Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных аденомиозом

Актуальность темы

.

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза [7, 146]. В настоящее время в нашей стране эндометриоз постепенно выходит на третье место в структуре гинекологической заболеваемости [15]. Последнее во многом связано с тем, что 50−55% женщин с классическим для нашей страны диагнозом «хронический аднексит» в действительности имеют различные формы эндометриоза [15]. Несмотря на значительные успехи гинекологической эндокринологии, наблюдается возрастание частоты этого заболевания среди оперированных больных (в среднем на 1−7% в общей популяции) [146]. Всё это привело к тому, что в связи с неуклонным и повсеместным ростом заболеваемости эндометриозом, на 3 Мировом конгрессе по эндометриозу (Брюссель, 1992 г.) эту патологию предлагают рассматривать в качестве новой болезни цивилизации [7, 46]. В структуре генитального эндометриоза наибольший удельный вес (70−80%) занимает поражение матки — аденомиоз или внутренний эндометриоз [7, 16, 46]. В течение последних 2-х десятилетий ведущими гинекологами мира было уделено самое пристальное внимание изучению патогенеза, диагностике и лечению эндометриоза, однако, данная проблема остается в центре внимания учёных до сих пор.

В современной клинической практике крайне актуальны оценка состояния микроциркуляции крови и тестирование микроциркуляторных расстройств при диагностике самых различных заболеваний. Исследованиями последних лет выявлено, что эндометриоз сопровождают выраженные сосудистые нарушения, которые определяют клиническую симптоматику заболевания [39, 62, 67, 149]. Установлено, что по мере прогрессирования аденомиоза у больных нарастает степень микроциркуляторных нарушений [42].

В последнее время среди многочисленных методов оценки состояния микроциркуляции крови начал внедрятся метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [80, 131]. Благодаря неинвазивному способу измерения метод ЛДФ нашёл широкое применение в клинической практике для оценки состояния микроциркуляции. Он позволяет исследовать динамические процессы перфузии тканей кровью в системе микроциркуляции [131, 46, 99, 103, 155]. Однако методические приемы анализа параметров тканевого кровотока у больных аденомиозом во многом остаются несовершенными, что существенно затрудняет оценку состояния микроциркуляции в клинической практике. Кроме того, остаются открытыми вопросы о роли васкулярных нарушений у больных аденомиозом.

Основу современной терапии больных аденомиозом составляет гормональное лечение [7, 46, 64, 136]. Вместе с тем, назначение только гормональных препаратов не устраняет многих других патогенетических звеньев заболевания, что нередко приводит к недостаточной их эффективности [112]. В настоящее время в лечении больных с разными видами соматической патологии широко используются оптические квантовые генераторы — лазеры [25, 43, 47, 55, 56, 150, 153, 179, 239]. Вместе с тем, низкоэнергетические лазеры не нашли широкого применения в комплексном лечение больных аденомиозом.

Для оценки эффективности лазеротерапии применяются лабораторные методы, регистрирующие состояние органов и тканей и такие, с помощью которых проводится оценка реакции организма на проводимое воздействие (динамика капиллярного кровотока). Несомненный интерес представляет методика оценки по реакциям адаптации со стороны крови, позволяющая охарактеризовать состояние гомеостаза [29, 30]. Использование этой методики для оценки эффективности лазеротерапии характеризуется простотой и доступностью [150]. Однако, раннее эта методика не применялась для оценки состояния гомеостаза и эффективности проводимой терапии у больных аденомиозом.

Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных аденомиозом путем коррекции возникающих микроциркуляторных нарушений.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинического течения аденомиоза и определить информативность инструментальных методов (УЗИ, гистероскопия) в диагностике заболевания.

2. Определить состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. у больных аденомиозом с различными степенями поражения.

3. Изучить состояние гомеостаза и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных аденомиозом и их изменения в процессе гормональной и комплексной терапии.

4. Уточнить особенности капиллярного кровотока у больных аденомиозом при проведении только гормональной терапии и сочетанном применении гормональных средств с низкоэнергетическим лазерным излучением. 5. Разработать новые методы немедикаментозной терапии у больных аденомиозом с использованием низкоэнергетического лазерного излучения.

Научная новизна.

Впервые с помощью неинвазивной методики (ЛДФ) получены данные об особенностях микроциркуляции у больных аденомиозом. На основе анализа результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока установлены средние величины перфузии тканей у больных с разными степенями поражения аденомиозом.

Анализ результатов амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм впервые показал два типа микроциркуляции у больных аденомиозом: нормоциркуляторный и застойный. Отмечено, что у большинства больных с начальной степенью поражения аденомиозом определяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, тогда как по мере прогрессирования заболевания возрастает частота застойного типа. Результаты проведенного исследования вносят вклад в изучение представлений о роли микроциркуляторных нарушений в развитии аденомиоза, определяя новые диагностические подходы.

Впервые разработан метод коррекции микроциркуляторных нарушений у больных аденомиозом, включающий комплексное применение гормональных средств и низкоэнергетического лазерного излучения, что позволяет восстановить нарушения микрокровотока у больных с начальной степенью поражения аденомиозом, способствует повышению эффективности терапии и снижению частоты оперативных вмешательств.

Лазерное воздействие оказывает нормализирующее влияние на состояние микроциркуляции через восстановление объема эритроцитов и регуляцию процессов гемоглобинообразования.

Выявлены значительные изменения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов у больных аденомиозом, не зависящие от степени заболевания и свидетельствующие о тяжелой форме функциональной недостаточности клеток.

