58- 82- 124- 165].

Среди факторов, способствующих развитию ИБС в последние годы, наряду с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемиями, курением, избыточной массой тела и другими известными факторами риска, многие авторы отмечают псориатичекое поражение кожи и внутренних органов [24- 38- 202].

Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов. Актуальность проблемы псориаза обусловлена не только высоким удельным весом этого заболевания среди других болезней кожи (доля пациентов с псориазом составляет 12−15% среди дерматологических больных), но также ростом заболеваемости, наблюдаемым в последнее время, учащением случаев тяжелых форм, особенно в молодом возрасте, частым развитием резистентности к терапии и инвалидизацией больных [38- 49- 81]. В настоящее время известно о системном характере псориаза, сопровождающегося нарушением обмена веществ и поражением многих органов и систем [49], в связи с чем, многие авторы характеризуют этот дерматоз как «псориатическую болезнь» [24- 38]. Среди других патологий, псориазу достаточно часто сопутствуют поражения сердца и сосудов, в том числе атеросклеротического генеза [19- 24- 38- 60- 135- 202]. Имеющиеся в настоящее время клинико-статистические данные многочисленных исследований свидетельствуют о нарушениях липидного обмена при псориазе, характерных для атеросклеротического процесса, усилении прогрессирования атеросклероза у больных псориазом [8- 24- 34- 50- 51- 62- 86- 202- 256- 268- 226- 271]. Эти сведения позволяют расценивать больных псориазом как группу риска, потенциально склонную к более быстрому и агрессивному развитию атеросклеротических повреждений сосудистой стенки [50- 86- 237- 271].

Вместе с тем, накопленные к настоящему времени доказательства свидетельствуют о ведущей роли воспалительного процесса в развитии как атеросклеротического поражения [17- 72- 85- 87- 100- 125- 145- 189- 203- 294], как и псориатического процесса [114- 145- 156- 168- 216].

Данные многих авторов сообщают о ведущей роли цитокинов в инициации воспаления и повреждения тканей при атеросклерозе и псориазе, отмечая однонаправленность сдвигов, возникающих в системе медиаторов воспаления при наличии атеросклеротического поражения и псориатической болезни [38- 87- 96- 97- 114- 120- 145- 156- 161- 176- 203- 208- 215- 266- 285]. Современные сведения представляют цитокины одними из главных показателей функционального состояния иммунной системы и важнейшими медиаторами воспалительного процесса [37- 38- 93- 264]. В литературе встречаются сообщения, как правило, посвященные роли одного или двух цитокинов в патогенезе атеросклероза и псориаза [93], однако детальный качественный и количественный анализ цитокинов, играющих ключевую роль в развитии обоих заболеваний к настоящему времени не проводился.

Однонаправленность изменений в цитокиновом статусе, а также описанные ранее нарушения в липидном обмене, характерные для обоих заболеваний, отражают сходность патогенетических механизмов поражения сосудистой стенки при ишемической болезни сердца и кожи и метаболизма при псориазе. Эти сведения являются предпосылкой для исследования патогенетических механизмов и принципов ведения больных, как с изолированными ИБС и псориазом, так и при сочетании этих двух заболеваний с целью коррекции состояния липидного обмена и воспалительных изменений при этих заболеваниях.

Профилактика и коррекция состояния липидного обмена — основного фактора риска атеросклероза и в настоящее время остается крайне актуальной. Применение гиполипидемических препаратов входит в современные стандарты лечения атеросклеротических поражений сосудов при ИБС и других заболеваниях. Среди препаратов, обладающих гиполипидемическим действием, наиболее широкое применение получили статины [3- 4- 45- 85- 94- 132- 165- 240- 242- 249- 292].

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились новые данные, свидетельствующих о выраженной противовоспалительной активности группы статинов [130- 159- 160- 180- 210- 280- 282- 291], и, в частности их ингибирующем действии на продукцию ряда провоспалительных цитокинов [85- 96- 99- 123- 151- 193- 208- 214- 215- 261- 293- 295]. В связи с этим большой интерес представляет изучение возможностей применения этой группы препаратов в терапии заболеваний, основным патогенетическим звеном которых является воспаление.

Цель исследования Провести сравнительный анализ состояния системы цитокинов у пациентов с ишемической болезнью сердца и псориазом и клинико-лабораторную оценку его коррекции симвастатином.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ особенностей изменения цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с ИБС, распространенным псориазом и сочетанием этих заболеваний.

2. Оценить влияние симвастатина на уровни основных атерогенных липидов крови при включении его в комплексную терапию больных с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.

3. Оценить влияние симвастатина на уровни основных провоспалительных цитокинов сыворотки крови в процессе лечения больных с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.

