Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста

Актуальность исследования.

Эпилепсия, в связи с высокой распространенностью и большой социальной значимостью, является одной из важнейших клинических проблем, и в то же время представляет собой актуальную междисциплинарную проблему (Карлов В. А., 2003). Поэтому не удивительно, что ранее эпилепсии уже был посвящен целый ряд обширных исследований (Lennox W.G., 1951; Gastaut Н., 1954; Ремезова Е. С., 1965; Болдырев А. И., 1972; Brodie М. et al., 1987; Карлов В. А., 1990; Вольф М. Ш., 1991; Мухин К. Ю., Петрухин А. С., 2000), а в последнее время интерес к проблеме эпилепсии даже возрастает (Гехт А.Б. и соавт., 2001; Макаров А. Ю. и соавт., 2001; Kanner A.M., 2001; Мухин К. Ю. и соавт., 2002; Gilliam F.G. et al., 2003; Карлов В. А., Гнездицкий В. В., 2005). Исследования эпилепсии названы в числе наиболее актуальных Всемирной федерацией неврологов (Гусев Е.И., 2003).

Одним из важных аспектов данной проблемы является изучение психических нарушений при эпилепсии. Актуальность этого вопроса демонстрируется многочисленными публикациями (Zimmerman F.T. et al., 1951; Болдырев А. И., 1978, 1989; 2000; Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А., 1979; Farwell J.R. et al., 1985; Brandt J. et al., 1985; Громов С. А. и соавт., 1994, 2002; Казаковцев Б. А., 1999; Беги Е. и соавт., 2002; Овчарек К., 2002; Сорокина Н. Д. и соавт., 2002; Вейн A.M. и соавт., 2003; Калинин В. В., 2004) и нашла подтверждение на недавно прошедшей Европейской конференции по охране психического здоровья. На ней отмечалось, что по крайней мере один человек в каждой четвертой семье страдает психическими нарушениями, а общая «стоимость» психических расстройств составляет 3−4% внутреннего валового продукта (Казаковцев Б.А. и соавт., 2005). Не случайно в итоговом документе конференции вопросы укрепления психического здоровья, профилактики психических нарушений, лечения и реабилитации лиц с проблемами психического здоровья названы приоритетными задачами для стран-членов ВОЗ (Европейская декларация, 2005).

Большой интерес представляет вопрос о возрастных особенностях психических расстройств при эпилепсии. Хотя некоторые особенности психопатологии у этой категории больных в детском, подростковом и юношеском возрасте рассматривались ранее в ряде работ (Halstead Н., 1957; Тец И. С., 1971; Bagley С., 1971, 1973; Каубиш В. К., 1972; Сухарева Г. Е., 1974; Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А., 1979; Breslau N., 1985; Болдырев А. И., 1987; Вертоградова О. П. и соавт., 1987), до недавнего времени этому вопросу не уделялось должного внимания. В последние годы стал отмечаться повышенный интерес исследователей к психическим нарушениям при эпилепсии у детей и подростков (Корабельникова Е.А. и соавт., 1997; Сорокина Н. Д., Селицкий Г. В., 1999; Петрухин А. С., 2000; Морозова М. А.,. Калинина JI. B, 2003; Гузева В. И., Скоромец А. А., 2005; Троицкая Л. А., 2005).

Следует отметить, что психическим расстройствам у больных эпилепсией более старшего возраста (юношеского, молодого) в отечественной эпилептологии посвящены лишь единичные работы (Озерецковский С.Д., 1998; Мельникова Т. С. и соавт., 2001; Карлов В. А., Петрухин А. С., 2002; Максутова A. JL и соавт., 2002, 2003). В то же время есть ряд оснований утверждать, что особенно важным представляется изучение особенностей психических расстройств именно у пациентов юношеского возраста.

