Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем в условиях пенитенциарной системы (клинические, социально-эпидемиологические характеристики, оптимальные методы диагностики и лечения)

Сифилис и урогенитальные И111 111 в настоящее время представляют собой одну из наиболее актуальных проблем дерматовенерологии. В течение последнего десятилетия XX века наблюдалась вспышка сифилиса, урогени-тальных И111 111, причем как в РФ, так и в европейских странах [91, 92, 93]. В то же время существуют сведения о том, что показатели выявляемости сифилиса, других ИППП не отражают истинной заболеваемости и ее динамики t среди населения. Это обусловливается наличием большего или меньшего количества «теневых» медицинских структур и связанной с этим «недорегист-рацией» определенной части больных. Так, в 1997 г. по Московской области на фоне начавшегося снижения заболеваемости сифилисом продолжилось увеличение показателей выявляемости при всех видах скрининга, что является одним из важных признаков недорегистрации заболеваемости [112]. Помимо недорегистрированной заболеваемости существуют так называемые «группы риска», уровень заболеваемости сифилисом, урогенитальными ИППП среди которых зачастую неизвестен и также не включается в официальную отчетность [36, 51, 63].

Для моделирования динамики распространения инфекционного процесса в 1987 году May-Anderson была предложена математическая формула, описывающая закономерности эпидемического процесса ИППП и ВИЧ-инфекции. Использование модели May-Anderson при изучении эпидемического процесса ИППП и ВИЧ-инфекции в различных популяциях подтвердило эпидемиологическую значимость «ядерных групп» — контингента, имеющего высокую степень риска заражения ИППП [121, 122, 123].

Концепция «ядерных групп» предполагает наличие субпопуляции, в ко1 торой каждый индивид передает ИППП более чем одному партнеру. Впервые идея «ядерной группы» была предложена Йорком в 1978 г. Описывая эпидемиологию гонококковой инфекции в США, Йорк доказал, что гонорея поддерживалась в США 2% сексуально активной части населения [35, 36]. С точки зрения общественного здравоохранения, в распространении ИППП «ядерные группы» объединяют лиц, зараженных и способных передать инфекцию другим лицам. Ряд авторов наиболее важной «ядерной группой» считают пациентов, консультирующихся по поводу ИППП [36, 38, 83].

С социологической и культурологической точек зрения на ИППП, «ядерные группы» объединяют индивидуумов, зараженных или незаражен-ных, с одинаковым типом сексуального поведения, определяющего повышенный риск заражения и передачи ИППП (работники сексбизнеса, водители-дальнобойщики, рабочие-эмигранты, лица, имевшие более 5 половых партнеров за последние 12 месяцев). С точки зрения современных представлений об эпидемиологии ИППП, работники сексбизнеса и их клиенты, мужчины гомосексуальной или бисексуальной ориентации, имеющие множественных половых партнеров, наркоманы, использующие внутривенные наркотики, и лица, консультирующиеся по поводу ИППП, образуют основное «ядро» распространения инфекции в общую популяцию [35].

Численность, состав и количество «ядерных» групп зависят от социально-экономических условий, которые существуют в обществе, так как последние являются определяющими в распространении ИППП [94]. Не вызывает сомнения, что ни одна система здравоохранения не способна справиться с эпидемической ситуацией, если ее деятельность не имеет направленности на группы с повышенным поведенческим риском.

В последнее десятилетие РФ пережила серьезные изменения, как в экономической, так и в социальной сфере общества. Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране, обусловила существенный рост заболеваемости так называемыми социальными инфекционными болезнями, в борьбе с которыми ранее были достигнуты значительные успехи (туберкулез, малярия, инфекции, возбудители которых передаются половым путем). Это так называемые возвращающиеся или вновь возникающие болезни [61].

В таких условиях наиважнейшей задачей здравоохранения, и в частности дерматовенерологии, является работа по выявлению, диагностике, лечению и профилактике И1ИШ среди существующих в настоящее время «групп риска». Работу необходимо проводить не только среди общеизвестных кон-тингентов риска (гомосексуалистов, работников коммерческого секса, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, несовершеннолетних, консультирующихся ч по вопросам ИППП), но и среди других слоев населения, которые возможно отнести к подверженным повышенному риску заражения ИППП вследствие отклоняющегося от социально принятых стандартов поведения [4, 5, 6, 8, 46,80].

Одной из достаточно многочисленных и недостаточно изученных является группа лиц, находящихся в местах лишения свободы [1]. По официальным данным, численность спецконтингента в учреждениях пенитенциарной системы составляет около 1 миллиона человек [100]. Данная группа является квинтэссенцией всех ранее упоминавшихся групп риска, поскольку в нее входят и потребители инъекционных наркотиков, и работники коммерческого секса, и безработные, а также лица без определенного места жительства, подростки. Высока вероятность того, что эта группа способна поддерживать высокий уровень заболеваемости сифилисом, другими ИППП в общей популяции, что очень показательно на примере других социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция. Таким образом, лица, содержащиеся в местах лишения свободы, представляют серьезную проблему для здравоохранения и общества в целом.

