Посттравматические стриктуры желчных протоков: диагностика, лечение, результаты

Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии, частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению. Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей, отмечают, что по сравнению с традиционной холецистэктомией внедрение лапароскопической холецистэктомии повлекло за собой увеличение частоты повреждений желчных протоков в 2−4 раза, и в процентном соотношении составляет 0,1−3% (Гальперин Э.И., 1998; Vecchio R., 1995; Robertson А., 1998; Moody F., 2000; Vos P., 2000; Azagra A., 2001; Ahrendt S. & Pitt H., 2001; Boerma D., 2001; Fluni D., 2001; Gassaniga G., 2001; Quintero G., 2001; Krahenbuhl L., 2001; Paczynsky A., 2001; Robinson T., 2001; Huang Z.Q., 2002; Ludwig К., 2002; Schiano Di Visconte, 2002;).

Последствия ятрогенного повреждения желчных протоков способны нанести катастрофический урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция способна предотвратить развитие таких осложнений как билиарный цирроз, портальная гипертензия, гнойный холангит, печеночная недостаточность. Из этого следует, что диагностика повреждений желчных протоков должна быть ранней, однако в действительности более половины всех повреждений выявляются в послеоперационном периоде. Так, по данным разных авторов, частота интраоперационной диагностики составляет в среднем 28%, варьируя в пределах от 16 до 40% (Чернышев В.Н., 2001; Chapman W. 1995; Gigot F., 1997; Ahrendt S. & Pitt H. 2001; Chaudhary A., 2002; Gouma DJ., 2002; Ludwig К., 2002; Seeliger H., 2002).

Сложнейшие в техническом исполнении оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию последствия травмы протоков, должны выполняться только в специализированных гепато-билиарных центрах (Chapman W., 1995; Stewart L. & Way L., 1995; Lillemoe К., 2000; Ahrendt S. & Pitt H. 2001; Csendes A., 2001; Robinson T., 2001; Al-Ghnaniem 2002, Chaudhary А., 2002). В том случае, когда операцию выполняет хирург, не имеющий достаточного опыта в гепатобилиарной хирургии, смертность возрастает до 30%. В тоже время, если операция производится в специализированном центре, успешный результат фиксируется в 90% (Chapman W., 1995; Lillemoe К., 2000; Boerma D., 2001; Al-Ghnaniem R., 2002; Huang Z.Q., 2002;).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в этой сложнейшей области хирургии, неудовлетворительные результаты даже у самых опытных хирургов отмечаются в среднем в 10% наблюдений. Такие больные нуждаются в повторных, иногда неоднократных реконструктивных операциях (не всегда успешных), и по праву их называют «билиарными калеками» (Huang ZQ, 2002).

Оценивая в послеоперационном периоде качество жизни больных, перенесших успешные реконструктивные операции на желчных путях (по поводу ятрогенной травмы), D. Boerma (2001) и G.B.Melton (2002) пришли к выводу, что при относительно благополучном физическом здоровье психологическое состояние этих пациентов оставляет желать лучшего.

Таким образом, сохраняющаяся и не снижающаяся частота повреждений желчных протоков, их катастрофические последствия, сложности в ранней диагностике, трудности в хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, а также не самое лучшее качество жизни пациентов свидетельствуют о том, что данная проблема является актуальной. Указанные обстоятельства свидетельствуют в пользу необходимости дальнейшего совершенствования системы взглядов на данную проблему.

Таким образом, представляется целесообразным провести исследование, основанное на значительном числе наблюдений, направленное на анализ и оценку результатов хирургического лечения больных посттравматическими стриктурами желчных протоков, оперированных в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков путем совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить основные условия развития ранних и поздних стриктур внепеченочных желчных протоков после хирургической коррекции их повреждений.

2. Установить ранние клинико-лабораторные и инструментальные признаки стриктур желчных протоков.

3. Провести анализ особенностей оперативного лечения больных стриктурами желчных протоков в зависимости от их типа.

4. Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций при различных уровнях стриктур желчных протоков.

5. Определить значимые факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств, как интегрального показателя эффективности хирургического лечения.

2. Изучены особенности клинического проявления стриктур внепеченочных желчных протоков и дана оценка роли инструментальных методов в диагностике и тактике лечения больных с повреждениями и стриктурами желчных путей.

3. Определены факторы развития ранних и поздних стриктур после реконструктивных операций на желчных протоках.

4. Оптимизирована хирургическая тактика при высоких стриктурах и их осложнениях.

5. Дана оценка и сформулированы показания к резекциям печени в лечении посттравматических стриктур желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработаны и внедрены в практику эффективные методы диагностики и лечения стриктур внепеченочных желчных протоков. Сформулированы принципы хирургической тактики в лечении Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков в зависимости от особенностей типов стриктуры. Результаты проведенного исследования позволяют более обосновано подходить к формированию группы повышенного риска возникновения стриктуры анастомоза среди больных, впервые обращающихся за хирургическим лечением, а также среди повторно оперированных пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Подавляющее большинство посттравматических стриктур желчных протоков сопровождается клинической картиной холангита, наличием механической желтухи, наружного желчного свища.

