Додиализная трансплантация трупной почки в комплексном лечении больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии при первичной почечной патологии

По данным многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, частота вновь выявленных случаев терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) составляет 30−50 случаев на 1 млн. населения в год [65]. На сегодняшний день к методам лечения ТХПН относятся аллотрансплантация почки (АТП), программный гемодиализ, перитонеальный диализ. Удельный вес гемодиализа в общей структуре заместительной почечной терапии (ЗПТ) в нашей стране составляет 70,2%, АТП-24,1%, перитонеального диализа-5,7% [7]. Однако общепризнанно, что успешная АТП наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов, обеспечивая их полную социальную и медицинскую реабилитацию. В США и странах Европы ЗПТ предлагается больным уже в стадии ТХПН 2Б по С. И. Рябову на выбор — диализ или АТП [77, 96, 104, 117, 119]. При согласии больного проводится додиализная трансплантация почки (ДТП). У нас ДТП применяется только при родственных пересадках и при ТХПН в исходе диабетической нефропатии [32]. Наиболее распространенным в России является применение ЗПТ в последовательности: диализ — АТП. Причем оптимальными сроками для начала лечения диализом считается хроническая почечная недостаточность (ХПН) ЗА по Рябову [37, 49, 54, 72], то есть, уремическая стадия с уже развившимися осложнениями самой ТХПН. Очень характерны для больных с уремией изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: те или иные функциональные и морфологические изменения сердца констатируются в 74,4% наблюдений [4, 11, 12, 13, 48], у 100% пациентов выявляется артериальная гипертония (АГ), причем у 0,6−12%о она неконтролируемая [17, 24], перикардит выявляется у 30−40%) больных [17]. Осложнения аппарата дыхания в виде уремического пневмонита при ТХПН встречаются у 20−75%) [17]. Костная патология присутствует у 15% пациентов.

6 ¦¦•.¦'-''' ТХПН, что обусловлено нарушениями фосфорно-кальциевого обмена [17, 40,.

133]. Анемия есть у всех больных с уровнем креатинина выше 0,45 ммоль/л [56,.

71, 90, 106]. Характерны осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы, причем часты кровоизлияния в мозг, которые приводят к смерти больных ТХПН в 10−20% случаев [17].

Кроме того, с началом диализной терапии присоединяется ряд серьезных осложнений, связанных с проведением самого диализа (чаще всего гемодиализа). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, перикардит) в конечном итоге, служат непосредственной причиной летальных исходов у 40−60% больных.

XFIH на гемодиализе. [50, 91, 157]. По данным американских исследователей, застойная сердечная недостаточность присутствует у 35% диализных больных, патология коронарных артерий-у 40% [96].

Второй, наиболее частой, причиной смерти диализных больных в 1−5-35%-. является инфекция [45, 46]. Частота ее развития обусловлена специфической уремической иммуносупрессией и различными, факторами риска, с самой процедурой гемодиализа (50% случаев сепсиса у этих больных приходится, на долю «шунтового сепсиса», нагноения: артерио-венозной фистулы хотя и встречаются реже, но занимают существенное место среди входных ворот инфекции) [55, 133, 138]. Как последствия активации эндогенной и экзогенной инфекции, выделяются септическая пневмония, тяжело протекающий бактериальный эндокардит, остеомиелйты и артриты, которые также часто являются причиной смерти этих больных [27, 89, 109, 112]:

Среди инфекционных осложнений у больных на гемодиализе, особое место занимает вирусный гепатит. Доля больных, инфицированных вирусом гепатита В, колеблется в диапазоне от 4 до 80%>, и в среднем составляет 16,75%о, а вирусным гепатитом С — от 2 до 80%о, в среднем-22%о [7].

Как уже указывалось, анемия существует у всех уремических больных. В связи с тем, что больные на гемодиализе постоянно остаются в состоянии.

7 ¦.•¦'.' субуремии, анемию устранить у них не удается. Кроме того, хронический гемодиализ сам, по себе способен поддерживать. анемию. Одна из наиболее важных причин этого — потери крови во время сеансов подключения «искусственной почки». Суммарная величина кровопотери у больных на гемодиализе колеблется от 2,5 до 7,8 л в год [70]. 1. ,.

При лечении гемодиализом в, результате — воздействия ряда дополнительных факторов у больных не только ускоряется-развитие основной костной' патологии, но и возникает новая форма — диализная остеопения, характеризующаяся: выраженным болевым синдромом и многочисленными, плохо консолидирующимися переломами [31, 40, 75].

Одними из осложнений хронического гемодиализа, делающими АТП невозможной, являются осложнениясо стороны нервной системы. При длительном лечении диализом часто нарастают явления энцефалопатии и в 4%: случаев развивается, так называемая,.диализная деменция, нечувствительная к консервативной терапии и АТП [17, 38, 47]. г.

Все вышеперечисленные осложнения значительно ухудшают соматическое состояние больного, а успешная ДТП во многом, зависит от исходного статуса реципиента.

Кроме того, существует социальный аспект,-вынуждающий прибегать к ДТП — это низкая обеспеченность больных ТХГТН диализной терапией, в результате чего ряд больных погибает так и не дождавшись, свободного диализного места. Согласно отчету по данным регистра, Российского диализного общества за 2005 год почтиполовина населения нашей страны проживает в регионах, резко отстающих по уровню развития помощи при ТХПН. Средний по России уровень обеспеченности заместительной почечной терапией — 50 больн./млн. и более. Доля же субъектов РФ, которые обеспечивают этот уровень — 33% [7].

Число отделений, в которых проводится гемодиализ, в пересчете на 1 млн. населения, в среднем по России-1,5, что примерно в 5 раз меньше, чем было в.

