Клинико-патогенетическая характеристика течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных хронической обструктивной болезнью легких

Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, что обусловлено большой распространенностью данной патологии в популяции и наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые приводят к ошибкам в диагностике и малоэффективному лечению [16, 102, 104, 106]. С другой стороны, в случае, когда хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) сопутствует гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у больных усугубляется респираторная симптоматика после приема пищи. Если не диагностировать основную причину ухудшения респираторных симптомов, а расценить их как прогрессирование ХОБЛ, то следует усилить терапию ХОБЛ вплоть до назначения системных глюкокортикостероидов, что еще больше усилит проявления рефлюкса [201, 202].

По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших опросник и количественный критерий Клиники Мэйо, показано, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10−20%, в странах Азии — 5%, в Турции — 20%, в странах Южной Америки — 10% [95].

Популяционные эпидемиологические исследования в России, проведенные в рамках реализации программы «МЭГРЕ» (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России») показали, что изжога беспокоила 47,5% респондентов, а распространенность ГЭРБ составила 13,3% [95]. Крупное российское многоцентровое исследование «АРИАДНА» (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения) также показало значительную распространенность изжоги, которая наблюдалась у 59,7% опрошенных посетителей поликлиник.

Частую изжогу (2−3 раза в неделю и чаще) отметили 22,7% респондентов [72].

Согласно Монреальскому соглашению (2005) к внепищеводным синдромам, связь которых с ГЭРБ установлена, относится кашель рефлюксной природы. В исследовании «МЭГРЭ» выявлено, что «частые» симптомы ГЭРБ в 22,9% случаев ассоциированы с хроническим кашлем [13, 95]. Увеличение заболеваемости ГЭРБ явилось основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «XX век — век язвенной болезни, XXI — век ГЭРБ» [61, 197].

Хроническое рецидивирующее течение ГЭРБ способствует появлению таких осложнений как кровотечение у 2% больных, стенозирование пищевода у 7−23% больных и формирование пищевода Барретта у 5−30% пациентов, который является фактором риска возникновения аденокарциномы пищевода [6, 61, 140, 198, 212, 243, 265, 307]. Обнаружена прямая зависимость между ростом ГЭРБ и аденокарциномой пищевода [160, 161].

В настоящее время механизмы развития ГЭРБ при заболеваниях дыхательной системы не совсем понятны. Остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся частоты и клинического течения ГЭРБ при хронической обструктивной болезни легких. Не изучено значение нейрогормональных регуляторных факторов в развитии ГЭРБ при ХОБЛ. Актуальным представляется поиск новых, патогенетически обоснованных, лечебно-профилактических мероприятий при сочетанном течении ГЭРБ и ХОБЛ.

Цель исследования — совершенствование лечения больных ГЭРБ с сопутствующей ХОБЛ на основе комплексного обследования пищевода, желудка и дыхательной системы.

Задачи исследования.

1. Изучение особенностей клинического течения ГЭРБ у больных с ХОБЛ.

2. Оценка функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов с ХОБЛ.

3. Исследование нейрогормональных регуляторных факторов, перекисного окисления липидов и определение их роли в развитии ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ.

4. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения омепразола и 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината (ЭМГС) при ГЭРБ у больных ХОБЛ.

Научная новизна. В настоящей работе впервые описаны клиническая картина и особенности поражения пищевода в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Выявлены особенности эндоскопической картины пищевода с учетом степени тяжести течения ХОБЛ. Новым является установление зависимости нарушения функционального состояния дыхательной системы и пищевода от уровня кортизола, гастрина и инсулина у данных больных. Показано, что важным фактором, способствующим сочетанному поражению дыхательной системы и пищевода, является нарушение процессов перекисного окисления липидов. Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения омепразола и ЭМГС в лечении ГЭРБ у больных ХОБЛ.

Практическая значимость. Результаты исследований дополняют представления об особенностях поражения пищевода при ХОБЛ. Использование комплексного обследования, включающего клинико-функциональные и эндоскопические методы, позволяет оценивать характер и выраженность изменений в пищеводе в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Предложенная терапия с использованием омепразола и ЭМГС способствует снижению процессов перекисного окисления липидов, нормализации функционального состояния и эндоскопической картины пищевода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для диагностики поражения пищевода у больных ХОБЛ необходимо проводить комплексное обследование, так как нередко течение ГЭРБ носит субклинический характер.

2. Нарушение функционального состояния и эндоскопические изменения эзофагогастродуоденального комплекса при ХОБЛ зависят от степени бронхиальной обструкции и уровня гипоксемии.