Во-первых, на этапе окончательного формирования личности наиболее отчетливо проявляются разнообразные патологические черты, которые с течением времени и под воздействием ряда факторов могут нивелироваться, маскироваться, прогрессировать или видоизменяться. Во-вторых, высокая частота дебютов эпилепсии в юношеском возрасте и, следовательно, большой удельный вес больных с небольшой длительностью заболевания позволяет провести более точный анализ влияния продолжительности болезни на развитие психической патологии. В-третьих, у этого контингента больных наиболее распространен ряд специфических возраст-зависимых форм эпилепсии, которые крайне мало изучены, но явно недооцениваются современными неврологами и эпилептологами с точки зрения сопутствующих проявлений психической патологии. В-четвертых, социальные и биологические особенности юношеского периода могут провоцировать или усугублять психические расстройства. Юношество — это критический и сензитивный период, время формирования личности, собственной идентификации и независимости, в котором проблемы взросления, как правило, усугубляются при наличии хронических заболеваний, таких, как эпилепсия.

Проблемы социализации у подростков, страдающих эпилепсией, подчеркиваются многими исследователями (Громов С.А. с соавт., 1994; Devinsky О. et al., 1999; O’Donohue M.F. et al., 1999; Карлов B.A., Петрухин A.C., 2002; Максутова A.Jl. с соавт., 2003; Austin J.K. et al., 2004; Гузева В. И., Скоромец А. А., 2005). Огромный спектр вопросов, решаемых здоровыми людьми в подростково-юношеском возрасте, у больных эпилепсией дополняется множеством ограничений, связанных как с самими пароксизмальными расстройствами, так и с гиперопекой со стороны родителей, побочными действиями лекарств, режимными моментами, ограничивающими активность (Lothman D.J., Pianta R.C., 1993; Мухин К. Ю. и соавт., 1997; Sabers A., Gram L., 2000; Gilliam F.G., Santos J.M., 2006). Большинство указанных проблем появляется в пубертатном возрасте и не характерно для более младших пациентов.

Таким образом, очевидно, что работ, посвященных социальным аспектам эпилепсии в юношеском возрасте, а также факторам, влияющим на качество жизни этой категории больных, крайне недостаточно. Практически не уделяется внимание значению психических расстройств при эпилепсии во всех возрастных группах, что способствует переходу эпилепсии, традиционно считавшейся в России психиатрической проблемой, под курацию неврологов.

Цель исследования.

Разработка системы по своевременному выявлению и коррекции психопатологических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте на основе анализа базисных характеристик болезни.

Задачи исследования.

1. Изучение феноменологии, структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте.

2. Сравнительный анализ различных факторов, влияющих на возникновение и формирование психических расстройств при эпилепсии.

3. Клинико-психопатологическая оценка отдельных форм эпилепсии в юношеском возрасте.

4. Анализ факторов, влияющих на социальное функционирование больных эпилепсией юношеского возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые на представительной группе больных проведен анализ клинической структуры психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте и факторов, влияющих на их формирование. Выявлены системные взаимоотношения между разными уровнями расстройств (неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим и расстройствами социального функционирования).

На основе репрезентативных данных выявлены особенности психических проявлений у больных симптоматической и идиопатической формами эпилепсии. Показан большой удельный вес психической патологии при идиопатической эпилепсии, ранее считавшейся доброкачественной в отношении психических нарушений.

Проведен сравнительный анализ психических расстройств при эпилепсии у больных юношеского возраста и у взрослых пациентов, сопоставимых по клинико-параклиническим характеристикам, позволивший выявить ряд закономерных возрастных изменений, происходящих у этой категории больных.

Показано, что с возрастом изменяется соотношение форм психической патологии в сторону увеличения доли аффективных и астенических расстройств. Выявлена статистически достоверная закономерность увеличения частоты депрессий с возрастом, сопровождаемых соответствующими личностными изменениями.

