Современные эпидемиологические и организационные проблемы туберкулезной инфекции у детей в условиях мегаполиса

Актуальность исследования. Изменение социально-экономических условий и сокращение объема финансирования здравоохранения оказывают существенное влияние на процессы формирования здоровья населения. (Д. Д. Венедиктов, 1999; О. П. Щепин, Е. А. Тишук, 2001;Н-И. Вишняков, Л. В. Кочорова, 2003; Г. Л. Микиртичан, 2003; В. А Медик, 2004; В. О. Щепин, 2004; В. З. Кучеренко, 2004; В. И. Стародубов, 2004, О. В. Шарапова, 2004;

A.В.Решетников, 2004; Л. П. Чичерин, 2004, Е. А Тишук, В. О. Щепин, Н. П Дружинин, 2004; А. Л. Линденбратен, 2004, В. А Рогожников и соавт. 2004;

B.С.Лучкевич, 2005; В. К. Юрьев, 2005 и др).

При изучении здоровья населения особую роль играет информация о состоянии здоровья детей, т.к. уровень их здоровья не только показывает многообразие воздействующих на человека природных, социально-экономических и медико-организационных факторов, но и косвенным образом отражает здоровье родителей. Целенаправленно воздействуя на здоровье детей общество тем самым закладывает основу для оптимального воспроизводства населения и улучшения состояния его здоровья в будущем (Н.Г.Веселов, 1996; Ю. Е. Вельтищев, 2000; В. К. Юрьев, 2000; Л. П. Чичерин и соавт., 2000; Ю. П. Лисицын, 2003; В. И. Орел, В. Н. Кривохиж, 2004; Н. Н. Ваганов, 2004; Г. Г. 0нищенко, 2005, М. Ф. Сауткин и соавт., 2005. и др.).

В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья детей. (В. Ю. Альбицкий, 2000,2004; А. А. Баранов, 2001,2004; В. И. Орел, Л. В. Эрман, 2004;Г. М. Максимова, В. Б. Белов и соавт., 2004 — И. Ю. Стволинский и соавт., 2004; Е. А. Тишук и соавт. 2004. и др).

Кроме социальных факторов, действующих на состояние здоровья детей, особое влияние оказывают распространенные инфекционные детские болезни, среди которых важное место занимает туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (A.JI. Кучеров и соавт., 2000; Е. С. Овсянкина и соавт., 2001; В. А. Аксенова, 2002;0.и.король, 2003; М. В. Шилова, 2002,2004, В. Н. Кривохиж, 2005; S.M. Graham et al., 1999., С. Dye et al., 2000, В. Gazzard 2001. и др.).

В последние годы борьба с туберкулезом становится первоочередной задачей в связи со сменой социально-экономической обстановки, что привело к негативным последствиям в эпидемиологии туберкулеза и росту его заболеваемости. Так, рост заболеваемости туберкулезом в России начался с 1991 года и к 2002 году составил 88,2 на 100 тыс. населения (М.В.Шилова, 2003), в территориях Северо-запада России — 64,8 (Г.С. Баласанянц, Н. Ю. Исаева, 2003). Смертность за этот период среди всего населения увеличилась в 2,8 раза и в 2000 г составила 20,6 на 100 тыс. населения. Ежегодно туберкулез уносит жизнь более 25 тыс. россиян, каждые 20 мин умирает от туберкулеза 1 человек, каждый день Россия приносит жертву этому заболеванию свыше 70 человек. Опасность туберкулезной инфекции подтверждается также и высоким уровнем инфицированности детей России, который на отдельных территориях достигает 20−40%, что в десятки раз выше, чем в развитых странах мира. Особенности развития в России в последние годы эпидемической ситуации, связанной с туберкулезом, могут быть расценены как угроза начинающейся эпидемии туберкулеза.

Туберкулез представляет серьезную угрозу и для Санкт-Петербурга. С 2000 г заболеваемость всего населения сохраняется на высоких цифрах, но за последние годы имеет тенденцию к снижению с 49.1 до 41,5 на 100 тыс населения в 2004 г, а заболеваемость детей за этот период остается стабильно высокой и составила в 2000 г 17,2, а в 2004 г этот показатель практически не изменился и составил 17,1 на 100 тыс. детского населения. Смертность среди всего населения имеет тенденцию к увеличению с 7,6 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 8,0 в 2004 г на 100 тыс. населения. За последние 2 года летальных исходов от туберкулеза среди детского населения не зарегистрировано. В Санкт-Петербурге сохраняется высокий уровень инфицированности детей, который составил в 2000 г — 23,5%, инфицированность подростков — 49,6%, а в 2004 г эти показатели несколько возросли и были соответственно 24,8% и 52,1%, т. е. каждый четвертый ребенок и каждый второй подросток инфицированы микобактериями туберкулеза.