3. При сочетанном поражении дыхательной системы и пищевода наблюдается выраженная активация свободнорадикального окисления.

4. Разработанный способ патогенетической терапии ГЭРБ у больных ХОБЛ, направленный на восстановление процессов перекисного окисления липидов и функционального состояния пищевода, обладает значительным терапевтическим действием и способствует клинико-эндоскопической ремиссии заболевания.

Внедрение. Метод лечения больных с сочетанной патологией ХОБЛ и ГЭРБ внедрен в практику терапевтического, пульмонологического и гастроэнтерологического отделений БУЗ УР «ГКБ № 8 им. И. Б. Однопозова МЗ УР», терапевтического отделения БУЗ УР «ГКБ № 2 МЗ УР» города Ижевска, результаты исследований внедрены в учебный процесс для слушателей ФПК и ПП на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК, и информационное письмо «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», утверждённое МЗ Удмуртской республики в 2008 г.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008) — на X юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010) — на Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе.

Москва, 2010) — на XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011) — на XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012).

Личный вклад автора выразился в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анкетном опросе больных, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций и оформлении диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 202 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 28 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

Список литературы

включает 205 источников отечественных и 108 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких у 87,7% больных выявляется изжога, у 75,4% - отрыжка, у 63,1% - боли в эпигастральной области. У пациентов при сочетанном течении ГЭРБ и ХОБЛ после приема пищи наблюдается в 61,4% случаях усиление кашля после еды и появление кашля в горизонтальном положении, чаще в ночное время. В 54,4% случаях отмечается усиление одышки после еды.

2. По данным интрагастральной рН-метрии повышенное кислотообразование отмечено у 90,9% больных ГЭРБ с сопутствующей ХОБЛ, при этом выраженная гиперацидность определена у 78,8% больных, умеренная гиперацидность — у 12,1% больных, у 9,1% больных — нормоацидность. У больных с сочетанной патологией по мере увеличения степени тяжести ХОБЛ выявлена тенденция к снижению уровня внутрипищеводного рН. Установлена зависимость изменений эндоскопической картины пищевода от степени тяжести течения ХОБЛ.

3. Миоэлектрическая активность желудка натощак у больных ГЭРБ и ХОБЛ характеризовалась преобладанием брадигастрии (у 64,9% пациентов), тахигастрия выявлена у 8,1% пациентов, нормогастрия -27,0%. После приема пищи у большинства пациентов (81%) определялся синдром брадигастрии-тахигастрии. Уменьшение коэффициента отношения амплитуды сигнала, соответствующей доминирующей частоте, после стандартного завтрака к амплитуде сигнала натощак свидетельствует о снижении реакции желудка на прием пищи.

4. При сочетанном поражении дыхательной системы и пищевода выявлена существенная интенсификация свободнорадикального окисления, сопровождавшаяся повышением концентрации малоновго диальдегида, которая увеличивалась пропорционально тяжести ХОБЛ. По мере нарастания степени тяжести течения ХОБЛ увеличиваются степень гипоксемии и выраженность дыхательной недостаточности, проявляющаяся снижением сатурации кислорода.

5. Исследование показателей функционального состояния дыхательной, пищеварительной и антиоксидантной систем с одной стороны и уровней гормонов (гастрина, инсулина, кортизола) позволили выявить новые патогенетические закономерности, касающиеся роли последних в развитии ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ.

6. В процессе комплексной терапии пациентов с ГЭРБ и ХОБЛ омепразолом и 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинатом наблюдается благоприятный терапевтический эффект, проявляющийся в уменьшении уровня изжоги на 40,3%, болевого синдрома — на 27% и отрыжки на 29%. Курсовое применение омепразола и 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината приводит к достоверному повышению уровня внутрипищеводного рН, положительной динамике эндоскопических признаков поражения пищевода у 81,7% больных с сочетанной патологией.

7. Положительная динамика лечения со стороны респираторных симптомов характеризовалась в уменьшении количества пациентов, отмечавших кашель в ночное время и после еды на 36,7%, количества пациентов с одышкой после еды — на 45%. Важным результатом терапии является достоверное повышение сатурации кислорода и снижение уровня малонового диальдегида.

Заключение

:

Рентгенография органов грудной клетки:

Спирография до лечения: исходная Лекарственная проба.

ОФВ1.

ЖЕЛ.

ТТ.

Закл-е:

Спирография после лечения: исходная Лекарственная проба.

ОФВ1.

ЖЕЛ.

ТТ.

Закл-е:

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ:

Анализ мокроты:

Лечение:

Дата назначения Дата отмены Дата назначения Дата отмены.