Впервые показано, что значительного снижения когнитивных функций больных эпилепсией с увеличением длительности заболевания не наблюдается, однако страдают некоторые показатели интеллекта, связанные преимущественно с исполнительскими функциями. Выявление таких тонких дефицитов когнитивных функций достигнуто благодаря адекватному применению Висконсинского теста сортировки карт, который впервые в — отечественной практике использован для оценки психических нарушений при эпилепсии.

Установлена основополагающая роль когнитивных расстройств, в целом, и снижения уровня исполнительских функций, в частности, в социальной дезадаптации больных эпилепсией юношеского возраста. Показано также, что на уровень социального функционирования при эпилепсии психические расстройства влияют значительно больше, чем тяжесть пароксизмального синдрома.

107 ВЫВОДЫ.

1. Психические расстройства при эпилепсии в юношеском возрасте включают «Легкое когнитивное расстройство» (F 06.7) — «Органическое аффективное расстройство» (F 06.3) — «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F 06.6) и «Органическое расстройство личности и поведения (F 07.0), характеризуются высокой распространенностью и связаны как с базисными характеристиками эпилептического процесса, так и характером антиэпилептической терапии.

2. На степень когнитивных расстройств оказывают влияние возраст дебюта припадков, тяжесть пароксизмального синдрома в начале заболевания и характер противосудорожной терапии.

2.1 При дебюте припадков в возрасте до 5 лет отмечается снижение интеллектуальных способностей (по данным теста MMSE) в два раза больше, чем при дебюте эпилепсии в более старшем возрасте, что позволяет говорить о легких проявлениях деменции у больных с ранним возрастом начала заболевания. 2.2. Форма эпилепсии значимого влияния на состояние когнитивных функций не оказывает, тогда как истинный полиморфизм припадков и наличие статусного течения в анамнезе являются прогностически неблагоприятными факторами. 2.3 Терапия АЭП оказывает влияние на последующее развитие мнестико-интеллектуального дефекта. Наибольшее снижение когнитивных функций (на 20%) наблюдается при применении на протяжении всего заболевания в качестве базовых препаратов фенобарбитала или вальпроевой кислоты.

3. Среди всего многообразия показателей интеллекта при эпилепсии в наибольшей мере страдают исполнительские функции, обеспечение которых связывают с деятельностью фронтальных отделов коры головного мозга.

3.1 Нарушение исполнительских функций в наибольшей мере зависит от терапии барбитуратами, большой продолжительности заболевания, наличия органических изменений головного мозга, высокой частоты генерализованных судорожных припадков, височной локализации фокуса эпилептической активности и истинного полиморфизма припадков.

3.2 Психическое состояние больных и их личностные характеристики связаны также с нарушением исполнительских функций: низкий уровень исполнения Висконсинского теста коррелирует с показателями «соматизации», «тревоги» и «параноидности» по шкале SCL-90- «ригидностью» и «интроверсией» по тесту MMPI- «невротизации», «ригидностью» и «тенденциями к изоляции» по Мюнхенскому личностному тесту.

4. Аффективные расстройства встречаются с одинаковой частотой при всех формах эпилепсии и не зависят от других базисных характеристик заболевания, хотя связаны с личностными особенностями больных и сопровождаются снижением исполнительских функций. При этом для больных с аффективной w a 'if патологиеи характерен высокии уровень невротизации и снижение «переносимости фрустрации» .

5. Астенические расстройства при эпилепсии являются прерогативой недавнего дебюта заболевания и зависят от частоты вторично-генерализованных припадков. Данный тип расстройств значительного влияния на исполнительские функции не оказывает.

6. Расстройства личности и поведения зависят от формы эпилепсии и связаны с нарушением исполнительских функций. При преобладании эпилептоидных особенностей личности, характерных для височной эпилепсии, когнитивные способности снижаются в наибольшей степени.

Преобладание возбудимых особенностей личности характерно для больных с лобной и генерализованной эпилепсией. Данный тип личностей показывает средние результаты когнитивных тестов с большим количеством ошибок, свидетельствующих об импульсивности ответов у лиц этой категории.

