Комплексная ультразвуковая оценка течения острой и хронической почечной недостаточности

Проблема оценки стадии, тяжести течения и прогрессирования почечной недостаточности, осложняющей очень многие заболевания и состояния, по-прежнему актуальна в современной нефрологии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в ее диагностике и лечении. Актуальность обусловлена распространенностью, тяжестью этого состояния и высокой летальностью (23,40,47, 50,121,218).

Имеющиеся критерии течения острой и хронической почечной недостаточности основаны преимущественно на клинико-лабораторных данных (40, 42, 47, 49, 50) и не всегда являются достаточно информативными. Такие общеизвестные лабораторные показатели, как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина и мочевины крови зависят от целого ряда факторов (мышечная масса, особенности питания, уровень катаболизма в организме и др.) и поэтому не являются абсолютными. Весьма ограничены способы оценки нарушений внутрипочечной гемодинамики, являющихся одним из основных патогенетических компонентов развития и прогрессирования почечной недостаточности.

Использование традиционных рентгенологических и радиоизотопных методов оценки состояния почек в условиях сниженной почечной функции также бывает недостаточно информативно и небезопасно (11, 16,183,201).

Ультразвуковые (УЗ) критерии оценки тяжести и прогноза острой почечной недостаточности (ОПН) и критерии прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) разработаны недостаточно, хотя ультразвуковое исследование (УЗИ) в последние десятилетия широко используется в нефрологической практике и зарекомендовало себя, как высокоинформативный и безвредный метод.

Внедрение в широкую врачебную практику допплерографии (ДГ) позволило расширить возможности ультразвуковой диагностики (УЗД) и перейти от анализа структурных изменений паренхимы почек к изучению функционального компонента — характеристики почечного кровотока.

Интерес к ДГ, как к методу неинвазивной оценки внутрипочечной гемодинамики в последние годы существенно возрос. Кроме многочисленных работ по диагностике стенозов почечных артерий (3, 12, 37, 193, 208, 217, 259, 261) появились публикации, посвященные изучению почечного кровотока при острых и хронических заболеваниях почек. Большинство исследователей указывают на значимость допплерографической оценки нарушений почечной функции (235, 295,298).

Наиболее многочисленны работы по оценке изменений почечного кровотока при диабетической нефропатии (33, 176, 221, 244, 275, 295 и др.). Публикации, посвященные оценке внутрипочечной гемодинамики у больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и системной красной волчанкой единичны (15, 196, 245, 296). Большинство исследований неполны, изучение почечного кровотока чаще ограничивается только оценкой значения индекса резистентности (117, 242, 246, 249, 275, 291). Малочисленны работы по оценке изменения скоростных показателей и соотношение скоростей кровотока на различных уровнях. Недостаточно изучены возможности цветового допплеровского картирования (ЦДК) в оценке нарушений кровоснабжения почечной паренхимы при различных ее заболеваниях. Мнения о возможности допплерографической диагностики различных поражений почечной паренхимы разноречивы. В имеющихся работах не отражена динамика изменений параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности. Не разработаны УЗ критерии тяжести нарушения внутрипочечной гемодинамики.

Возможности применения комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью еще менее изучены. Публикации о применении ДГ у больных с ОПН немногочисленны (100,113, 177, 204, 312). Несколько глубже проработаны вопросы использования УЗИ при острой и хронической почечной недостаточности у детей (52, 56, 57, 67,.

68). Единичны попытки использования допплерографии для прогнозирования исходов ОПН (22).

Таким образом, возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке течения острой и хронической почечной недостаточности остаются недостаточно изученными. Необходимо исследование данных ультразвуковой картины и параметров внутрипочечного кровотока на всех стадиях острой и хронической почечной недостаточности, которое позволило бы предоставить клиницистам дополнительные критерии оценки и прогнозиро вания течения почечной недостаточности и внести вклад в понимание механизмов развития и прогрессирования этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка тяжести и прогнозирование течения острой и хронической почечной недостаточности в различных нозологических группах больных с использованием ультразвуковых методов исследования.

Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике ультразвуковую картину почек и состояние внутрипочечного кровотока на разных стадиях острой почечной недостаточности различной этиологии.

2. Провести сопоставление ультразвуковых, допплерографических, кли-нико-лабораторных и морфологических изменений в течение ОПН.

3. Выявить возможные особенности изменения ультразвуковых параметров в течение ОПН различного генеза.

4. Изучить ультразвуковую картину почек и состояние почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности.

5. Установить общие закономерности и определить особенности изменения ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности при различных нозологических формах хронических паренхиматозных заболеваний почки.

6. Провести сопоставление ультразвуковых и допплерографических показателей с клинико-лабораторными и морфологическими данными у больных с хронической почечной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые выявлены общие закономерности изменения показателей внут-рипочечной гемодинамики у больных с острой и хронической почечной недостаточностью различного генеза и особенности нарушений гемодинамики при различных заболеваниях.

Впервые определена взаимосвязь между тяжестью гемодинамических изменений и морфологическими изменениями у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Разработаны допплерографические критерии оценки тяжести и прогнозирования течения острой почечной недостаточности.

Впервые изучено изменение ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока при различных заболеваниях во все стадии ХПН.

Впервые разработаны допплерографические критерии прогрессирования ХПН. Обоснована наибольшая информативность в качестве критериев прогрессирования скоростных показателей кровотока в артериях почки на паренхиматозном уровне.

Впервые допплерографическое исследование кровотока проведено на всех уровнях почечного кровотока, включая исследование кровотока на меж-дольковых артериях.

По теме диссертации оформлено изобретение (Патент № 2 218 870 «Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом», выданный 20.12.2003 г.) и 2 рационализаторских предложения, выданных Дальневосточным государственным медицинским университетом (№ 2179 «Способ диагностики терминальной стадии хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите» от 21.05.02 и № 2280 «Способ прогнозирования развития тяжелой формы острой почечной недостаточности», от 17.10.2003.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные позволяют ускорить обследование и решить вопросы тактики ведения больных с острой и хронической почечной недостаточностью с использованием доступной, экономичной и безвредной методики.

Выявленные закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей почечного кровотока позволяют прогнозировать течение острой почечной недостаточности и своевременно корректировать тактику ведения больных, повышая эффективность проводимой терапии.

Данные проведенного исследования позволяют применить наиболее информативные критерии диагностики терминальной хронической почечной недостаточности, что позволяет своевременно отказаться от неэффективной патогенетической терапии и перевести больных на заместительное лечение.

Предложенные способы оценки течения ХПН позволяют повысить эффективность экспертной оценки почечного статуса у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ ПО МАТЕРИАЛАМ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Ультразвуковые методы диагностики являются высокоинформативными технологиями для диагностики и прогнозирования течения почечной недостаточности.

2. Закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей кровотока в почечной артерии позволяют прогнозировать течение острой почечной недостаточности, в частности, прогнозировать восстановление диуреза, выделить группу больных с прогностически тяжелым течением ОПН, выявить прогностически неблагоприятные признаки хронизации процесса, диагностировать спонтанные разрывы почек.

3. Наличие достоверных различий ультразвуковых показателей у больных с ОПН, в зависимости от ее тяжести, указывает на возможность объективной оценки почечного статуса и дифференциации больных по ультразвуковым критериям тяжести ОПН.

4. В ультразвуковой оценке прогрессирования ХПН наибольшую значимость имеют допплерографические критерии средних скоростей кровотока на уровне паренхимы почки и индекс резистентности. Динамика комплексной ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования ХПН имеет свои особенности в группах больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом.

208 ВЫВОДЫ.

1. Динамика ультразвуковой картины почек у больных с ОПН различного генеза имеет свои закономерности и характеризуется увеличением объема почки, толщины коркового слоя и пирамид, а также повышением кортикальной эхогенности на протяжении стадии олигоанурии с регрессией указанных признаков в последующие стадии ОПН. Максимальное снижение перфузии почек определялось в стадию олигоанурии с началом положительной динамики показателей за 3 суток до восстановления диуреза. Критериями прогнозирования восстановления диуреза являются: средняя скорость кровотока на уровне основной почечной артерии > 20 см/с, индекс резистентности < 0,82, средняя скорость на уровне междолевых артерий >15 см/с и средняя скорость на уровне междольковых артерий > 6 см/с.