Именно поэтому, вопросы организации борьбы с туберкулезом приобретают большое значение и требуют новых организационных форм во всех разделах противотуберкулезных мероприятий (М.И. Перельман, 2001, 2002; Л. П. Капков, 2002; Е. М. Белиловский и соавт., 2003; В. А. Покровский, 2003; В. Н. Кривохиж, В. И. Орел, 2004; О. Б. Нечаева и соавт., 2004. И. А. Большакова и соавт. 2004 и др.).

Кроме морального психологического воздействия, туберкулез приносит значительные материальные потери. Расчеты показывают, что экономический ущерб, связанный с заболеваемостью туберкулезом в России составит к 2005 году свыше 128 млрд. рублей (А.Г. Хоменко и соавт., 1998).

В последние годы определились группы детей с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулезом. К этим группам относятся дети из туберкулезного контакта, дети не получившие прививку БЦЖ, дети из плохих жилищно-бытовых условий, социально — дезадаптированные дети, дети мигрантов, длительно и часто болеющие, с наличием хронических заболеваний, с наследственной предрасположенностью к туберкулезу и др. (JI.B. Клочкова, 1998 и др.- Е. С. Овсянкина с соавт., 2001; В. А. Аксенова, 2002; A. Kochi et al 1993, C.R. Driver et al, 1995 и др.) С этими группами детей проводятся необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

В тоже время у значительного числа детей туберкулез развивается без видимых отягощающих факторов. Имеются исследования, подтверждающие влияние факторов риска перинатального периода развития ребенка на реализацию минимальной мозговой дисфункции, заболеваний органов дыхания, аллергических состояний и др. (O.JI. Грандилевская, 2004; В. И. Орел, 2004). Данных о влиянии перинатальных факторов риска на развитие туберкулезной инфекции в доступной литературе нам найти не удалось. Поэтому возникла потребность изучить влияние условий антенатального, интранатального и неонатального периодов на реализацию туберкулезной инфекции с учетом социально-психологической характеристики семьи ребенка, что и определило необходимость данного исследования.

Цель исследования. Изучить современную эпидемиологическую ситуацию туберкулеза в условиях мегаполиса, выявить негативные факторы, влияющие на детей в различные возрастные периоды, представить медико-социальную характеристику семьи и разработать рекомендации по раннему выявлению и профилактике туберкулеза Задачи исследования:

1. Изучить динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Санкт-Петербурге за 5 лет (2000; 2004 гг).

2. Выявить негативные факторы, влияющие на ребенка в разные периоды его развития, создающие угрозу реализации туберкулезной инфекции.

3. Дать медико-социальную характеристику семьи ребенка с туберкулезной инфекцией.

4. Дать анализ работы ЛПУ по раннему выявлению и диагностике туберкулезной инфекции у детей.

5. Разработать рекомендации, направленные на совершенствование лечебнопрофилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:

• дана комплексная оценка современной эпидемиологической ситуации туберкулеза у детей за длительный период в крупном мегаполисе;

• изучено влияние факторов риска на формирование туберкулезной инфекции у детей, дана медико-социальная характеристика семьи ребенка с туберкулезной инфекциейпроведен научный анализ состояния и качества лечебно-профилактической помощи детям на всех этапах их наблюдения. предложены рекомендации и организационная модель оказания медицинской помощи детям на разных этапах их наблюдения.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления здравоохранения, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о тенденции распространения туберкулезной инфекции. В результате исследования выявлены основные социально-гигиенические и психологические характеристики семьи ребенка с туберкулезной инфекцией. Изучено влияние медико-социальных факторов риска на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией. Полученные данные могут быть основой для совершенствования противотуберкулезной службы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у детей. Результаты исследования использованы при разработке Информационного письма «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей» № 2273/100 10−03−24 от 10.03.2004 г., утвержденного МЗ РФМетодических рекомендаций «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей» утвержденных Представителем МЗ и CP РФ в Северо-западном Федеральном округе 10.03.2004 г., внедрены в работу противотуберкулезных диспансеров Калининского, Адмиралтейского районов и в работу детских поликлиник Невского и Красногвардейского районов Санкт-Петербурга, в работу детского туберкулезного санатория Пушкинский" МЗ и CP РФ. Результаты исследования используются в.

1 учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111 и кафедре фтизиатрии ФПК и 1111 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. I I.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научн. — практ. конф. «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения». М.- 2003 гна научн. практ. конф. «Проблемы городского здравоохранения». СПб.- 2003 гна конф. «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии». СПб.-2003 гна научнопрактич. конференц. «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения», М.- 16−17 апреля 2003 г.,. на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», — М.-, 10−12 февраля 2004 г., на XXXVIII научной конференции «Хлопинские чтения» Среда обитания, образ жизни и здоровье. СПб., — 2005.

