Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени

Актуальность исследования. Проблема остеомиелита, как и злокачественных новообразований, относится к разряду вечных проблем человечества. Пока существует человек и гноеродные микроорганизмы, остеомиелит будет нарушать человеческую жизнь. Поэтому изучение этиологии, патогенеза остеомиелита и возможностей его консервативного и оперативного лечения всегда будут актуальными [34, 40, 63, 89, 97, 111, 170, 244, 209].

В мирное время остеомиелит костей стопы и нижней трети голени чаще всего возникает после тяжелых травм, полученных при падении пострадавших с высоты (кататравма), придавливании их тяжелыми предметами с разрушением покровных тканей (4%), после термических поражений Ш-1У степени (14,8−38,2%), минно-взрывной травмы и огнестрельных ранений (3,7— 21,3%), а также после оперативных вмешательств (ятрогенный остеомиелит) (8,4−10,3%) [7, 29, 30, 50, 62, 68, 71, 82, 84, 95, 98, 104, 121, 132, 141, 151, 158, 188].

Трудности в лечении остеомиелита вышеназванных локализаций связаны с топографо-анатомическими особенностями этих сегментов конечности.

Многие кости стопы имеют губчатое строение, мышечный массив практически отсутствует, узкие межфасциальные пространства, при этом наблюдается значительная микробная обсемененность кожных покровов [18, 75,78, 124, 136, 189].

Данные предпосылки способствуют быстрому прогрессированию процесса диффузного воспаления, потере покровных тканей. Гнойный процесс поражает не только мягкие ткани и кости, но и множество суставов, а их тесная взаимосвязь способствует быстрому распространению патологического процесса вглубь. Все это требует длительного, кропотливого лечения с применением сложных пластических операций, а в тяжелых случаях резекций и ампутаций.

Топографо-анатомические соотношения между костями и окружающими их мягкоткаными образованиями в нижней трети голени также имеют свои особенности: мышечный массив здесь практически отсутствует, преобладают сухожилия, а по передневнутренней поверхности болыпеберцовая кость интимно сращена с кожей, что делает невозможным ее использование для местной пластики [28, 30, 40, 62, 68, 69,72, 82, 96, 99, 104, 115, 130, 143, 219, 224].

Многие авторы установили, что традиционные методы лечения остеомиелита костей стопы и нижней трети голени в большинстве случаев трудоемки и малоэффективны [75, 78, 99, 136, 155, 243, 254]. Если учесть, что большинство больных с различными формами посттравматического хронического остеомиелита требует длительного и далеко не всегда успешного лечения с высоким процентом инвалидности (33−72%), то социальное значение этого заболевания трудно переоценить [123, 147, 149, 204,242].

Поэтому, начиная с Гийома Дюпюитрена (1778−1835) до настоящего времени, не прекращаются поиски хирургических технологий, которые повысили бы эффективность оказания помощи больным с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени на основе современных и перспективных достижений медицинской науки и практики [244, 19,99, 114].

Развитие и внедрение в клиническую практику микрохирургических технологий значительно расширило возможности хирургов при лечении этой категории больных [77, 155, 254]. Однако огромный потенциал данного направления в пластической хирургии остается в значительной мере еще мало изученным, особенно в отношении рассматриваемой проблемы [98, 152].

Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированной кости предоставила возможность пересаживать в зону остеомиелитического очага участки хорошо кровоснабжаемой ткани, содержащей остеогенные элементы [58, 88, 167, 251]. Однако в 5−30% микрохирургических аутотрансплантаций наблюдаются тромбозы микрососудистых анастомозов [194, 224]. Помимо этого, микрохирургические пластические операции требуют участия специалистов высокого уровня, дорогостоящего оборудования, являются длительными и достаточно травматичными вмешательствами [9, 10, 11, 96, 134].

Наличие проблем, связанных со свободной микрохирургической пересадкой тканевых комплексов, побудило хирургов шире использовать возможности несвободной пластики тканей на постоянной питающей ножке. В последние годы в специальной литературе появились многочисленные сообщения об эффективном применении несвободных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов [72, 183, 220, 237]. Преимущества несвободных тканевых комплексов перед микрохирургическими аутотрансплантациями заключаются в снижении технической сложности и продолжительности операций при более надежном кровоснабжении пересаженных тканей [10, 11, 134, 139, 155].

Однако до настоящего времени остаются нерешенными вопросы особенностей использования сложных кровоснабжаемых комплексов тканей на несвободной сосудистой ножке для хирургического лечения вышеназванных заболеваний [13, 42, 155, 111, 243].