8 :

2002 году в. странах, входящих в Европейскую Ассоциацию диализа и трансплантации — 8,0 и в 10 раз меньше, чем в США — 14,2 в 2001 г. [101, 160]. Обеспеченность диализом в России составляет 69,0 больн./млн., в то время как в США этот показатель достигает 300,0 больн./млн., а в странах Европы — 150,0 больн./млн. [7, 96]. I.

Прослеживается опасная тенденция к замедлению числа роста реципиентов почечного аллотрансплантата. •.

В РФ крайне низкая обеспеченность ЗПТ (менее 25 больн./млн) почти 4% населения и неудовлетворительная обеспеченность (25−50 больн./млн) еще практически 22% населения [7]. Кемеровская область входит в число регионов с неудовлетворительной обеспеченностью ЗПТ.

Совокупность значимости решения как медицинских, так и социальных аспектов проблемы ЗПТ послужила поводом для проведения данной работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных хронической почечной недостаточностью введением в комплекс заместительной почечной терапии аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии хронической почечной недостаточностидо начала лечения диализом.

Задачи исследования.

1. Выявить критерии, определяющие показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии.

2. Изучить в сравнительном аспекте соматический статус больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточности после предварительного лечения программным гемодиализом перед операцией аллотрансплантация трупной почки.

3. Провести сравнительную оценку течения посттрансплантационного периода в ближайшем и отдаленном периоде у больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточностью после предварительного лечения программным гемодиализом.

4. Разработать показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и систему оценки больного при определении этих показаний.

Научная новизна.

Впервые в России разработаны принципы аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии у больных хронической почечной недостаточностью при первичной почечной патологии. Впервые выявлены критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью и определены показания для проведения аллотрансплантации трупной почки до начала лечения диализом на основании сравнительного анализа соматического статуса перед операцией и течения послеоперационного периода больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и после предварительного лечения гемодиализа.

Практическая значимость.

Разработанные критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью для проведения аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии до начала лечения диализом позволяют улучшить результаты лечения после аллотрансплантации почки. Додиализная трансплантация трупной почки позволяет уменьшить число больных хронической почечной недостаточностью, которые умирают в условиях отсутствия диализной терапии. Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью, позволяет провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения додиализной аллотрансплантации трупной почки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение додиализной аллотрансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии показано с учетом комплексной оценки соматического статуса больного. 2. До диализная аллотрансплантация трупной почки, проводимая больным хронической почечной-недостаточностью в азотемической стадии, улучшает отдаленные результаты за счет снижения частоты факторов риска развития кардиоваскулярной патологии как перед аллотрансплантацией, так и через-год после операции, по сравнению с больными хронической почечной недостаточностью в стадии уремии, • получавшими до. операции, аллотрансплантации почки лечение программным гемодиализом. 3. При отсутствии возможности проведения диализных методов лечения додиализная трансплантация трупной почки позволяет сохранить жизнь больному хронической почечной недостаточностью.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в, клиническую практику Межрегионального центра трансплантации на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены. и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на научно-практической конференции «Мединтекс» (Кемерово, 2006, 2007).

Личный вклад автора.

• Анализ и статистическая обработка материала (истории болезни, амбулаторные карты, листы ожидания), а так же интерпретация полученных результатов.

• Выполнение 15 операций аллотрансплантация трупной почки больным хронической почечной недостаточностью как после предварительного лечения гемодиализом, так и в додиализном периоде.

• Ведение больных в послеоперационном периоде после операции аллотрансплантации трупной почки.

• Динамическое наблюдение больных после выписки из стационара и при нахождении в «листе ожидания» (додиализный период).

ВЫВОДЫ.

1. Больным ХПН в азотемической стадии показана додиализная трансплантация трупной почки.

2. Критериями отбора для додиализной трансплантации трупной почки являются: концентрация креатинина сыворотки крови, показатель СКФ, степень анемии, выраженность и контролируемость АГ, наличие гиперкалиемии, наличие сердечно-сосудистой или другой сопутствующей патологии, скорость прогрессирования ХПН, а также наличие факторов риска развития кардиоваскулярной патологии.

3. Додиализная трансплантация трупной почки, проводимая в азотемической стадии ХПН, обеспечивает лучший соматический статус больного, по сравнению с больными, перенесшими АТП в комплексе с предварительной гемодиализной терапией.

4. Выделение групп предполагаемой эффективности позволяет прогнозировать и предотвращать осложнения посттрансплантационного периода и улучшать результаты АТП за счет снижения частоты развития факторов риска сердечно-сосудистой патологии.

5. При отсутствии возможности проведения ЗПТ диализными методами введение додиализной трансплантации трупной почки в комплекс заместительной терапии позволяет сохранить жизнь большему числу больных с ХПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью и выделение на основании этих данных групп предполагаемой эффективности позволяют провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения додиализной трансплантации трупной почки.

На дооперационном этапе необходим постоянный контроль за больным в динамике после постановки его в «лист ожидания» на операцию АТП с мониторингом клинических, биохимических и физиологических показателей, чтобы своевременно выявить ранее не диагностированные факторы риска, а при необходимости даже отказаться от операции АТП.

Больные ХПН в азотемической стадии имеют меньшую выраженность иммунодепрессии, в связи с чем, криз отторжения носит более тяжелый характер. Поэтому при выполнении додиализной трансплантации необходимо проводить четырехкомпонентную иммуносупрессию с использованием моноклональных антител.

У пациентов с предельно сниженным показателем СКФ, или наличием гиперкалиемии, или с непрерывным прогрессированием ХПН без стабилизации показателей, оставшийся резерв собственных почек минимален, поэтому при развитии различных осложнений больному может потребоваться проведение гемодиализа.