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведен сбор первичного материала и обработка полученных данных. Проводилась выкопировка данных из комплектов документов, являющихся формами официальной ведомственной статистики амбулаторных учреждений родовспоможениякомплекса первичных документов, используемых в практике системы охраны здоровья матери и ребенка, утвержденных МЗ РФ, ряда учреждений города, в частности женских консультаций. Автором разработана карта социологического опроса беременных, матерей здоровых и больных туберкулезом детей. Доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной, но за последние 2 года отмечается стабилизация основных показателей.

2. Высокий уровень инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей обусловлен социальными факторами, снижением эффективности традиционных противотуберкулезных мероприятий, а также негативными факторами, действующими на ребенка в различные периоды его развития.

3. Роль семьи в профилактике туберкулеза у детей.

4. Дальнейшее совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией требует разработки и внедрение научнопрактических рекомендаций социально-гигиенического и медико-организационного характера.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.

ВЫВОДЫ.

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной, но с тенденцией к стабилизации показателей на высоком уровне. Так, инфицированность детей составила в 2004 г. 24,4%, подростков — 52,2%, а заболеваемость детей в этом же году 17,2 на 100 тыс. детского населения. Отмечается высокий уровень инфицированности и заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции, превышающие средне городские показатели соответственно в 3 и 12 раз, что вызывает необходимость усиления профилактической работы в очагах с этими группами детей.

3. Применение специально разработанного алгоритма «Шкала распознавания риска реализации туберкулезной инфекции» на основе многофакторного анализа социально-медицинских параметров, которые привели к возникновению туберкулезной инфекции у ребенка, позволяет решить задачу скрининга и выявления детей для углубленного обследования и последующего наблюдения на основе интегральной и формализованной оценки всех информативных признаков дать прогноз о возможности присоединения туберкулезной инфекции и дополнительно выявить 25% детей с подозрением у них наличия туберкулезной инфекции, что подтверждают данные дальнейшего углубленного обследования.

4. «Социальныйпортрет» семьи ребенка с туберкулезной инфекцией имеет свои особенности, прежде всего, такие как недостаточный уровень образования матери (г= 21,5%, 1общ = 1,8), плохие жилищно-бытовые условия семьи (г= 23,4%, 1общ= 1,48), нахождение ребенка в прокуренном помещении-более 3-х часов в день (г=45,5,1 общ = 3⁸), низкий уровень медицинской активности семьи. Это создает условия для присоединения туберкулезной-инфекции вбудущем.

5: Работа по профилактике туберкулеза. у детей должна строиться на трех основных принципах:

• межведомственный подход с привлечением к этой работе, наряду с медицинскими учреждениями, учреждений другихминистерств и ведомств, общественных организаций, средств массовой информации, благотворительных обществ и др: — этапность наблюдения — родильный дом, поликлиника, тубдиспансер, туберкулезный стационар, туберкулезный санаторий;

• преемственность профилактических мероприятий на всех этапах.

Разработанная нами система наблюдений за детьми^ их многоэтапный отбор (детская поликлиника-туберкулезный диспансертуберкулезный стационар) и целенаправленное комплексное обследование на каждом этапе позволяет подтвердить диагноз туберкулеза у 99,5% детей.

6. На основе анализа многообразия факторов, оказывающих влияние на ребенка разработаны, апробированы и предложены практические рекомендации, направленные на профилактику и раннее выявления туберкулезной инфекции. Прежде всего, создание беременным оптимальных условий для вынашивания ребенка, повышение медицинской активности семьи, устранение негативных воздействий на ребенка в постнатальном периоде, внедрение в практику работы детских ЛПУ скрининг-технологий распознавания риска реализации туберкулезной инфекции. Научно обосновано и предложено шире использовать новые стационарсберегающие технологии в практику детской фтизиатрической службы: работу ЦДК и детский дневной стационар туберкулезного профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

С целью совершенствования организации диагностики, лечения и наблюдения за детьми с туберкулезной инфекцией необходимо: обеспечить полноценную и эффективную работу по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у детейв полной мере использовать разработанные и апробированные методические приемы борьбы с туберкулезом, (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, туберкулинодиагностика, химиопрофилактика) — учитывать высокую заболеваемость детей из туберкулезных контактов, больным туберкулезом с БК+, проживающим в коммунальных квартирах, общежитиях и выделять вне очереди бесплатно изолированную жилплощадьмедицинским работникам детских ЛГГУ изучать факторы риска, которые оказывают влияние на присоединение туберкулезной инфекции. С этой целью рекомендовано использовать «Шкалу риска реализации туберкулезной инфекции" — изучать социально-психологический портрет семьи ребенка и целенаправленно проводить работу по устранению действия негативных факторовв современных социально-экономических условиях организовать лечение детей с использованием детских дневных туберкулезных стационаровшире внедрять в практику противотуберкулезных учреждений работу ЦДК, как важный раздел диагностики туберкулезачерез средства массовой информации и другие информационные источники усилить санитарно-просветительную работу в очагах туберкулезной инфекции.