Клинико-диагностическое значение исследования кожной микроциркуляции при хронических гепатитах и циррозах печени

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) по-прежнему остаются актуальной проблемой тера-."пии, что связано с ростом их числа [37] и высокой смертностью. Так, по данным ВОЗ в мире ежегодно умирает от цирроза печени (ЦП) более 300 000 человек [51, 146]. ХДЗП занимают первое место среди причин утраты трудоспособности у лиц предпенсионного возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [10, 110]. Высокий уровень смертности от ЦП, успехи современной терапии в лечении ХДЗП повышают требования к максимально раннему выявлению их признаков и делают актуальным дальнейшее изучение новых методов диагностики и их внедрение в клиническую практику.

Одним из важных звеньев патогенеза хронического гепатита (ХГ) и ЦП является нарушение макрои микрогемодинамики, данные изменения происходят как в печени, так и в системном кровотоке [107, 191, 224]. Развивающиеся в ходе заболевания нарушения в свертывающей системе крови, патология синтеза белков в печени, качественные и количественные изменения клеточного состава крови приводят к реологическим изменениям в системной гемодинамике [9, 33, 82, 205, 255]. ХДЗП сопровождаются развитием портальной гипертензии, приводящей к возникновению портосистемных коллатералей и гипердинамического типа кровообращения [14, 199, 216]. Формирующиеся изменения реологического состояния крови, нарушения системной гемодинамики протекают параллельно с патологией микроциркуляторного русла (МЦР). От состояния микроциркуляции (МЦ) непосредственно зависит течение воспалительных и репаративных процессов, поддержание адекватного уровня биохимических реакций в тканях, осуществление клеточных функций и изменения в системе гемо-коагуляции [5, 41, 47, 64, 134]. В последние годы появились новые отечественные разработки инструментальных методов исследования МЦ, позволяющие не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в МЦР [7]. Возможности этих методов недостаточно исследованы в гепатологии, в частности при ХГ и ЦП.

В настоящее время полную картину степени кровоснабжения и МЦ можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ), основанной на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Преимущества ЛДФ в изучении МЦ связаны с ее неинвазивностью, возможностью длительного мониторинга, отсутствием противопоказаний [59, 62]. Самым доступным органом для исследования МЦ методом ЛДФ является кожа. Изучение реакции кожного кровотока на проведение функциональных проб позволяет не только оценить характер кровотока в МЦР, резерв капиллярного кровотока, но и осуществлять косвенную оценку регуляции сосудов МЦР во внутренних органах, проводя исследования в соответствующих зонах Захарьи-на-Геда [73].

Учитывая положительный опыт клиницистов по регистрации ЛДФ у больных с патологией внутренних органов в биологически активных точках и в области проекции органа на кожу [22, 25, 31], по-видимому, целесообразно при ХДЗП проводить исследование МЦ в наиболее приближенных к печени биологически активных точках. Нам встретились единичные работы, посвященные изучению изменений периферической МЦ у больных ХДЗП, но они не носили системный характер [24, 125, 145, 217, 225]. Малочисленность данных литературы, отсутствие допплерометрических критериев состояния кожной МЦ у больных ХГ и ЦП обуславливают целесообразность проведения сравнительного изучения параметров кожной микрогемодинамики у пациентов с указанными заболеваниями с целью разработки дифференциально-диагностического алгоритма.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Усовершенствование и оптимизация диагностики нарушений кожной микроциркуляции при хроническом гепатите и циррозе печени на основании изучения допплерофло-уметрических показателей кожного кровотока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Установить наиболее информативные кожные зоны и выявить диагностически ценные показатели к тестированию методом лазерной допплерофлоуметрии больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

2.Исследовать состояние базального кровотока в микроцир-куляторном русле кожи в данных зонах у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child-Pugh, а также от выраженности портальной ги-пертензии.

3.Изучить особенности амплитудо-частотного спектра ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в зависимости от ведущих клинико-лабораторных синдромов хронических гепатитов и циррозов печени.

4.Установить роль окклюзионной функциональной пробы в определении микроциркуляторных расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом’печени.

5.Исследовать гемодинамические типы микроциркуляции и оценить их значение для изучения кожной микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучено состояние системы кожной микроциркуляции у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии. Произведен анализ среднестатистических параметров допплерограмм, данных амплитудно-частотного спектра. Впервые выявлена структура гемодинамических типов микроциркуляции. Показана большая диагностическая значимость изучения результатов ЛДФ-тестирования кожного кровотока при ХДЗП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Комплексное исследование состояния микроциркуляции у больных ХГ и ЦП позволит осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений этих заболеваний. Это даст возможность проводить их своевременную и адекватную медикаментозную коррекцию и будет способствовать более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных ХДЗП.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани, кожно-венерологического отделения № 1 ГУ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией и дерматовенерологии Астраханской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для анализа микроциркуляторных изменений в коже у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии представляется возможным использование двух кожных точек: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точки печени VIА, ци-мэнь.