Инфантильные черты личности встречаются преимущественно при генерализованной эпилепсии и характеризуются незначительными когнитивными нарушениями.

Расстройства личности с преобладанием истероидных черт связаны с значительным снижением исполнительских функций и наиболее характерны для лобной эпилепсии.

7. С возрастом в структуре психической патологии при эпилепсии увеличивается удельный вес аффективных расстройств и изменений личности по эпилептоидному типу, что указывает на значение височной локализации фокуса для возникновения аффективной патологии.

8. На социальное функционирование больных эпилепсией юношеского возраста оказывает влияние состояние исполнительских функций (когнитивной сферы), а не частота и тяжесть припадков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

С целью определения структуры психической патологии у больных эпилепсией юношеского возраста и выявления факторов, влияющих на ее формирование, обследовано 140 пациентов специализированного эпилептологического стационара Московского НИИ психиатрии, составившие основную группу наблюдения (100 больных юношеского возраста с психическими расстройствами) и две контрольных (по 20 больных).

В первую контрольную группу (КГ-1) вошли больные эпилепсией аналогичного возраста без психической патологии. Вторую контрольную группу (КГ-2) составили больные эпилепсией более старшего возраста (от 25 до 45 лет), соответствующих по клинико-параклиническим характеристикам основной группе.

В статистическом анализе учитывалось 112 параметров, включавших демографические характеристики (пол, возраст) — социальные характеристики (образование, занятость, наличие группы инвалидности) — данные анамнеза (наличие наследственной отягощенности, перинатальной патологии, травм, нейроинфекций, провоцирующих факторов, фебрильных судорог) — характеристики заболевания (форма и длительность болезни, возраст дебюта припадков, наличие органической патологии головного мозга, частота и тип припадков в начале заболевания и в момент обследования, тяжесть и полиморфизм приступов, наличие в течение болезни эпистатусов) — терапия (базовый препарат, применявшийся для лечения пароксизмального синдрома) — данные параклинического обследования (данные МРТ головного мозга с учетом локализации поражения, данные ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга с учетом фокуса эпилептической активности и межполушарной асимметрии).

В качестве дополнительных средств использовался ряд клинических тестов, с помощью которых оценивались как характеристики пароксизмального синдрома, так и психическое состояние больных.

Для оценки тяжести припадков использовалась шкала NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков). Аффективная сфера исследовалась с помощью шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (HARS и HDRS). Для исследования особенностей личности использовались тесты MMPI и Мюнхенский личностный тест. Для скрининговой оценки интеллектуалъно-мнестических функций применялся тест MiniMental State Examination (MMSE, Миниментал-тест). Помимо этого, для более тонкого исследования отдельных параметров в структуре интеллекта использовался Wisconsin Card Sorting Test (WCST, Висконсинский тест сортировки карт).

С учетом клинической картины, семиологии припадков, данных нейроинтроскопических и электроэнцефалографических исследований, среди пациентов юношеского возраста выделены группа больных генерализованной идиопатической эпилепсией (46 человек) и группа больных локально обусловленными (симптоматическими или предположительно симптоматическими /криптогенными/) формами эпилепсии (74 человека), в том числе с преимущественно височной локализацией — 43 пациента, с преимущественно лобной локализацией — 31 пациент.

Течение пароксизмального синдрома отличалось значительной степенью тяжести у большинства больных: на момент обследования частота припадков более 1 в месяц отмечалась у 69% больных. Доброкачественное или малопрогредиентное течение пароксизмального синдрома, с достижением ремиссии или уменьшением тяжести и полиморфизма припадков, выявлено лишь у 14 больных (14%).

Психическое состояние пациентов оценивалось в соответствии с критериями МКБ-10. Выделены следующие категории психических расстройств: когнитивные нарушения, субдепрессивные и астенические расстройства, расстройства личности и поведения, соответствующие следующим рубрикам: «легкое когнитивное расстройство» (F 06.7), «органическое (аффективное) расстройство настроения» (F 06.3), «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F 06.6), «органические расстройства личности и поведения» (F 07.8).