2. Ведущим инструментальным методом диагностики стриктур желчных протоков следует считать магнитную резонансную панкреатохолангиографию.

3. Основным видом оперативного вмешательства, показанным при коррекции стриктур внепеченочных желчных протоков, является билиодигестивный анастомоз на петле тонкой кишки, выключенной по Ру, выполняемый прецизионно.

4. При изолированных стриктурах долевых протоков, осложненных абсцедирующим холангитом на стороне поражения, а также в отсутствии благоприятных условий для формирования билиодигестивного анастомоза показана резекция доли или сегмента печени, соответствующая поврежденному протокус позиции отдаленных результатов указанная тактика эффективна в абсолютном большинстве наблюдений.

5. При рецидиве стриктуры показана повторная реконструктивная операция, большинство из которых являются эффективными.

ВЫВОДЫ.

1. Подавляющее число посттравматических стриктур внепеченочных желчных протоков образуется в результате их травмы при холецистэктомии. Основными условиями, влияющими на отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах внепеченочных желчных протоков, являются уровень стриктуры, полнота иссечения рубцовых тканей, диаметр сформированного билиодигестивного анастомоза.

2. Среди клинических проявлений стриктур желчных протоков превалируют холангит, желтуха, наружный желчный свищ, ведущим лабораторным признаком является синдром холестаза. Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики наиболее информативным следует считать магнитную резонансную панкреатохолангиографию. Применение магнитной резонансной панкреатохолангиографии позволяет в большинстве наблюдений отказаться от выполнения компьютерной томографии, фистулографии, чрескожных и эндобилиарных методов диагностики стриктур желчных протоков.

3. С позиции отдаленных результатов, оптимальным методом хирургической коррекции большинства посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков следует считать билиодигестивный анастомоз, сформированный на петле тонкой кишки, выключенной по Ру.

4. При изолированной стриктуре долевого протока, сопровождающейся полной его деструкцией, распространением процесса на сегментарные желчные пути, а также абсцедирующим холангитом на стороне поражения показана резекция соответствующих сегментов или доли печени.

5. Дифференцированный и рациональный выбор метода хирургической коррекции стриктуры с выполнением операции высококвалифицированным специалистом позволяет добиться положительных отдаленных результатов в абсолютном большинстве наблюдений.

6. Эффективность реконструктивных операций наиболее высока при стриктурах, не распространяющихся на зону верхнего свода конфлюенса. Стриктуры, разобщающие систему слияния долевых протоков (тип «-2»), являются наиболее сложными для хирургической коррекции и занимают лидирующее место в развитии осложнений, как в ближайшем, так и отдаленном периоде, что позволяет отнести больных с данным типом стриктуры к группе пациентов потенциального риска развития рецидива.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты первичного вмешательства, направленного на коррекцию стриктуры (повреждения) зависят от следующих факторов: направленность лечебного учреждения, в котором выполняется вмешательство, опыт оперирующего хирурга в выполнении реконструктивных вмешательств, сроки диагностики повреждения, уровень повреждения (стриктуры), диаметр формируемого анастомоза, качество шовного материала. Выполнение восстановительных операций и операций, при которых формируется соустье поврежденного протока с двенадцатиперстной кишкой, отрицательно сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения.

2. Формировать БДА необходимо с петлей тонкой кишки выключенной по Ру, на расстоянии не менее 70 см дистальнее энтероэнтероанастомоза. Важно использовать прецизионную технику, алито генный шовный материал диаметром не толще 4/0. По возможности необходимо полностью иссекать рубцовые ткани, с последующим формированием БДА, диаметром не менее 15 мм.

3. Показаниями к резекции печени являются: полное разрушение долевого протока с вовлечением в патологический процесс сегментарных внутрипеченочных желчных путей (при сохранности контралатерального долевого протока и гепатикохоледоха) — абсцедирующий холангитузкий (не более 4 мм) долевой проток, с тонкими или инфильтрированными стенками, а также сочетание указанных состояний. Наиболее часто показания имеются при изолированной стриктуре долевых протоков. Резекция печени является достаточной лечебной мерой при сохранности контралатерального долевого протока и гепатикохоледоха. При билатеральном поражении печеночных протоков или сочетании стриктуры долевого протока и стриктуры гепатикохоледоха резекция печени должна быть дополнена билиодигестивным анастомозом.

4. Признаки рецидива стриктуры могут клинически проявиться не только в первые 3 года, прошедшие с момента реконструктивной операции, но и в значительно более поздние сроки. В связи с этим, оперированные больные нуждаются в регулярном мониторинге и наблюдении специалиста.