2. Для больных ХГ характерны умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые проявлялись в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний при снижении нормированных амплитуд нейрогенных, мио-генных ритмов, внутрисосудистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе. Обнаруженные расстройства кожной микроциркуляции коррелируют с активностью патологического процесса.

3.У больных ЦП выявлена значительная перестройка кожного микрокровотока, выражавшаяся в увеличении усредненного уровня перфузии, среднеквадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов.

4.Определено, что наибольшей ценностью в оценке кожной микроциркуляции при ХДЗП имеют ПМ, нормированные амплитуды нейрогенных, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосуди-стое сопротивление и ПШ, резерв капиллярного кровотока в окклюзионной функциональной пробе.

5.Гемодинамические типы микроциркуляции связаны с рядом клинических особенностей ХГ и ЦП и влияют на прогноз заболевания .

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 8 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006», на б конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), 14 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006, 2007), на 5 и 6 Астраханских региональных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека». (2006, 2007), на заседаниях Астраханского областного научного общества гастроэнтерологов (2005, 2006), дерматовенерологов (2006, 2007, 2008). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ, ГУ АОКВД г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы

включает 269 источников, из них 159 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками, включает 3 клинических примера.

— выводы.

1. Установлена возможность использования лазерной допплерофлоуметрии для диагностики нарушений периферической микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Предложены стандартные кожные точки и наиболее информативные параметры допплерофлуометрии: показатель микроциркуляции, нормированные амплитуды нейрогенных, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосудистое сопротивление и показатель шунтирования, резерв капиллярного кровотока в окклюзион-ной функциональной пробе.

2. У больных хроническим гепатитом по данным лазерной допплерофлоуметрии имеются умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые выражаются в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний, в снижении нормированных амплитуд нейрогенных, миогенных ритмов, внутрисосудистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе. Данные расстройства максимально выражены у больных с высокой активностью заболевания. При хронических гепатитах алкогольной этиологии происходит более значительная перестройка кожного кровотока, чем при вирусных.

3. У больных циррозом печени наблюдается значительная перестройка кожной микрогемодинамики и преобладание пассивных механизмов кровотока над активными, выражавшееся в увеличении усредненного уровня перфузии, среднеквадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и мио-генных ритмов. Указанные изменения микроциркуляции не зависят от этиологии и связаны с активностью, степенью компенсации цирроза и выраженностью портальной гипертензии.

4. Функциональная проба с артериальной окклюзией является важным этапом в ЛДФ-исследовании кожного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, так как позволяет проводить тонкую оценку регуляции сосудистого тонуса и выявляет скрытые или мало выраженные расстройства микроциркуляции, нерегистрируемые при оценке базального уровня кровотока .

5. Изучение гемодинамических типов микроциркуляции показало, что при хронических гепатитах выявляются нормоциркуля-торный (31,1%), гиперемический (26,7%), застойный (15,6%), спастический (11,1%), гиперемический с явлениями спазма (11,1%), стазический (6,7%), смешанный тип (2,2%). При циррозах печени выявляются гиперемический (32,1%), гиперемический с явлениями спазма (20,4%), нормоциркуляторный (14,3%), застойный (12,2%), спастический (8,2%), стазический (8,2%), смешанный тип (4,1%). Неблагоприятными в прогностическом отношении являются гиперемический и гиперемический с явлениями спазма типы (соответствуют декомпенсации заболевания). Выявление нормоциркуляторного. гемодинамического типа микроциркуляции является позитивным прогностическим маркером при хронических гепатитах и циррозах печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование кожной микроциркуляции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени рекомендуется проводить в двух кожных точках: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точке печени П4, ци-мзнь.

2. При изучении кожной микрогемодинамики рекомендуется проводить функциональную окклюзионную пробу, позволяющую оценить сохранность регуляторных механизмов, реактивность микрососудов, резервы микроциркуляторного русла.

3. Лазерная допплерофлоуметрия с определением гемодинами-ческих типов микроциркуляции может быть использована в качестве одного из дополнительных методов прогнозирования вариантов течения ХГ и ЦП, развития осложнений, что позволяет значительно расширить диагностические возможности клинициста и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.