Хирургические аспекты лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среди широкого спектра артериальной патологии человека наиболее распространенными являются хронические окклюзирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (Покровский A.B., Зотиков А. Е, 1996; Haimovici Н., 1996).

Количество реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях постоянно увеличивается, наряду с этим возрастает и число пациентов, подвергшихся повторным вмешательствам. Эти цифры по различным данным колеблются от 15 до 30% (Александров Ю.В., 1997; Барсуков А. Е., 2001).

Основными причинами повторных вмешательств являются рост числа ложных аневризм анастомозов (2−12%) и тромбозы зон реконструкций и протезов (Ивченко O.A., Дворянинов А. Н., 2000). Парапротезные аневризмы считаются одним из наиболее частых осложнений, связанных с имплантацией синтетического протеза (Спиридонов A.A., Тутов Е. Г., Аракелян B.C., 2000). В изученной литературе имеются немногочисленные данные о морфологической характеристике процесса формирования ложной парапротезной аневризмы, их зависимость от вида сосудистого имплантата.

Частота формирования ложных аневризм дистальных анастомозов после аорто-бедренных реконструктивных операций колеблется от 3,2 до 14% (Спиридонов A.A., Абдулгасанов P.A., Тутов Е. Г. и соавт. 2004; Castellani L., Abdel К., Garses D. et al. 1995) от числа выполненных реконструктивных операций.

Наиболее грозным осложнением является формирование проксимальных аорто-протезных аневризм. По данным литературы, такие аневризмы встречаются у 0,1−3,9% (Покровский A.B., 1996; Вальтер М., Рехтер В. и соавт 1997). Выделяют несколько факторов, влияющих на развитие парапротезных аневризм, но в настоящее время нет единого мнения роли каждого из них. Основное значение придают дегенеративным изменениям артериальной стенки вследствие прогрессирования основного заболевания (Levi N., Schroeder T.V., 1996). Есть данные о первичной бактериемии и различных путях инфицирования зоны анастомоза с последующим лизисом тканей в области швов, что приводит к образованию ложной аневризмы анастомоза (Спиридонов А.А., Аракелян B.C., Тутов Е. Г. и соав. 1996; Ghiselli R. et al., 2000). Некоторые исследователи отвергают данную точку зрения и связывают развитие аневризмы с высокой объемной скоростью кровотока и разной степенью резистентности используемых имплантатов (Королев Б.А. и др. 1997; Саркисян А. С., 2011; Mii S., Mori А., Sakata H., Kawazoe N., 1998).

Следует отметить, что на формирование поздних ложных аневризм оказывает влияние сочетание нескольких факторов. Проведены исследования о зависимости частоты возникновения ложных аневризм от вида используемых сосудистых графтов (Барсуков А.Е., Мельников М. В. и др., 2000; Calligaro K.D., Veith F.J., 1997). Имеются исследования о * влиянии гидродинамического удара, вследствие артериальной гипертензии и 1 высокого периферического сопротивления на возможность развития ложных аневризм (Cole J.S., Watterson J.K. et al., 2002). Определенное значение придают техническим аспектам операции (Cardia G., Cianci V. et al., 2002), однако единого мнения по данному вопросу нет.

До настоящего времени диагностика и лечение ложных аневризм анастомозов представляет сложную и нерешенную до конца проблему современной сосудистой хирургии. Большинство хирургов считает, что наличие ложной аневризмы анастомоза независимо от ее размера является показанием для хирургического вмешательства, поскольку ложные аневризмы имеют тенденцию к росту, а вероятность их разрыва и эмболизации дистального русла тромботическими массами высока. При этом реконструктивная хирургия ложных аневризм аорты и магистральных артерий дает летальный исход или ампутацию конечности в 20−30% случаев (Ивченко O.A., Дворянинов А. Н. и др., 2008).

Пробелы в диагностике, неопределенный до настоящего времени алгоритм лечебных мероприятий, разные взгляды на сроки выполнения хирургического вмешательства, получаемые при этом неудовлетворительные результаты, побуждают к пересмотру вопросов диагностики, профилактики и лечения ложных аневризм протезо-сосудистых анастомозов после ангиохирургических вмешательств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ разработать диагностический алгоритм и малотравматичные приемы хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша, направленные на предупреждение рецидива заболевания и облитерирующих осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить факторы, достоверно влияющие на частоту развития парапротезных аневризм анастомозов.