Когнитивные нарушения наблюдались у 15% больных основной группы (15 человек). Суммарная оценка по MMSE составила в этой группе в среднем 19.9±3.4 против 28.9+0,3 в контрольной группе. Клинически когнитивные расстройства проявлялись, главным образом, снижением памяти и концентрации внимания, трудностями обобщения, абстрагирования, прогнозирования, замедлением темпа мышления, затруднениями в восприятии нового материала и его осмыслении. У большинства больных отмечались частичные нарушения ориентировки во времени. Указанные расстройства определяли тяжесть клинической картины и нередко служили причиной социальной дезадаптации.

В настоящем исследовании показано, что наибольшую значимость для формирования когнитивных расстройств имеют длительность заболевания и возраст дебюта припадков. Это согласуется с представлениями многих авторов, в частности, с недавними данными о том, что при раннем дебюте эпилепсии и большой длительности заболевания отмечается более тяжелый дефицит некоторых специфических функций (Riva D. et al., 2005). Статистически значимыми оказались также характеристики эпилептических припадков, оказывающих существенное влияние на формирование нейропсихологических нарушений при эпилепсии (Dodrill С.В., 2004).

Интерес представляет отсутствие значимых различий между идиопатическими и симптоматическими формами болезни по частоте когнитивных расстройств. Это в определенной степени опровергает традиционное мнение о доброкачественности идиопатической эпилепсии в отношении интеллектуальных функций (Gulgonen S. et al., 2000; Perucca G., 2001).

На развитие когнитивных расстройств существенное влияние оказывал фактор терапии, что согласуется с положениями многих авторов о возможности лекарственного происхождения психических нарушений при эпилепсии (Bourgeois B.F., 2002; Motamedi G., Meador К., 2003; Loring D.W., Meador К., 2004).

Наряду с общепринятыми средствами анализа в работе был применен Висконсинский тест сортировки карт, позволяющий оценивать тонкую структуру когнитивных процессов и выявлять специфику исполнительских функций (Henry J.D., 2006), в том числе у детей (Igarashi К. et al., 2002). С его помощью обнаружены некоторые более тонкие закономерности формирования когнитивных расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте.

Несмотря на очевидность влияния всех выявленных факторов на когнитивные функции и интеллект, тем более интересным оказывается тот факт, что и высокая частота припадков, и наличие органических повреждений мозга, и височная локализация очага не определяли развитие интеллектуальной недостаточности в целом, а влияли лишь на отдельные показатели интеллекта. Все это указывает на приоритетное значение трех основных параметров: длительности заболевания, возраста дебюта припадков и применявшейся терапии.

Аффективные расстройства наблюдались у 12 пациентов (12% больных основной группы). Распространенность депрессивных нарушений по сравнению с ожидаемым по литературным данным уровнем оказалась довольно низкой. Обращает на себя внимание также незначительная выраженность депрессии: счет по шкалам Гамильтона не превышал 16−18 баллов (уровень су б депрессии). На первый план выступали психические проявления тревоги и депрессии (тревожное и депрессивное настроение, напряжение, страхи, чувство вины), в то время как соматические (витальные) компоненты чаще были стертыми. Определенные трудности представляла дифференциация симптомов аффективных расстройств от некоторых проявлений пароксизмального синдрома (в особенности, при частых парциальных припадках с вегетативным компонентом), а также от соматических и когнитивных эффектов принимаемой противоэпилептической терапии (гастроинтестинальные, сенсорные симптомы, затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти и другие).