Таким образом, настоящее исследование посвящено возможностям лечения больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени новыми реконструктивно-восстановительными хирургическими технологиями, направленными не только на ликвидацию остеомиелитического процесса с применением несвободных кожно-костных комплексов тканей, но и на восстановление анатомической целостности и механической прочности костей как стопы, так и голени, а в целом — функции конечности.

Важность решения этой задачи и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Теоретически обосновать и внедрить в клиническую практику лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени кровоснабжаемыми кожно-костными лоскутами стопы одноименной конечности с целью улучшения анатомических и функциональных результатов, сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, уменьшения инвалидности и повышения качества жизни пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить по данным литературы и собственным наблюдениям частоту и структуру посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

2. Проанализировать методы и результаты предшествовавшего традиционного хирургического лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

3. Разработать микрохирургические технологии лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени, сопровождающихся дефектом костных и мягкотканых структур с применением кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы.

Изучить морфологические изменения, возникающие в тканях реципиентной области и в комплексах тканей, помещенных в костную полость.

4. Определить показания для использования кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы при оперативном лечении посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени с учетом глубины и обширности поражения тканей и разработать алгоритм хирургической тактики.

5. Оценить результаты применения микрохирургических методов лечения больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени и обосновать экономическую эффективность и целесообразность использования предлагаемых микрохирургических методов.

Научная новизна.

1. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы» № 2 003 111 240 от 18 апреля 2003 года).

2. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ восстановления первого пальца стопы при его повреждениях и их последствиях (положительное решение на получение патента «Способ восстановления первого пальца стопы при повреждениях и их последствиях» № 2 004 118 344 от 16.06.2004 года).

3. Обоснован и внедрен в практику кожно-костный медиальный подошвенный лоскут стопы при лечении остеомиелита нижней трети болыпеберцовой кости (положительное решение на получение патента «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени в нижней ее трети» № 2 004 118 343 от 16.06.2004 года).

4. Доказана трансформация мышцы, включенной в перемещенный медиальный подошвенный комплекс тканей, в костную ткань с целью восстановления механической прочности кости (патент РФ на изобретение «Способ инициации остеогенеза при пластике остеомиелитических дефектов костей стопы» № 2 195 217 от 27 декабря 2002 года).

5. Впервые обоснован и применен тыльный кожно-костный (надкостничный) лоскут стопы на дистальной сосудистой ножке при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей переднего отдела стопы.

6. Разработано и внедрено в практику устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени (свидетельство на полезную модель РФ на изобретение «Устройство для выполнения лечебно-транспортной иммобилизации, репозиции и лечения костей голени» № 36 961 от 21 октября 2002 года).

Практическая ценность. Практические результаты исследования связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику новых микрохирургических технологий лечения остеомиелита костей стопы и нижней трети голени, которые позволили улучшить анатомические и функциональные результаты оперативных вмешательств, уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации, а также снизить процент инвалидизации.

Выявлена экономическая эффективность и целесообразность внедрения современных микрохирургических методов и микрохирургической техники при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Положительные результаты лечения больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и нижней трети голени получены в 91,2% случаях применения микрохирургических методов и микрохирургической техники.

2. Применение кровоснабжаемых кожно-костных комплексов тканей на несвободной сосудистой ножке сопровождается анатомическим восстановлением дефектов костной ткани костей стопы и нижней трети голенища также покровных тканей с улучшением.

3. Обязательными условиями успешного хирургического лечения и полноценного восстановления функции поврежденного органа у больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом костей стопы и голени, наряду с оперативным вмешательством, является антибактериальная, дезагрегантная и спазмолитическая терапия в комплексе с гипербарической оксигенацией тканей и ранним реабилитационным лечением.

Апробация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в медицинских журналах и в сборниках трудов Всероссийских научно-практических конференций: «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» (Томск, 2003) — «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии», материалы научной конференции с международным участием (Томск, 2004) — «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (Томск, 2003) — «Проблемы саногенного и патогенного воздействия на внутреннюю среду организма: Материалы VI международного симпозиума» (Чолпон-Ата, 2004) — «Фундаментальные исследования» (Москва, 2004) — «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе» (Новосибирск, 2004г) — «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005) — материалы первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005);

Материалы исследования доложены на заседании научной конференции с Международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 2004) — Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005) — первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005) — Томского областного научного общества хирургов и областного общества травматологов-ортопедов (2003, 2004, 2005), а так же на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2003, 2004, 2005).