2. Определить чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования (ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии) в объективной оценке топографических особенностей парапротезных аневризм.

3. Изучить морфологические изменения в зоне протезо-артериального анастомоза, происходящие в ответ на операционную травму.

4. Определить влияние эндартерэктомии и классической мобилизации сосудов на частоту рецидива аневризм и окклюзионных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. Изучить частоту развития рецидивов парапротезных аневризм в зависимости от степени стеноза воспринимающих сосудов.

5. Выявить значение ремоделирования аневризматического анастомоза, соответствия размеров приносящего и воспринимающего сосудистого русла на частоту возникновения рецидива парапротезных аневризм.

6. Сформулировать основные принципы хирургической техники, направленные на профилактику аневризматических и облитерирующих осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. На основании впервые проведённого сравнительного анализа чувствительности и специфичности ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии в диагностике парапротезных аневризм создан диагностический алгоритм использования данных методов.

2. В результате выполнения гистоморфологических исследований выявлены выраженные дистрофические изменения неатеросклеротического генеза, происходящие в зоне контакта с инородным телом, способствующие прорезыванию швов анастомоза и развитию рецидива парапротезной аневризмы.

3. Доказано снижение частоты тромботических осложнений, значимых рестенозов и рецидивов парапротезных аневризм при использовании малотравматичных хирургических приёмов (шунт-пластика и временная внутрипросветная баллонная окклюзия).

4. Доказано увеличение частоты рецидива парапротезных аневризм при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов в отдаленном периоде. Определено значение соответствия величины просветов приносящего и воспринимающего русла на частоту рецидивов парапротезных аневризм дистальных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Определена необходимость предоперационной диагностики парапротезных аневризм и дистально расположенного артериального магистрального русла нижних конечностей в хирургическом стационаре. Обоснованы показания к каждому из методов обследования для оценки особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте. Разработан алгоритм диагностики парапротезных аневризм в хирургической клинике.

2. Выявлено, что операционная травма сосудистой стенки является пусковым моментом для формирования рестеноза и аневризматических осложнений. С учетом этого разработаны хирургические приемы, основанные на принципах малой травматичности артериальной стенки.

3. Доказано преимущество выполнения шунт-пластики для коррекции стенозов воспринимающих артерий по сравнению с эндартерэктомией, а также целесообразность использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии по сравнению с классическим доступом к аневризме и прилегающим сосудам, что приводит к уменьшению облитерирующих и аневризматических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Обоснована необходимость выполнения ремоделирования зоны анастомоза для лучшего сопоставления приносящего и воспринимающего сосудов, а также целесообразность коррекции стенотического поражения устий воспринимающих артерий, для снижения рецидива парапротезных аневризм.

5. Обосновано наложение сосудистого зажима на браншу протеза через надпаховый доступ вне зоны аневризмы хирургом общего профиля до приезда сосудистого хирурга при подозрении на разрыв парапротезной аневризмы дистального анастомоза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Парапротезные ¦ аневризмы анастомозов являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и постоянной медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с травматичностью повторных вмешательств, облитерирующим поражением путей артериального оттока и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

2. Предоперационное исследование больных с парапротезными аневризмами должно быть комплексным и включать в первую очередь ультразвуковое дуплексное сканирование, затем, малоинвазивные контрастные методы исследования (рентгеноконтрастную ангиографию, магнитно-резонансную ангиотомографию или компьютерную томоангиографию) для более точного планирования предстоящего вмешательства. Выбор контрастных методов осуществляется в зависимости от их чувствительности и специфичности при диагностике парапротезных аневризм и их осложнений.

3. Результаты реваскуляризации зависят от коррекции стеноза воспринимающего русла, использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии и выполнения эндартерэктомии во время реконструкции парапротезных аневризм.

4. Частота аневризматических и облитерирующих осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах достоверно меньше при использовании временной внутрипросветной баллонной окклюзии и ремоделировании анастомоза, и больше — при выполнении эндартерэктомии.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения (№ 8) ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (150 062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7), отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения ОГБУЗ «Костромская областная больница» (156 013 г. Кострома, проспект Мира, д. 114), отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф» (150 054, г. Ярославль, пр-т Октября, д. 63 А), хирургического отделения МУЗ ГБ № 5 (152 900, г. Рыбинск, ул. Кулибина, 18).

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий с врачами — курсантами, интернами и ординаторами на кафедре хирургии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (150 000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

Апробация работы.

Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2009 и 2010гг);

— XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009);

— XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,.

2009 г);

— XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,.

2010 г);

— заседании Ярославского областного общества хирургов (2011г.

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 13 печатных работах, из них в журналах и изданиях, включенных ВАК Минобразования России в Перечень ведущих периодических изданий — 3.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 246 источников, из них 147 отечественных и 99 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 26 рисунками, 14 фотографиями и 53 таблицами.

выводы.

1. Частота формирования парапротезных аневризм достоверно выше при использовании синтетических графтов с высокой степенью порозности. Возникновение парапротезных аневризм дистального анастомоза связано с гипертонической болезнью, причем наиболее высокая статистически достоверная связь отмечается при третьей степени гипертонической болезни в отдаленном периоде.

2. Наиболее низкой чувствительностью и специфичностью в выявлении парапротезных аневризм и их осложнений обладает рентгеноконтрастная ангиография. Ультразвуковое дуплексное сканирование характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью по основным диагностическим критериям. Магнитно-резонансная ангиотомография имеет высокую разрешающую возможность в диагностике парапротезных аневризм и их особенностей, но низкую специфичность в определении степени стеноза отводящего русла. Наибольшую чувствительностью и специфичностью показал метод компьютерной томоангиографии.

3. Имплантация инородного тела к сосудистой стенке приводит к развитию хронического продуктивного воспаления в зоне контакта, сопровождающимся дистрофическими процессами в разрастающейся соединительной ткани и образованием очагов фибриноидного некроза, приводящих к возникновению дефекта в зоне контакта с протезом.

4. При выполнении эндартерэктомии частота развития тромботических осложнений достоверно выше в ближайшем послеоперационном периоде, а частота развития рестеноза и рецидива парапротезных аневризм — в отдаленном периоде по сравнению с шунт-пластикой. Использование временной внутрипросветной баллонной окклюзии достоверно снижает частоту формирования рестенозов в отдаленном периоде по сравнению с классическим доступом.

5. В отдаленном периоде частота возникновения рецидива аневризмы достоверно выше при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов. Достижение соответствия диаметров приносящего и воспринимающего русла при ремоделировании зоны анастомоза достоверно снижает число тромботических осложнений в ближайшем периоде, а в отдалённом — частоту рецидивов формирования аневризмы.

6. Использование временной внутрипросветной баллонной окклюзии и коррекция стеноза воспринимающих артерий с помощью шунт-пластики являются методами выбора при реконструкции парапротезных аневризм, направленными на профилактику аневризматических и облитерирующих осложнений.

7. Использование предлагаемого диагностического алгоритма и тактики хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша позволили добиться сохранения конечности у 96,2% пациентов на госпитальном этапе, у 90,4% - через полгода и у 81,4% - в отдалённом периоде (от года до 3-х лет). Шестимесячная выживаемость составила 94,7%, а в отдаленном периоде — 89,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для раннего выявления формирования парапротезных аневризм необходимо диспансерное наблюдение пациентов, ежегодный мониторинг зон реконструкций с использованием ультразвукового дуплексного сканированияпри подозрении на парапротезную аневризму в забрюшинном пространстве показано выполнение компьютерной томоангиографии или магнитно-резонансной ангиотомографиипри наличии окклюзионного-поражения дистального русла ультразвуковое дуплексное сканирование необходимо дополнять компьютерной томоангиографией (предпочтительно мультиспиральной компьютерной томографией) — использование селективной рентгеноконтрастной ангиографи показано при наличии плохих «путей оттока».

2. При выявлении парапротезных аневризм вне зависимости от сроков формирования и размеров показано оперативное лечение в специализированном отделении. При поступлении больного с разрывом аневризмы в общехирургический стационар показано наложение сосудистого,.

1 ' зажима проксимальнее аневризмы через внебрюшинный надпаховый доступ.

3. Для профилактики развития осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах по возможности необходимо отказаться от выполнения классической мобилизации сосудов и эндартерэктомии, а использовать малотравматичные хирургические приёмы: шунт-пластику и временную внутрипросветную баллонную окклюзию. Выполнение реконструкции парапротезной аневризмы с использованием протезной вставки является наиболее оптимальным.

4. Необходимо учитывать диаметры имплантата и воспринимающего сосуда при реконструкции зоны анастомоза. Оптимальным является соответствие размеров менее 1,5:1. Это позволит снизить количество аневризматических и облитерирующих осложнений в области вмешательства.