Пенитенциарная система является структурой, которая концентрирует в себе все вышеперечисленные группы риска, что облегчает работу среди этого контингента, так как работа с теми же лицами, находящимися в обычных условиях, практически невозможна, контакт с ними затруднен, а соответственно, невыполнимыми становятся мероприятия по диагностике, лечению и профилактике ИППП среди них.

До недавнего времени изучение заболеваемости, социально-эпидемиологических характеристик среди осужденных было недоступным, практически отсутствовал допуск в учреждения УИС. В условиях социальноэкономических реформ, произошедших в РФ за последние годы, а также в процессе демократизации общества пенитенциарная система была переподчинена Министерству юстиции РФ, что дало возможность провести эту работу [111].

В настоящее время имеются немногочисленные данные литературы о проведенных исследованиях среди спецконтингента УИС, но эти работы посвящены в основном изучению заболеваемости сифилисом, особенностям течения сифилиса у осужденных, вопросам профилактики этой инфекции [28, 111].

В связи с этим целью настоящего исследования являлась разработка алгоритма ведения пациентов с урогенитальными ИППП, адаптированного к условиям пенитенциарной системы.

Задачи работы.

1. Провести сравнительное изучение показателей заболеваемости урогенитальными ИППП среди населения одноименного региона и спецконтингента СИЗО за период 1995;2005 гг., по данным официальной статистической отчетности.

2. Изучить уровень заболеваемости урогенитальными ИППП в различных учреждениях пенитенциарной системы ГУИН МЮ по Нижегородской области.

3. Исследовать социально-эпидемиологические характеристики лиц, различных контингентов УИС. Установить степень риска инфицирования ИППП среди вышеназванного контингента, и, соответственно, подтвердить, является ли данная группа «ядерной».

4. Определить наиболее эффективный и практически выполнимый алгоритм клинико-лабораторного обследования спецконтингента УИС для выявления урогенитальных ИППП.

5. Разработать алгоритм ведения пациентов с урогенитальными ИППП, на различных уровнях пенитенциарной системы, адаптированный к условиям УИС. s ft.

Научная новизна.

Впервые проведено изучение заболеваемости урогенитальными ИППП, социально-эпидемиологических характеристик спецконтингента на всех уровнях пенитенциарной системы в Нижегородской области.

Доказано, что заболеваемость урогенитальными ИППП среди контингента следственного изолятора превышает аналогичные показатели в регионе, хламидийной инфекцией — в 20,0 раз, гонококковой инфекцией — в 15,0 раз, трихомониазом — в 16,0 раз, остроконечными кондиломами — в 11,0 раз v р 0,05). В воспитательной колонии заболеваемость остроконечными кондиломами, хламидийной инфекцией, трихомониазом, выше, чем по Нижегородской области в соответствующей возрастной группе в 36,0, 27,0 и 1,4 раза соответственно (р 0,05). Среди ВИЧ-инфицированных заключенных, в прошлом потребителей инъекционных наркотиков, заболеваемость хламидио-зом, остроконечными кондиломами, превышает показатели заболеваемости по тем же нозологическим формам среди аналогичной группы мужского населения по Нижегородской области хламидиозом — в 5,0 раз, остроконечными кондиломами — в 2,0 раза (р 0,05).

Осуществлена оценка информированности по различным аспектам клиники, нозологическим формам, профилактике ИППП, показана низкая информированность спецконтингента, в том числе подростков — осужденных. Установлены социально — эпидемиологические особенности различных кон-тингентов в УИС.

Практическая значимость.

1. На основании полученных результатов исследования разработан и внедрен алгоритм клинико-лабораторного обследования мужчин в отношении урогенитальных ИППП для медицинской службы УИС.

2. Разработан и внедрен метод рациональной терапии урогенитальных ИППП в условиях пенитенциарной системы.

3. Определены основные направления деятельности медицинской службы УИС по выявлению урогенитальных ИППП.

4. Предложен порядок взаимодействия дерматовенерологической службы общественного здравоохранения и медицинской службы пенитенциарной системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели заболеваемости урогенитальными ИППП в следственном изоляторе превышают аналогичные в регионе. Хламидийной инфекцией — в 20,0 раз, гонококковой инфекцией — в 15,0 раз, трихомониазом — в 16,0 раз, остроконечными кондиломами — в 11,0 раз (р 0,05). Показатели заболеваемости урогенитальными ИППП в других учреждениях пенитенциарной системы Нижегородской области также выше, чем в общей популяции, но несколько ниже, чем в следственном изоляторе.

2. Для контроля урогенитальных ИППП следует использовать комплексную терапию, базирующуюся на необходимом, практически выполнимом лабораторном обеспечении. Оптимальным методом диагностики в условиях УИС является скрининговое бактериоскопическое исследование.