4. Провести оценку клинической и фармакоэкономической эффективности симвастатина в лечении ИБС и распространенного псориаза на основании анализа результатов наблюдения в ходе терапии и в течение 12 месяцев после проведенного курса терапии.

5. Провести оценку безопасности применения симвастатина в составе комплексной терапии пациентов с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.

Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка уровней основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови — IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y, в группах пациентов с ИБС, псориазом и при комбинации ИБС и псориаза. В группе пациентов с ИБС выявлено статистически достоверное повышение сывороточного уровня IL-2, IL-6, TNF-a, у пациентов с распространенным псориазом и с сочетанием обоих заболеваний отмечено статистически значимое повышение титров всех исследуемых цитокинов — IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y. Таким образом, впервые продемонстрированы однонаправленные патологические изменения показателей активности медиаторного звена воспалительного процесса при ИБС и псориазе.

Впервые изучены эффекты терапии симвастатином на основные показатели липидного обмена и цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.

Впервые показана высокая клиническая эффективность применения симвастатина у пациентов с комбинацией ИБС и распространенного псориаза.

Впервые показана значительная фармакоэкономическая эффективность симвастатина при включении его в состав комплекса терапевтических мероприятий при сочетании ИБС и распространенного псориаза.

Практическая значимость Показана целесообразность включения в комплексную терапию комбинации ИБС и псориаза длительной терапии симвастатином (не менее шести месяцев), которая вместе с корригирующим влиянием на липидный профиль и цитокиновый статус сыворотки крови, способствует наступлению более быстрой и стойкой ремиссии псориаза.

Терапия ИБС на фоне распространенного псориаза в течение шести месяцев, включающая симвастатин в дозе 20 мг в сутки, вызывает снижение частоты обострений и тяжести течения псориаза в течение года.

Применение модифицированной схемы ведения пациентов с ИБС и псориазом с включением симвастатина дает высокий фармакоэкономический эффект в виде значительного снижения частоты стационарного лечения и увеличение доли пациентов, не нуждающихся в госпитализации по поводу обострений псориаза.

Внедрение в практическое здравоохранение Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы отделений терапевтического профиля стационара и поликлинических отделений МСЧ № 47 (Госпиталь Главмосстроя) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства г. Москвы» и городской клинической больницы № 31 г. Москвы, а также в клиническую практику КВД № 15 г. Москвы.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и лаборатории физико-химических и генетических проблем дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН 07 сентября 2005 года.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 — в центральной печати.

выводы.

1. Изменения цитокинового статуса у больных с хроническим течением ИБС, распространенным псориазом и сочетанием этих заболеваний носят однонаправленный характер и отражают активность воспалительного процесса, что проявляется повышением уровней основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, преимущественно — IL-2, IL-6, TNF-a.

2. Для группы пациентов со стабильным течением ИБС наиболее выражено повышение сывороточного уровня IL-2, IL-6, TNF-a, у пациентов с наличием распространенного псориаза (как при изолированном течении, так и в сочетании с ИБС) отмечено статистически значимое повышение титров всех исследуемых цитокинов — IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y.

3. Включение симвастатина в комплексную терапию пациентов с сочетанием ИБС и распространенного псориаза в течение 6-ти месяцев приводит к выраженному положительному эффекту в течении обоих заболеваний.

4. Применение симвастатина в комплексной терапии пациентов с ИБС и распространенным псориазом сопровождается значительным снижением содержания в сыворотке крови ОХ, ХС ЛПНП и, как следствие атерогенного потенциала сыворотки крови. Терапия симвастатином приводит к нормализации уровня TNF-a и статистически достоверному снижению уровней IL-6, IL-2, IFN-y в сыворотке крови. Таким образом, симвастатин продемонстрировал не только закономерный гиполипидемический эффект, но и выраженное противовоспалительное действие.

5. Положительный эффект проведенного курса терапии пациентов ИБС с сочетанием распространенного псориаза с включением симвастатина в отношении псориаза, сохранялся в течение 12 месяцев наблюдения, что проявлялось в уменьшении частоты обострений и в снижении количества госпитализаций по поводу псориаза.

6. Исследование показало безопасность применения статинов в симвастатина в составе комплексной терапии у пациентов ИБС с сочетанием распространенного псориаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовано включение симвастатина в состав комплексной терапии больных с сочетанным течением ИБС и псориаза независимо от уровня основных атерогенных липидов крови в качестве противовоспалительного средства. Рекомендуется применение симвастатина в дозе 20 мг в сутки продолжительностью не менее 6 месяцев.

2. Предлагаемая схема терапии пациентов с сочетанием ИБС и псориаза через 6 месяцев приводит к достоверному снижению уровней атерогенных липидов, концентрации основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, индекса PASI и, как следствие, к достижению стойкой ремиссии псориаза и снижению частоты госпитализаций в течение последующих 12 месяцев наблюдения.