Перитонит. 
Факультетская хирургия

После изучения главы студент должен:

знать

• • этиологию, патогенез, клиническую картину перитонита;
• • современные методы лабораторного и инструментального обследования больных, способы лечения перитонита, показания к их применению;
• • меры профилактики перитонита в зависимости от этиологии;

уметь

• собирать анамнез, составлять план применения лабораторных и инструментальных методов исследования больного и интерпретировать эти данные, формулировать показания к консервативному и оперативному лечению перитонита;

владеть

• методами постановки предварительного и развернутого диагноза при перитоните.

Краткие анатомо-физиологические данные

Лечение перитонита — одна из наиболее значимых и сложных задач, на решение которых направлены усилия нс только хирургов, но и ансстсзиологов-реанимагологов, специалистов экстракорпоральной детоксикации, физиотерапевтов, нутрициологов. Не потеряли актуальности слова, сказанные академиком Академии медицинских наук СССР В. Н. Шамовым в 1937 г.: «Проблема перитонита, как древний сфинкс, стоит перед современными хирургами во многом не разрешенной и продолжает вырывать из хирургических учреждений одну жертву за другой». В хирургии трудно выделить другую проблему, вызывающую такой практический интерес, не ослабевающий на протяжении длительного времени.

Что же представляет собой это патологическое состояние? Несмотря на большое количество определений, встречающихся в литературе, суть их сводится к следующему: перитонит не только представляет собой воспаление брюшины, но и выступает комплексом сложных патофизиологических реакций, приводящих к функциональному нарушению всех органов и систем.

Брюшина — это серозная оболочка брюшной полости, покрывающая находящиеся в ней органы (рис. 24.1). Брюшина, прилегающая к стенкам живота, называется пристеночной (париетальной), покрывающая органы брюшной полости — висцеральной. Общая площадь брюшины почти равна поверхности тела человека и составляет примерно 2 м². Толщина брюшины колеблется от 0,7 до 1,1 мм.

Рис. 24.1. Сагиттальный разрез брюшной полости:

• 1 — печень; 2 — желудок; 3 — большой сальник; 4 — поперечная ободочная кишка;
• 5 — петли тонкой кишки; 6 — париетальная брюшина; 7 — полость брюшины;
• 8 — мочевой пузырь; 9 — диафрагма; 10 — малый сальник; 11 — поджелудочная железа; 12 — сальниковая сумка; 13 — двенадцатиперстная кишка; 14 — брыжейка тонкой кишки; 15 — висцеральная брюшина; 16 — прямая кишка

Брюшина состоит из шести слоев: мезотелий; пограничная мембрана; поверхностный волокнистый коллагеновый слой; поверхностная диффузная эластическая сеть; глубокая продольная эластическая сеть; глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой. Первые пять слоев брюшины в обычных условиях не содержат кровеносных и лимфатических сосудов, которые располагаются лишь в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое.

Гладкая мезотелиальная поверхность брюшины обеспечивает скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. При этом меняются размер и форма клеток мезотелия, пучки коллагеновых и эластических волокон расправляются или приобретают более извилистую форму.

Брюшина обладает выраженными секретирующей и всасывательной функциями. За час объем перфузии через брюшную полость может достигать 3 л, что составляет порядка 72 л в сутки. Резорбтивная (всасывательная) функция более всего присуща серозной оболочке диафрагмы, большого сальника, слепой кишки и малого газа. К экссудативным (секретирующим) участкам относятся главным образом покровы тонкой кишки. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой. В норме эти процессы уравновешиваются, поэтому в брюшной полости содержится лишь около 25—50 мл жидкости, играющей роль «смазки» и заполняющей пространство между париетальной и висцеральной брюшиной. При патологических состояниях преобладают процессы экссудации, вследствие чего в брюшной полости может скопиться большое количество жидкости.

Источниками кровоснабжения висцеральной брюшины служат ветви сосудов, подходящие к органу, который покрывает серозная оболочка. Для париетальной брюшины питающими выступают ветви соответствующих артерий: нижние и верхние надчревные; поясничные, почечные и надпочечниковые; нижние диафрагмальные. Сосудистая система брюшины имеет важные особенности. В одних участках она отличается значительным развитием поверхностно лежащих сетей кровеносных сосудов, в других более развиты лимфатические сети. Особенности строения сосудистых сетей, функциональные свойства самих сосудов и специфичность строения всех слоев брюшины позволяют ей быть своеобразным барьером между перитонеальной полостью и руслом кровеносных и лимфатических сосудов.

Большое значение имеет знание пластических свойств брюшины. На поверхности брюшины после ее повреждения (механического, физического, химического) или воспаления скапливается клейкий фибринозный экссудат. В результате этого соприкасающиеся листки брюшины в области поражения склеиваются. Далее вокруг органов, пораженных воспалительным процессом, формируются фиброзные тяжи — спайки. В результате очаг воспаления изолируется от остальных отделов брюшной полости. Значительная роль в механической защите органов брюшной полости отводится большому сальнику, который мобилен и имеет тенденцию смещаться к пораженному органу или поврежденному участку серозной оболочки.

Хорошо выражены в брюшине антибактериальные свойства — защита от инфекции с помощью гуморальных (например, система комплемента) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов. Она способна противостоять даже массивной инфекции.

Свои особенности имеет и иннервация брюшины. Так, париетальный листок (кроме тазовой части) иннервируется за счет соматического отдела нервной системы, а висцеральный — за счет вегетативного (симпатического и парасимпатического). Благодаря этому при раздражении висцеральной (и тазовой париетальной) брюшины пациент не может четко локализовать болевые ощущения — боли носят разлитой характер. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину источник боли может быть точно локализован.

Анатомически принято выделять полость живота, включающую в себя брюшную полость и полость брюшины. Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю стенку — поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую — главным образом мышцы брюшного пресса. Указанные образования покрыты внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis), которая и ограничивает пространство, именуемое полостью живота. Условной границей между полостью живота и полостью малого таза считается пограничная линия — linea terminalis. Все, что лежит выше этой линии, относится к большому тазу и включается в полость живота; все, что лежит ниже, относится к малому тазу.