По представленным материалам диссертационного исследования получены диплом выставки-ярмарки за 2004 год «Пластическая хирургия» в номинации «Новые научные разработки и технологии» на областном конкурсе (Томск, 2004) и Золотая медаль победителя выставки «Гемма-2004» по тематике «Применение микрохирургических технологий при лечении боевой травмы конечностей» на межрегиональном конкурсе (Новосибирск, 2005).

Реализация материалов работы. Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений: Узловой железнодорожной больницы ст. ТомскОбластной соматической больницы УИН МЮ РФМуниципального лечебно-профилактического учреждения МСЧ № 2- травматологического отделения Областной клинической больницыхирургических отделений клиник ТВМедИ (ожоговое, травматологическое, хирургическое).

Материалы работы используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями отделения подготовки военных врачей, с врачами-интернами, слушателями клинической ординаторы, адъюнктами на кафедрах военно-полевой хирургии и хирургии, а также со слушателями на курсах усовершенствования врачей ТВМедИ.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, получены 2 удостоверения (патенты) на изобретения, 1 свидетельство на полезную модель, 2 положительных решения на получение патентов и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертационного исследования изложен на 144 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 261 источников, из них 155 отечественных и 106 зарубежных авторов.

выводы.

1. В структуре поражения остеомиелитом костей опорно-двигательной системы частота остеомиелита костей стопы составляет 32,4%, костей голени в нижней ее трети — 47,5%.

Наибольший процент хронического остеомиелита вышеназванных локализаций падает на посттравматический (56,8%).

3. Разработанные технологии хирургического лечения посттравматических остеомиелитических дефектов костей стопы и нижней трети костей голени заключаются в использовании кровоснабжаемых тыльного и медиального подошвенного лоскутов стопы с включением в их состав фрагментов костей стопы и болыпеберцовой кости одноименной конечности.

В тканях реципиентной области происходит улучшение условий кровоснабжения за счет врастания сосудов из кровоснабжаемого комплекса тканей и процессов неоваскулогенеза.

В комплексах тканей, помещенных в костную полость, формируется последовательно ретикуло фиброзный и костный регенерат, а кровоснабжаемый костный трансплантат срастается с реципиентным костным ложем по типу «первичного заживления».

4. Показаниями для проведения операций с применением кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов стопы были: а) для медиального кожно-костного подошвенного лоскута:

•114- очаг остеомиелитической деструкции пяточной кости от ½ до 2/3 ее объема с дефектом покровных тканей над ним до 50 см²;

• очаг остеомиелитической деструкции нижней трети болыпеберцовой кости с мягкотканым дефектом до 50 см и без него. б) для тыльного кожно-костного лоскута стопы:

• остеомиелит фаланг первого пальца стопы с мягкотканым дефектом до 90 см²;

• остеомиелит латеральной лодыжки голени в сочетании с мягкотканым дефектом до 90 см²;

• остеомиелит головок плюсневых костей с наличием мягкотканного дефекта до 90 см и без такового.

Разработан алгоритм применения кровоснабжаемых костных трансплантатов, включенных в медиальный подошвенный и тыльный лоскуты стопы при локализациях остеомиелитического процесса на стопе и нижней трети голени.

5. При применении микрохирургических технологий лечения посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени получен в 91,2% случаев положительный результат.

Средняя стоимость лечения больных при применении микрохирургических технологий в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами в 2,5−4 раза меньше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение посттравматического хронического остеомиелита костей стопы и нижней трети голени с обширными и глубокими дефектами тканей следует проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих в штате хирургов, владеющих современными и традиционными методами реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и микрохирургической техникой, а также оснащенными микрохирургическим инструментарием, медицинскими средствами оптического увеличения и ультратонким шовным материалом.

2. Транспозицию медиального кожно-костного лоскута стопы необходимо использовать при пристеночных и центральных очагах остеомиелитической деструкции пяточной кости, остеомиелите нижней трети болыиеберцовой кости, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью менее 50 см².

3. Транспозицию тыльного кожно-костного (надкостничного) лоскута стопы на проксимальной сосудистой ножке следует применять при остеомиелитической деструкции латеральной и медиальной лодыжки голени, костей предплюсны.

4. Транспозицию тыльного кожно-костного (надкостничного) лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке следует применять при лечении посттравматического хронического остеомиелита костей фаланг пальцев и плюсневых костей, а также остеомиелитических язвах в данных областях площадью менее 90 см².

5. При лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени необходимо использовать разработанный алгоритм.

6. Ввести в цикл обучения хирургов, травматологов-ортопедов на факультете последипломного обучения изучение микрохирургических технологий при лечении остеомиелита костей стопы и нижней трети голени.