Критерии профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи больным дерматозами

Актуальность исследования. В связи с изменениями законодательной базы, касающимися медицинской деятельности и появлением новых законов, регламентирующих и защищающих права пациентов, отмечается резкий рост жалоб со стороны пациентов и желание последних отстаивать свои права в суде. Данное явление обусловлено также активностью страховых компаний и средств массовой информации, которые настоятельно рекомендуют при малейшем несогласии с проводимым врачом обследованием и лечением обращаться в судебные органы (Акопов В.И., 2000; Пашинян Г. А., 2002, 2005).

Так, с 1996 по 1998 года в России центром судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ всего было проведено 2436 комиссионных экспертиз, касающихся качества лечения, из них 52,7% по уголовным делам (Буянов Е.Н. с соавт., 2000). За период с 1998 по 2001 года отмечается увеличение количества гражданских исков пациентов, предъявляемых к медицинским работникам с целью компенсации физического и морального ущерба в 10 раз, по сравнению с предыдущими годами (Гайков В.Т. и соавт., 1999; Акопов В. И., 2000; Пашинян Г. А. и соавт., 2000, 2005; ГТиддэ A. JL, 2002 и др.). Появилась новая разновидность пациента — «пациент — рэкетир» (Бобров О.Е., 2002).

Для уменьшения конфликтных ситуаций возникла потребность в применении научно разработанных методов оценки и контроля за качеством оказания медицинской помощи. Этой проблеме было уделено серьезное внимание, о чем свидетельствует серия работ, в которых рассматривались вопросы правового регулирования взаимоотношений между врачом и пациентом, медико-экспертной оценки деятельности медицинских работников, социологические аспекты конфликта (Бедрин Л.М., 1996; Железняк Е. С. с соавт, 1996; Акопов В. И., 1998, 2001; Пашинян.

Г. А. с соавт., 1998, 2000, 2004; Садовский В. В., 1998; Образцов Ю. Л., Юшманова Т. Н., 1999; Новоселов В. П., Канунникова Л. В., 2000; Тучик Е. С. с соавт., 2000; Ерофеев С. В. С.В., 2001;Сергеев Ю. Д., Шевченко Ю. Л., 2002; Annas G.J., 1990; Boland М., 1995; Broekman М., 2000; Giard R.W., Johnson C.G.et al., 1988; Lindsted G., 2000; Panzer R.G. et al., 1996 идр.).

О существовании конфликтных ситуаций между врачами-дерматовенерологами и пациентами свидетельствуют публикации, показывающие резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи и количество проведенных экспертиз. Так, в 2003 году только в г. Москве было проведено 30 судебно-медицинских экспертиз по данной специальности, которые заняли третье место среди экспертиз по так называемым «врачебным» делам с тенденцией их роста (Пашинян А.Г., 2005, 2006).

Результаты исследований В. А. Игликова (2005) показали, что в Уральском Федеральном Округе количество обоснованных жалоб пациентов на качество работы дерматовенерологической службы увеличилось с 43,2% в 2000 году до 53,1% в 2004 году. За указанный период также отмечается рост исковых заявлений в суд в 3,4 раза. При этом число судебных решений в пользу пациентов возросло в 4,3 раза и в 2004 году этот показатель составил 72,8%.

Проведенные научные исследования посвящены изучению отельных вопросов диагностики и лечения в дерматовенерологии. Имеется лишь одна диссертационная работа, в которой показаны концептуально аспекты проблемы качества оказания дерматовенеролической помощи, касающейся уровня правовой осведомленности врачей-специалистов и оценки их деятельности пациентами, влияние этих факторов на качество этой помощи. Вместе с тем, в этой работе не нашли своего отражения частные аспекты, связанные с оказанием специализированной помощи больным дерматозами, а именно: не изучены и не систематизированы ошибки и упущения, допускаемые врачами на этапах диагностики и лечения, уровень их правовой грамотности и профессиональной подготовки, роль заведующего отделением и администрации диспансера при разрешении возникших конфликтных ситуаций между врачом и пациентом. В этой связи выбранная тема представляется актуальной и требует проведения настоящего научного исследования.

