Принципы лечения. 
Сестринское дело в терапии

Терапия больных в стадии обострения заболевания направлена на ликвидацию инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве, очищение его от скопившейся слизи и восстановление проходимости дыхательных путей. С этой целью используют антибактериальные, бронхорасширяющие (бронхолитические) и отхаркивающие средства.

Антибактериальную терапию назначают при обострении ХОБЛ, протекающей с лихорадкой, явлениями интоксикации, отделением гнойной мокроты и изменениями в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, не обладающим ототоксичностью и нефротоксичностью. Выбор препарата зависит от чувствительности к нему бактериальной флоры мокроты. Чаще всего назначают полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат и др.), макролиды (кларитромицин, рокситромицин и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефипим и др.), фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, тровафлоксацин и др.), реже — аминогликозиды (гентамицин и др.) для парэнтерального, внутреннего применения и в виде аэрозолей.

Медсестра следит за выполнением пациентом назначений, выявляет побочные эффекты антибактериальных препаратов и информирует об этом врача.

Бронхорасширяющая терапия является основной (базисной) при данном заболевании. Используются препараты 3 фармакологических групп:

• • антихолинергические средства в виде аэрозолей (атровент и др.), способствующие расширению гладких мышц бронхов и очищению их от слизи;
• • (3₂-агонисты короткого и пролонгированного действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, сальметерол и др.), используемые в виде аэрозолей, парэнтерально или внутрь. Эти препараты, особенно при передозировке, могут вызвать учащение пульса (тахикардию) и спровоцировать опасные для жизни нарушения ритма сердца; медсестра должна предостерегать пациента от бесконтрольного (частого) их применения;
• • метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) для парэнтерального и внутреннего применения; следует помнить, что эти лекарственные вещества, особенно при внутривенном введении, способны вызвать нарушения сердечного ритма. Более выраженное и длительное бронхорасширяющее действие при минимальном риске побочных реакций оказывает комбинированный аэрозольный препарат беродуал (сочетание фенотерола и атровента). Для ингаляционной терапии рекомендуют использовать специальные распылители (небулайзеры), избавляющие от необходимости координировать вдох с освобождением аэрозоля и уменьшающие возможность развития неблагоприятных (отрицательных) реакций. Медсестра обучает пациентов правильно использовать ингаляционные приспособления.

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют муколитические (разжижающие) и отхаркивающие средства, эффективность которых зависит от способа их введения и степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости. При незначительных нарушениях разжижающие мокроту препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) используют перорально, при значительных — в виде ингаляций. Для ингаляционной терапии применяют 1% растворы бикарбоната натрия, йодида калия, 2—4% раствор хлорида натрия. Отхаркивающее действие оказывают настои травы термопсиса, корней первоцвета, алтея, шалфея, листьев мать-и-мачехи, подорожника и др.

Существенный компонент комплексного лечения обострения ХОБЛ — кислородотерапия, длительностью до 3—4 недель.

Тяжелое течение обострения данного заболевания, отсутствие эффекта от антибактериальной и бронхолитической терапии может быть показанием для ингаляционного (бекотид и др.) и внутреннего (преднизолон и др.) применения кортикостероидных гормонов короткими курсами.

Таким образом, при обострении ХОБЛ используют антибактериальные, бронхорасширяющие, муколитические и отхаркивающие средства, а иногда дополнительно — и гормональные препараты.

Немаловажную роль играет полноценное, сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Существенную часть рациона должны составлять фрукты и овощи — основные поставщики не только минеральных веществ и витаминов, но и клетчатки.

Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и массаж — неотъемлемая часть комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Данные процедуры весьма эффективны. Медсестра обучает пациента методике выполнения упражнений, способствующих правильному дыханию, улучшению дренажной (очистительной) функции бронхов и увеличению вентиляционной способности легких. Массаж грудной клетки способствует очищению бронхиального дерева от мокроты.

Прогрессирующее течение ХОБЛ, особенно в периоды обострений, осложняет дыхательная недостаточность, характеризующаяся уменьшением парциального давления кислорода (Р_а0₂ < 60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) с увеличением парциального давления углекислого газа (Р_аС0₂ > 50 мм рт. ст.) в артериальной крови. Реже встречается острая, чаще — хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Дыхательная недостаточность возникает в результате снижения альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярного газообмена в легких и сочетания этих двух причин.

Острую дыхательную недостаточность (ОДН) диагностируют на основании остро развивающихся (в течение нескольких часов) клинических проявлений: одышки, сердцебиения, цианоза, головной боли, чувства тревоги и беспокойства, нередко переходящих в заторможенность, сонливость, спутанность и потерю сознания. По мере прогрессирования ОДН первоначально развившаяся артериальная гипертензия сменяется гипотензией.

Медсестра должна на основании описанной клинической симптоматики заподозрить ОДН и немедленно сообщить об этом врачу.

Тактика медсестры при ОДН:

• • обеспечить строгое соблюдение постельного режима;
• • психологический покой;
• • придать голове и шее больного положение легкого разгибания;
• • оценить частоту и глубину дыхания, частоту и ритмичность пульса, артериальное давление, общее состояние больного;
• • применить ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер — длительную оксигенотерапию (не менее 18 ч в сутки);
• • применить бронхорасширяющие средства, вводимые в виде аэрозолей или с помощью небулайзера: атровент или фенотерол или их сочетание в виде беродуала;
• • стимулировать дыхательный центр — инъекции кордиамина, сульфокамфокаина, альмитрина и др.;
• • записать электрокардиограмму;
• • оценить газовый состав крови.

По назначению врача нередко прибегают и к другим методам лечения: внутривенному введению метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин), кортикостероидных гормонов (преднизолон), подкожному введению антикоагулянтов (гепарин), неинвазивной и инвазивной вентиляции легких.

При постоянном наблюдении за больным медсестра оценивает его общее состояние, динамику основных клинических проявлений (одышка, кашель, цианоз и др.), систематически удаляет слизь из ротоглотки, обрабатывает полость рта антисептиками, меняет положение больного каждые 2—3 ч (большую часть времени он должен находиться на боку), каждые 4 ч измеряет температуру тела, массирует грудную клетку.

Лечение ХДН относится к компетенции врача и зависит от стадии (тяжести) течения ХОБЛ, степени выраженности дыхательной недостаточности, наличия сердечной недостаточности — хронического легочного сердца (ХЯС), сопутствующих заболеваний.

Закономерный исход длительного течения ХОБЛ — развитие хронического легочного сердца, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения которого изложены в главе «Хроническое легочное сердце».