Таким образом, анализ аффективных расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте позволил установить, что данный вид нарушений имеет сравнительно невысокую распространенность, характеризуется неглубокой степенью выраженности, наблюдается у лиц с сохранным интеллектом и не влияет на социальный статус больных. Эти данные согласуются, в частности, с рядом исследований B.P.Hermann и соавт. (1988, 1990, 1991), указавшим на значительно меньшее влияние наличия припадков, их частоты и степени тяжести на развитие психических нарушений у детей, чем у взрослых больных эпилепсией.

Установлено, что аффективные расстройства при эпилепсии в юношеском возрасте точнее диагностируются с помощью шкалы самоотчета SCL-90, чем с помощью шкал Гамильтона. Они не зависят от формы эпилепсии и других характеристик болезни, сопровождаются снижением уровня исполнительских функций и связаны с определенными личностными особенностями пациентов. Полученные результаты свидетельствуют в пользу мнения K. Jagadheesan и соавт. (2003), считающих, что аффективные нарушения чаще встречаются у больных с более поздним дебютом эпилепсии и более высоким уровнем образования, при отсутствии корреляций с частотой и типом припадков, отклонениями в ЭЭГ, принимаемыми АЭП, контролем над припадками, мнестико-интеллектуальным дефицитом.

Эмоционально-лабильные (астенические) расстройства наблюдались в нашем исследовании у 12 человек (10%). В этой группе клинические проявления психопатологии были наименее тяжелыми и не приводили к значимым нарушениям функционирования больных в личностном и социальном планах. В клинической картине доминировали симптомы церебрастении: утомляемость, головные боли, головокружения, трудности концентрации внимания, раздражительность. Эмоциональные колебания носили неглубокий и непродолжительный характер.

В предпринятом исследовании проведен также анализ особенностей астенических и эмоционально-лабильных расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста. Показано, что данные нарушения имеют определенную связь с типом припадков, зависят от принимаемой антиковульсивной терапии и не влияют на исполнительские функции.

Расстройства личности и поведения оказались в нашем исследовании преобладающей группой психических расстройств, составившей 55% всей выявленной патологии (66 больных). Клинически указанные расстройства проявлялись значительными изменениями поведения, выражающимися в сферах влечений, эмоций, межличностного взаимодействия, планирования деятельности и прогнозирования. Несмотря на то, что степень выраженности расстройств личности и поведения была различной, у всех больных эти нарушения выступали в психическом состоянии на первый план и определяли тяжесть клинической картины.

В связи с клинической неоднородностью личностных расстройств выделено несколько подгрупп больных:

1) с преобладанием эпилептоидных черт;

2) с преобладанием возбудимых (психопатоподобных) черт;

3) с преобладанием истероидных черт;

4) с преобладанием инфантильных черт.

Для каждой из этих подгрупп были выделены не только клинические характеристики, но и статистически достоверные корреляции по личностным тестам.

При расстройствах личности с преобладанием эпилептоидных черт наблюдаются самые низкие когнитивные показатели, слабый уровень исполнительских функций (способностей к пониманию задания, выработке стратегии в зависимости от меняющихся условий и т. д.), а также замедление темпа мышления и скорости реакции. Данный тип расстройств был максимально представлен при височной эпилепсии, но встречался также и при лобной, и при генерализованной ее формах.

В группе с преобладанием возбудимых (психопатоподобных) черт средние результаты когнитивных тестов сочетались с большим количеством ошибок, свидетельствующих об импульсивности ответов у этих больных. Данный тип расстройств доминировал при лобной эпилепсии, что легко объяснить поражением координирующих и контролирующих поведение функций, связанных с фронтальными областями мозга. Однако, обращает на себя внимание также наличие патологии этого круга и у больных генерализованной (идиопатической) эпилепсией.