Цель исследования: провести комплексное клинико-экспертное и медико-правовое исследование с выявлением и систематизацией профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи больным дерматозами для улучшения лечебно-диагностического процесса и предупреждения конфликтных ситуаций.

Задачи исследования:

1. Изучить качество оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного, полноты и современных подходов диагностики и лечения пациентов, страдающих дерматозами.

2. Изучить уровень знаний врачами-дерматовенерологами медико-правовых основ и его влияние на предупреждение конфликтов.

3. Провести социологическое исследование для уточнения уровня правовой грамотности пациентов в аспекте причин возникновения конфликтов.

4. Провести анализ жалоб больных, связанных с оказанием дерматовенерологической помощи для выявления причин их возникновения и оценки качества оказанной лечебной помощи.

5. Провести анализ медицинских карт амбулаторных больных, для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании помощи больным, страдающим дерматозами.

6. Разработать и внедрить в практику комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами, и повышение уровня правовой грамотности врачей-дерматовенерологов.

Научная новизна.

Впервые в дерматовенерологии на основании комплексного исследования систематизированы профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием медицинской помощи больным дерматозами, а также разработаны меры по их предупреждению.

Наряду с этим, дана качественная и количественная характеристика упущениям оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного, влияющих на экспертную оценку лечебно-диагностического процесса пациентам с дерматозами, и их роль в разрешении возникших конфликтных ситуаций.

Впервые показана зависимость между уровнем медико—правовой осведомленности врачей-дерматовенерологов и профилактикой конфликтов с пациентами, страдающими дерматозами.

Показана роль заведующего отделением в вопросах повышения качества оказания помощи больным дерматозами и разрешения конфликтов.

Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами, и повышение уровня правовой грамотности врачей-дерматовенерологов.

Практическая значимость работы.

Результаты комплексного исследования позволили выявить и систематизировать профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием медицинской помощи больным дерматозами, на основе которых разработаны меры по их предупреждению.

Несоблюдение принципов оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного влияет на экспертную оценку качества лечебно-диагностического процесса, а также на этап разрешения возникших конфликтных ситуаций.

Повышение уровня медико-правовой и профессиональной грамотности врачей-дерматовенерологов способствует снижению числа конфликтов с пациентами, страдающими дерматозами.

Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования включены в работу кожно-венерологического диспансера № 8 г. МосквыАрхангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизыбюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвыкурсы лекций и практических занятий на кафедрах судебной медицины, кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на конференции, посвященной памяти профессора Машкилейсона A. J1. (2004), конференции молодых ученых Московского общества судебных медиков ВОСМ РФ (апрель, 2006), совместном заседании кафедр судебной медицины, кожных и венерических болезней, врачей-судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ, патологоанатомов 70 ГКБ г. Москвы, врачей кожно-венерологического диспансера № 7 (апрель 2006 г).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, включающих введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация содержит 21 рисунок. В список литературы включены 148 источников (105 отечественных и 43 зарубежных авторов).

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Профессиональные ошибки, допускаемые врачами при лечении больных дерматозами, связаны с недостаточным уровнем профессиональных знаний и отказом от применения современных лечебно-диагностических методов.

2. Несоблюдение принципов оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного влияет на экспертную оценку качества лечебно-диагностического процесса, а также на этап разрешения возникших конфликтных ситуаций.

3. Повышение медико-правовой грамотности врачей-дерматовенерологов может быть достигнуто в первую очередь четкой организацией учебы в кожно-венерологическим диспансере, а затем на факультетах повышения квалификации и усовершенствования по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников.

4. Информированность пациентов о планах лечебно-диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных методов и средств лечения является залогом снижения числа жалоб и конфликтных ситуаций. Важным звеном в этой цепи является неукоснительное соблюдение принципов этики и деонтологии.

5. Разработан и внедрен в практику комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами.

Выводы.

1. Анализ медицинских карт амбулаторных больных, страдающих дерматозами, свидетельствует о небрежном ведении документации. В 97,3% случаев полностью не отражен анамнез заболевания, в 80% -описание местного статуса не соответствует существующим требованиям, в 67,7% - данные дополнительных методов исследования отражены не в полном объеме, в 74,5% - не проводился дифференциальный диагноз, в 81,5% - несоответствие диагноза международной классификации болезней МКБ-10, в 9,8% - несоответствие назначенного лечения выставленному диагнозу, в 42,5% - не проводилось динамического наблюдения, в 60,3% -не отражена эффективность от проводимого лечения.