2. Выявлены достоверные различия показателей комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью в зависимости от степени тяжести ОПН. Наиболее значимыми ультразвуковыми критериями тяжести ОПН являются толщина коркового слоя, объем почки, средние скорости кровотока в основной почечной артерии и на паренхиматозном уровне, почечная фракция и индекс резистентности.

3. У больных с ОПН выявлены особенности изменения показателей доп-плерографии и биометрических параметров почек в зависимости от генеза ОПН, определяющиеся степенью кортикальной вазоконстрикции, перераспределением внутрипочечного кровотока и выраженностью интерстициаль-ного отека почек.

4. Динамика ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности характеризуется ростом эхогенности коркового слоя и постепенным уменьшением размеров почек и их структурных элементов, достоверным в сравнении с контролем в терминальную стадию ХПН. Прогрессирование ХПН сопровождается увеличением индекса резистентности и пульсационного индекса, отражающих рост сопротивления в сосудах почек. Динамика скоростных показателей кровотока у больных с ХПН характеризуется постепенным их снижением, сопровождающимся прогрессивным уменьшением почечной фракции кровообращения.

5. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке прогрессирования ХПН показателей допплерографии: средней скорости кровотока на уровне паренхимы почки, индексов соотношения средних скоростей, индекса резистентности.

6. Наибольшей информативностью в ранней диагностике ХПН обладают следующие допплерографические показатели: средняя скорость кровотока на уровне дуговых артерий <14 см/с, средняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий < 9 см/с, индекс резистентности >0,69 для больных хроническим пиелонефритом и сахарным диабетом и индекс резистентности > 0,66 для больных хроническим гломерулонефритом, а также индекс соотношения средних скоростей между основной почечной артерией и междоль-ковыми артериями <3,9. В диагностике терминальной ХПН наиболее информативны критерии: средняя скорость кровотока на уровне дуговых артерий < 7 см/ссредняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий < 5 см/с, индекс резистентности >0,75 для больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом и индекс резистентности > 0,80 для больных сахарным диабетом.

7. У больных сахарным диабетом выявляется достоверно более высокое сосудистое сопротивление в сравнении с группами больных с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом при большем размере почек во все стадии ХПН. У больных хроническим гломерулонефритом на ультразвуковую картину почек в доуремических стадиях ХПН оказывает влияние фаза активности процесса, что проявляется увеличением биометрических параметров почек, повышением систолической и средней скорости кровотока и ростом сосудистого сопротивления. У больных хроническим пиелонефритом выявляются признаки ассиметрии и очаговости процесса, достоверное уменьшение средних значений толщины паренхимы и коркового слоя уже в доуремических стадиях ХПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковое исследование больных с острой и хронической почечной недостаточностью рекомендуется проводить комплексно с учетом данных В-режима, цветового допплеровского картирования, энергетического допплера и показателей спектральной допплерографии. Целесообразно внедрение комплексного ультразвукового исследования в качестве мониторинга за больными с ОПН и в диагностическую программу диспансерного наблюдения за динамикой течения ХПН.

2. Для успешного прогнозирования восстановления диуреза и своевременной диагностики спонтанных разрывов почек у больных ОПН целесообразно проводить ультразвуковой мониторинг каждые 2 суток.

3. Ультразвуковое исследование у больных с ОПН может быть применено не только для оценки тяжести и прогноза течения, но и в экспертной оценке выздоровления.

4. В оценке прогрессирования ХПН наибольшее значение имеет определение допплерографических показателей на уровне сосудов паренхимы почки.

5. Целесообразно определение соотношения показателей средней скорости кровотока между основной почечной артерией и артериями паренхимы почки в качестве наиболее чувствительных критериев нарушений внутрипочечной гемодинамики.

6. Рекомендуется использовать данные допплерографического исследования в качестве дополнительных критериев экспертной оценки ранней диагностики, прогрессирования ХПН, перехода в терминальную ее стадию.