3. Контингент, находящийся в учреждениях пенитенциарной системы, является группой риска в отношении инфекций, передающихся половым путем, что делает необходимым проведение среди этой группы лиц рат боты по первичной профилактике ИППП. Внедрение.

По результатам проведенного исследования Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Главным управлением исполнения наказаний Минюста РФ, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» изданы методические рекомендации «Организация контроля за больными с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, в учреждениях пенитенциарной системы» № 2004/48, Н. Новгород, 2004 г., утвержденные Минздравсоцразвития России, ГУИН Минюста России.

Разработанные алгоритмы по ведению больных урогенитальными Mi 11 111 внедрены в повседневную практику дерматовенерологического отделения областной больницы ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области, Самарского ОКВД, ГКВД г. Тольятти, МСЧ учреждения УЗ/ 62/4, МСЧ ИК — 12 (УЗ 62/12), МСЧ воспитательной колонии, УЗ 62/3, УЗ 62/14, МСЧ УЗ 62/5, МСЧ УЗ 62/20, УЗ 62/17}, УЗ 62/1, УЗ 62/7, УЗ 62/16, УЗ 62/2, УЗ 62/6, ГУИН МЮ РФ по Нижегородской области.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

— На научно-практических конференциях Нижегородского НИКВИ и кафедры кожных и венерических болезней НГМАна заседаниях Нижегородского научного общества дерматовенерологов 2001, 2002, 2003 гт.

— На научной конференции, посвященной 70-летию ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава», 2000 г.

— На VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2000 г.

— На региональной конференции «Профилактика социально значимых заболеваний в УИС» Нижний Новгород, 2001 г.

— На медицинском совете ГУИН Минюста России по Нижегородской области, 2001 г.

— На региональной конференции «Проблемы профилактики социально значимых заболеваний в УИС», Нижний Новгород, 2002 г.

— На Первом всероссийском конгрессе в рамках IV международного медицинского форума «Человек и здоровье», Нижний Новгород, 2003 г. ч.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов исследования (глава II), пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, приложений, библиографического указателя, включающего 190 источников (119 отечественных и 71 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 — в журнале, включенном в перечень ВАК РФ, а также методические рекомендации.

105 ВЫВОДЫ.

1. Показатели заболеваемости урогеиитальиыми ИППП по данным официальной отчетности, в СИЗО, превышают аналогичные по Нижегородской области. Общепопуляционный показатель заболеваемости гонореей снизился с 222,0 случаев в 1995 г. до 50,0 случаев в 2005 г., на 100 тысяч населения. Заболеваемость гонококковой инфекцией в СИЗО в 1995 г. составляла 730,0 случаев, в 2005 г. 438,0 случаев, на 100 тыс. спецконтингента. Таким образом, превышение количества заболевших гонореей в СИЗО в сравнении с общей популяцией составило в 1995 г в 3,2 раза, в 2005 г. в 8,7 раза (р 0,05).

2. Наиболее высокие показатели заболеваемости урогенитальными ИППП выявлены в следственном изоляторе, гонококковой инфекцией — в 16,0 раз, урогенитальным хлмидиозом — в 20,0 раз, остроконечными кондиломами — в 11,0 раз, трихомониазом — в 15,0 раз выше, чем по Нижегоч родской области (р 0,05), что ставит это учреждение на первое место по значимости решения вопросов первичной профилактики и санации находящегося там контингента.

3. Контингент лиц, поступающий в исправительные учреждения является группой повышенного поведенческого риска и характеризуется: ранним началом половой жизни — 57,0%, отсутствием постоянного полового партнера — 45,0%, рискованными видами сексуальных практик — 34,0%, низким уровнем информированности по вопросам профилактики ШИШ — 44,0%. Указанные факторы риска позволяют определить ее как «ядерную группу» и требует проведения комплекса мероприятий по первичной профилактике ИППП, адаптированных к условиям пенитенциарной системы и социально-эпидемиологическим особенностям данного контингента.

4. Наиболее эффективным и практически выполнимым методом лабораторного обследования спецконтингента для выявления урогенитальных ИППП в условиях УИС, является скрининговое бактериоскопическое исследование. Определение контингента обследуемых зависит от вида учреждения, в котором проводятся мероприятия по контролю за урогенитальными ИППП. 5. Предложенный комплексный метод терапии урогенитальных ИППП, включает одновременное назначение антибактериального препарата и протистоцидного средства. В 85,0% случаев отмечено клиническое и в 80,0% случаев микробиологическое излечение. Метод является эффективным в отношении специфических возбудителей урогенитальных.

•ч.

ИППП, выявленных среди контингента УИС, а также фармакоэкономи-чески выгодным, практически осуществимым видом терапии и контроля урогенитальных ИППП в пенитенциарной системе. v л Л.