Нарушения личности с преобладанием истероидных черт были малочисленны и наблюдались только у девушек, что согласуется с представлениями ряда авторов о повышенном риске подобных расстройств у больных женского пола (Hoare P., Kerley S., 1991; Hermann В.Р., Whitman S., 1991). Для данной группы были характерны ипохондрические тенденции и аггравация симптомов заболевания, а также низкий уровень исполнительских функций при сравнительно сохранном интеллекте в целом. Результаты тестирования свидетельствуют о неспособности этих больных приспосабливаться к ситуации и принимать решения, а также о замедлении темпа мышления и скорости реакции. Этот тип расстройств также доминировал при лобной эпилепсии.

Наиболее легким типом расстройств личности оказался тип с преобладанием инфантильных черт. Он был характерен, главным образом, для генерализованной эпилепсии, но встречался также и при височной эпилепсии.

Важно подчеркнуть, что два из четырех описанных типов личностных расстройств доминировали при лобной эпилепсии. Восполняя отмеченную в недавней публикации (Riva D. et al., 2005) малочисленность исследований нейропсихологических изменений при лобной эпилепсии, полученные данные согласуются с результатами авторов указанной работы.

Интерес представляют данные о широкой распространенности личностных расстройств при генерализованной эпилепсии, идиопатические формы которой традиционно считались самыми доброкачественными в отношении психической патологии. Лишь в последнее время стали появляться работы, отмечающие высокий уровень психических расстройств, в частности, при юношеской миоклонической эпилепсии и юношеской абсансной эпилепсии (Vazquez В., Devinsky О., 2003; Wirrell Е.С., 2003).

В этой связи важными являются полученные данные об определенном сходстве личностных особенностей при лобной и генерализованной эпилепсии (снижение импульсного контроля и критики к поведению, анозогнозия, гипертимия, безответственность, неспособность к программированию и прогнозированию своих действий и др.). Эти черты были свойственны как больным, включенным в группу с расстройствами личности возбудимого типа, так и больным с личностным и психическим инфантилизмом.

Таким образом, в исследовании находят свое подтверждение самые недавние предположения о единой природе расстройств психики при лобной и идиопатической генерализованной эпилепсии (Hommet С. et al., 2006), а также о наибольшей вовлеченности в патологический процесс при генерализованной эпилепсии именно фронтальных областей мозга, вплоть до локализации очага эпилептической активности в базальных отделах лобных долей мозга при юношеской миоклонической и абсансных формах эпилепсии (Meencke H.J., Janz D., 1988; Meencke H., 2000; Janz D., 2004; Петру хин А. С., 2000; Карлов В. А., Гнездицкий В. В., 2005).

При сравнении показателей психической патологии у больных основной группы с результатами обследования контрольной группы старшего возраста выявлены закономерности, свидетельствующие о возрастных особенностях психических расстройств больных юношеского возраста.

Прежде всего, обращает на себя внимание отсутствие в контрольной группе старшего возраста больных без психических расстройств. Отбор больных в эту группу проводился в соответствии с параметрами основной группы по характеристикам болезни, включая форму эпилепсии, длительность заболевания, частоту и тяжесть припадков. Поэтому выявленная достоверная разница позволяет утверждать, что встречаемость психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте ниже, чем у взрослых.

Показано, что с возрастом у исследованных пациентов изменяется соотношение форм психической патологии в сторону увеличения количества аффективных и астенических расстройств.

Выявлена достоверная закономерность увеличения частоты депрессий с возрастом, сопровождаемых соответствующими личностными изменениями. Эти показатели косвенно свидетельствуют об органическом, а не реактивном генезе депрессивных расстройств при эпилепсии.

Установлено, что у больных эпилепсией с возрастом нарастают изменения личности эпитимного типа одновременно с сокращением личностных расстройств возбудимого типа. Относительно возрастного патоморфоза этих расстройств могут существовать различные точки зрения.

У части больных, при условии успешного лечения пароксизмального синдрома, с течением времени возможно определенное «сглаживание» этих нарушений. При сохранении припадков, возможно, они уступают место вторичным невротическим или органическим расстройствам аффективного или астенического круга, связанным с длительной неэффективной терапией, нарастающей стигматизацией, социальной дезадаптацией.