2. Данные анкетирования врачейдерматовенерологов показали, что 95% опрошенных считают себя юридически незащищенными в случае возникновения конфликтных ситуаций с пациентами. Больше половины респондентов (60%) ознакомились с медико-правовыми аспектами без участия медицинских учреждений образовательного и лечебного профилей. В течении своей практической деятельности 22,5% врачей-дерматовенерологов сталкивались с ситуациями, которые могли закончиться обращением пациента в суд.

3. Социалогическое исследование мнения врачей-дерматовенерологов свидетельствует о наличии совокупности причин, приводящих к дефектам оказания специализированной медицинской помощи больным дерматозами. Недостаточное количество времени, выделяемое на прием больного, потенцирует затруднение на дифференциально-диагностическом этапе у 70% респондентов и в постановке диагноза у 21,3%.

4. По результатам социологического опроса пациентов дерматовенерологических учреждений в случае столкновения с врачебной ошибкой 56,4% респондентов обратятся в суд или судебно-медицинские экспертные комиссии. В 6,5% случаев конфликтные ситуации были разрешены в суде на этапах предварительного слушания и заключения мирового соглашения. К существующим причинам неудовлетворенности работой дерматовенерологической службы пациенты относят отсутствие информирования о диагнозе, планируемых методах диагностики и лечения, прогнозе заболевания, наряду с недостаточным количеством времени, выделяемым врачом на прием одного пациента.

5. Основными причинами, побуждающими пациентов обращаться в различные инстанции с жалобами на ненадлежащее оказание дерматовенерологической помощи являются: отсутствие эффекта или развитие осложнений в результате терапии, нарушение принципов этики и медицинской деонтологии, отказ пациенту в положенной бесплатной диагностике и лечении, невозможность вовремя получить необходимую медицинскую помощь в результате отсутствия врача в рабочее время на месте. Число обоснованных жалоб составило 37,1%.

6. В результате обобщенного анализа профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи больным дерматозами выявлены следующие недостатки: ненадлежащее ведение медицинской документации, алогичность и шаблонность мышления врачей-дерматовенерологов, отсутствие предоставления информации пациентам о плане осуществления лечебно — диагностического процесса, недостаточное знание врачамидерматовенерологами правовых аспектов медицинской деятельности, нарушение медицинским персоналом моральноэтических норм поведения.

7. Разработан и внедрен комплекс мер, направленный на профилактику профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи больным дерматозами, оптимизацию лечебно-диагностического процесса и снижение частоты возникновения конфликтных ситуаций между врачами-дерматовенерологами и пациентами.

Практические рекомендации.

1. Необходимо правильное заполнение всех граф медицинской карты амбулаторного больного в соответствии с существующими требованиями, что служит основным документом, защищающим врача-дерматовенеролога от необоснованных жалоб пациента.

2. Для предотвращения возникновения возможных претензий в адрес врачадерматовенеролога необходимо подробно информировать пациентов о диагнозе, плане лечения, вероятных осложнениях и побочных реакциях, прогнозе заболевания с последующим заверением плана лечения пациентом.

3. С целью освещения юридических аспектов медицинской деятельности необходимо внедрить в план обучения студентов, интернов, ординаторов и врачей на циклах повышения квалификации и практических занятиях лекций, освещающих данную проблему.

4. Осуществлять постоянный мониторинг за соблюдением врачами-дерматовенерологами регулярности прохождения циклов повышения квалификации с целью совершенствования профессиональных знаний и ознакомления с современными принципами диагностики, лечения и профилактики дерматозов.

5. Заведующему отделением обеспечить систематический контроль за качеством ведения медицинских карт, а при осуществлении консультативной помощи — оформлять консультацию надлежащим образом и согласовывать её- с лечащим врачом, о чем будет свиде-тельствовать подпись последнего.

6, Регулярное проведение разъяснительных бесед медицинскому персоналу о важности соответствия поведения существующим принципам этики и деонтологии.