У больных аденомиозом впервые установлен дефицит продукции нейтрофилами активных форм кислорода, что может являться одной из причин снижения бактерицидного потенциала клеток. По мере увеличения степени поражения аденомиоза возрастает количество активированных нейтрофилов в циркулирующей крови, что, возможно, частично восполняет дефицит образования активных форм кислорода клетками.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработан и внедрен в гинекологическую практику высокоинформативный неинвазивный метод диагностики состояния микроциркуляции (ЛДФ) у больных аденомиозом. Усовершенствована методика оценки состояния микроциркуляции у больных аденомиозом (удостоверение на рационализаторское предложение № 17/03, РМАПО). Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом, наряду с клиническими данными, повышает точность диагностики и обеспечивает дифференцированный подход к лечебной тактике.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика лазерной терапии больных аденомиозом под контролем состояния микроциркуляции. Включение в комплексную терапию у пациенток с начальной степенью поражения аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии позволяет снизить частоту застойного типа микроциркуляции, что одновременно приводит к снижению частоты рецидивов заболевания.

Оценку эффективности проводимой лазерной терапии у больных аденомиозом следует проводить под контролем реакций адаптации (РА), среднего объема эритроцитов (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС).

Выявлены глубокие изменения состояния «фагоцитарного гомеостаза» у больных аденомиозом, что требует коррекции данных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить особенности микроциркуляции у больных аденомиозом.

2. Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом, наряду с клинико-инструментальными данными, позволяет дифференцированно выбирать терапию и своевременно проводить её коррекцию, в зависимости от показателей ЛДФ.

3. Включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного излучения повышает эффективность лечения у больных аденомиозом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику лечебной деятельности ГКБ № 72 г. Москвы. Материалы исследования включены в программу практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ 03 ноября 2004 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работпособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2004) — учебное пособие «Радиоволновой хирургический метод лечения в гинекологической практике» (2003) — глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» в монографии «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии» (2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 27 рисунков.

Список литературы

включает 265 источников, из них: 174 — на русском языке и 91 — на иностранных языках.

Выводы:

1. Наиболее характерными жалобами у больных аденомиозом являются: дисменорея (65,5%), меноррагия (55,5%), преди постменструальные кровяные выделения из половых путей (37,3%) или их сочетание. Гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом в диагностике аденомиоза (90,0±5,57%) — несколько меньшей информативностью обладает ультразвуковое исследование (76,7±7,85%).

2. У больных аденомиозом по данным лазерной допплеровской флоуметрии определяются два типа микроциркуляции: нормоциркуляторный и застойный. При начальной степени поражения аденомиозом нормоциркуляторный тип микроциркуляции диагностируется у 60% больных, тогда как по мере прогрессирования заболевания возрастает частота застойного типа (определяется у всех пациенток с III степенью поражения).

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных аденомиозом наблюдается прогрессирующее угнетение показателей нейрогенных и миогенных колебаний, с одновременным достоверным возрастанием амплитуды дыхательных ритмов по сравнению со значениями у здоровых женщин.

4. Лазерная терапия у больных аденомиозом приводит к возрастанию частоты нейрогенных и миогенных ритмов по сравнению с исходными данными, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаний. Применение лазерного излучения в комплексной терапии у больных аденомиозом повышает эффективность лечения и приводит к снижению частоты оперативных вмешательств в 2,3 раза по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

5. У всех больных аденомиозом с I степенью поражения определяются физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности, протекающие с признаками напряженности, тогда как у 45% пациенток со II-III степенями поражения возникают патологические реакции адаптации, свидетельствующие о нарушениях в системе гомеостаза.

6. Включение в состав комплексного лечения НЭЛИ приводит к увеличению в 1,5 раза частоты физиологических реакций адаптации по сравнению с традиционной гормонотерапией, снижением в 4 раза частоты патологических реакций адаптации с одновременным уменьшением числа неполноценных реакций.

7. У больных аденомиозом независимо от степени поражения наблюдаются значительные изменения «фагоцитарного гомеостаза»: усиление фагоцитарной активности нейтрофилов на ранних стадиях фагоцитоза и её снижение по мере увеличения продолжительности контакта клеток с объектом фагоцитоза. Выявлено усиление метаболической активности (продукции активных форм кислорода) фагоцитов у больных аденомиозом со II-III степенями поражения.

Практические рекомендации.

1. Для лучшей диагностики аденомиоза целесообразно проводить комплексное клинико-инструментальное обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроциркуляции (ЛДФ). ЛДФ оптимально выполнять с поверхности шейки матки в течение 4−5 минут.

2. При анализе ЛДФ-грамм у больных аденомиозом следует оценивать средние величины перфузии тканей на основе данных результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.

3. ЛДФ позволяет выявлять микроциркуляторные нарушения у больных аденомиозом и проводить их коррекцию с помощью низкоэнергетической лазерной терапии.

4. Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом позволяет дифференцированно назначать терапию: при диагностике начальной степенью поражения аденомиоза у пациенток с нормоциркуляторным типом микроциркуляции целесообразно проводить гормональную терапию (бусерелина ацетат 0,9 мг/сутки, интраназально), тогда как больным с застойным типом микроциркуляции показана комплексная терапия, включающая в себя применение гормональных средств (бусерелина ацетат по той же схеме) и низкоэнергетического лазерного излучения. Оптимально проводить 10 сеансов лазерной терапии и использовать как корпоральное воздействие, так и интравагинальное (с помощью специальной гинекологической насадки).

5. Улучшение микрокровотока в динамике проводимой терапии у больных аденомиозом свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как при его угнетении следует проводить комплексную терапию с включением в её состав низкоэнергетического лазерного излучения.