С другой стороны, при воздействии таких факторов, как частые полиморфные припадки, выраженная эпилептическая активность мозга, распространение эпилептического процесса на другие области (в том числе височные), а также определенные виды антиконвульсивной терапии, вероятна возрастная трансформация личностных расстройств с преобладанием возбудимых черт в эпилептоидные с нарастанием ригидности, вязкости, обстоятельности.

Частично эти суждения можно отнести и к инфантильным расстройствам, которые абсолютно не выявлялись в группе старшего возраста. Здесь наиболее вероятно либо сглаживание нарушений до субклинического уровня, либо присоединение и последующее доминирование эпилептоидных черт в структуре личности.

Установлено, что значимого снижения когнитивных функций с возрастом не наблюдается, однако страдают некоторые показатели интеллекта, связанные преимущественно с исполнительскими функциями. Очевидно, у части больных мнестико-интеллектуальные функции оставались достаточно сохранными, несмотря на персистирование припадков и прием антиэпилептической терапии в течение нескольких десятков лет. В то же время поздний дебют приступов (после 25 лет — у 30% больных старшей группы) не приводил к выраженному когнитивному снижению. Эти данные еще раз подтверждают более высокую значимость возраста начала эпилепсии, чем длительности заболевания, для уровня сохранности когнитивных функций.

Несмотря на сохранность формальных показателей мнестико-интеллектуальных функций, некоторые более тонкие параметры интеллекта (способность к быстрому принятию решений, приспособление к меняющимся условиям окружающей среды, скорость мыслительных процессов) значительно страдают на протяжении болезни. Снижение уровня исполнительских функций соответствует повышению частоты изменений личности по эпитимному типу. Очевидно, что общие механизмы патогенеза этих расстройств формируют как ригидность и замедление мышления, так и личностные особенности больных эпилепсией.

Показано также, что у взрослых больных психические расстройства чаще появляются сразу после дебюта припадков, а уровень социального функционирования значительно снижается, вне зависимости от степени образованности пациентов.

В настоящем исследовании выявлена критическая роль когнитивных и личностных нарушений, формируемых у больных эпилепсией юношеского возраста, в уровне их социальной адаптации. В то время как тяжесть, частота и тип припадков на момент обследования не имеют значения для уровня занятости больных, факторы, связанные с психическими нарушениями (когнитивные и личностные расстройства) влияют на социальный статус и качество жизни с высокой статистической достоверностью. Полученные данные подтверждают высказываемое в литературе предположение о недооценке значения психических расстройств как фактора, не в меньшей степени определяющего степень социальной дезадаптации и низкий уровень качества жизни, чем собственно пароксизмальный синдром (Miller V. et al., 2003; Максутова A.JI., 2001; ГузеваВ.И., Скоромец А. А., 2005).

Недостаточность внимания к проблемам психических расстройств при эпилепсии, определяющих степень социальной дезадаптации в юношеском возрасте, в немалой степени обусловлена преимущественно неврологическим характером помощи больным эпилепсией детям и подросткам. Несмотря на то, что, согласно полученным данным, своевременное и правильное лечение пароксизмального синдрома имеет огромное значение для всей дальнейшей жизни больного, начальные проявления психических проявлений болезни, в том числе мнестико-интеллектуального недоразвития или снижения, расстройств поведения, личностных нарушений, также нуждаются в обязательной и своевременной коррекции (Калинин В.В., 2004).

В настоящее время фармакотерапевтическая коррекция личностных расстройств успешно проводится как с помощью оптимизации антиэпилептического лечения с использованием современных антиконвульсантов, имеющих нейропротективное, нормотимическое, ноотропное действие (ламотриджин, топирамат, леветирацетам), так и при использовании дополнительных препаратов, в том числе нейролептиков, корректоров поведения, антидепрессантов (Граненов Г. М., Мосолов С. Н., 2003; Benavente-Aguilar I. et al., 2004).