Травматические повреждения ЦНС

Родовая травма нервной системы — механическое повреждение в процессе родов костей черепа, оболочек, сосудов, паренхимы головного или спинного мозга, периферических нервов. Среди причин и механизмов повреждения ЦНС плода нельзя полностью исключить неадекватную тактику акушерской помощи при аномальном предлежании и (или) патологическом течении интранатального периода.

К внутричерепной родовой травме относят внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные.

Эпидуральное кровоизлияние (гематома) — кровоизлияние, возникающее из венозных сосудов расположенных между надкостницей и внутренней поверхностью покровных костей черепа (чаще теменных). Встречается преимущественно у доношенных и переношенных новорожденных, почти всегда сочетается с линейными переломами костей черепа. Частота составляет около 2% от всех внутричерепных кровоизлияний.

Предрасполагающие факторы:

• — несоответствие родовых путей матери размерам головы плода;
• — патологические виды предлежания;
• — первые роды;
• — акушерские пособия;
• — инструментальное родоразрешение.

зз.

Субдуральное кровоизлияние — это кровоизлияние, локализованное между твердой и мягкой мозговыми оболочками (мягкой и паутинной). Истинная распространенность неизвестна. Чаще возникает у доношенных с массой тела свыше 4000 г и переношенных новорожденных. Субдуральное кровоизлияние, как следствие разрывов дупликатур твердой мозговой оболочки и крупных вен, — самые частые виды внутричерепной родовой травмы. В зависимости от источника кровотечения субдуральное кровоизлияние обнаруживают над поверхностью больших полушарий, в верхней продольной щели, на основании полушарий, а также в задней черепной ямке. В зависимости от локализации кровоизлияния выделяют: супратенториальные (расположенные над наметом мозжечка) или гематомы полушарной локализации и субтенториальные/инфратенториальные (расположенные под наметом мозжечка) в задней черепной ямке.

Предрасполагающими факторами служат:

• — крупные размеры плода;
• — первые, быстрые или стремительные роды;
• — трудные роды с использованием полостных акушерских щипцов;
• — ножное или ягодичное предлежание.

В процессе родов на плод действуют разнонаправленные силы: с одной стороны — давление дна и стенок (тела) матки, продвигающие плод по родовому каналу, с другой — мягкие и костные части родового канала, препятствующие продвижению плода. Определенное значение имеют активные движения самого плода или их имитация при акушерской помощи. При головном предлежании, продвигаясь в полости малого таза, голова совершает поворот («ввинчивается в таз») и подвергается конфигурации. При этом происходит смещение костей черепа относительно друг друга, в результате чего голова принимает форму, облегчающую ее прохождение по родовому каналу.

Решающее значение для сохранения или нарушения целости структур черепа и сосудов головного мозга имеют выраженность деформации черепа и скорость, с которой эта деформация (родовая конфигурации головы) формировалась. Если конфигурация совершается в физиологических пределах, не слишком быстро, мягкие ткани успевают адаптироваться и повреждения не возникает. В противном случае образуются разрывы швов, переломы костей черепа, разрывы вен. В патогенезе наиболее частой внутричерепной родовой травмы — разрыва намета мозжечка — главную роль играет «ввинчивание» головы в полость таза. При этом происходит чрезмерное смещение правой и левой половин черепа, в частности, пирамид височных костей, что сопровождается перерастяжением натянутого между ними намета мозжечка и его надрывом или разрывом. Особый риск представляют асинклитические вставления головы. Определенную роль в возникновении повреждения играет быстрое или значительное изменение краниокаудального и фронтоокципитального размеров головы. Возникающее при этом натяжение серпа большого мозга приводит к стягиванию намета мозжечка вверх, разрыву серпа и двустороннему повреждению намета мозжечка.

При тазовых предлежаниях существует необходимость быстрого извлечения плода. В этих случаях вероятность родовой травмы головы в три раза выше, чем при головных предлежаниях.

К травматическому повреждению позвоночника и СМ у новорожденных приводит чрезмерная по силе тракция за голову или туловище при фиксированной последующей части тела, вследствие чего возникает растяжение связочного аппарата, повреждение дисков, нервных стволов, переломы позвонков. Наиболее травматично сочетание тракции с чрезмерным переразгибанием, ротацией позвоночника, что может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка в межпозвонковом отверстии, в канале позвоночной артерии, к появлению подвывиха или блокировки в позвоночном двигательном сегменте, разрыву затылочного синхондроза. Компрессионный механизм родовой спинальной травмы часто наблюдается при стремительных родах, при бурной родовой деятельности, обусловленной клиническим несоответствием размеров головы плода размерам таза матери.

Травма СМ в родах определяется не только силой воздействия, но и несостоятельностью тканей плода вследствие его внутриутробных заболеваний, гипоксии, незрелости и т. д. Важным фактором риска является относительно более высокая эластичность позвоночного столба, его связочного и мышечного аппарата, твердой мозговой оболочки.

Жесткая фиксация СМ в позвоночном канале вверху — продолговатым мозгом и корешками, формирующими плечевое сплетение, внизу — корешками «конского хвоста» приводит к повреждению СМ, в первую очередь, сегментов, расположенных на границе областей специфической подвижности позвоночника и фиксации, т. е. в нижнешейном и в верхнегрудном отделах. Шейный отдел позвоночника и СМ в родах страдает значительно чаще остальных как самый подвижный, анатомически наиболее слабый.

Опасность повреждения головного и спинного мозга плода возникает при чрезмерной защите промежности матери, при выведении головы и тяге за нее, при затрудненном выведении плечиков, при тяге за голову плода и его выдавливании в процессе так называемых «физиологических родов».

Очевидно, что при всех видах родов наибольшее механическое воздействие приходится на шею плода и проходящие здесь позвоночные артерии. Тесно примыкая к костным образованиям канала и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии легко подвергаются компрессии. Повороты головы, особенно в сочетании с разгибанием шеи, существенно уменьшают кровоток в обеих позвоночных артериях.

Патогенез травмы шейного отдела позвоночника и СМ у большинства новорожденных не ограничивается механическим повреждением позвоночника и нервно-сосудистых образований шеи в процессе рождения, но продолжается в виде вторичных дисциркуляторных нарушений, отека СМ и ишемических измененияй в нейронах. Локальные кровоизлияния, вне общего геморрагического синдрома, наряду с очаговым нарушением функции СМ, служат явными признаками механической травмы позвоночника и СМ.

Огромную роль в патогенезе спинномозговых поражений играют сосудистые посттравматические нарушения ишемического или геморрагического типа. Даже небольшое сдавление СМ вызывает значительное снижение спинномозгового кровотока, который может компенсироваться механизмами вазодилятации или образованием артериальных коллатералей на уровне очага поражения. Участие сосудистого фактора обусловливает частое несоответствие между локальным повреждением позвоночника на уровне одного или нескольких двигательных сегментов и клиническими симптомами поражения СМ на большом протяжении. Возникающий вследствие травмы очаг размягчения мозговой ткани распространяется кверху и книзу от места механической травмы вследствие нарушения кровоснабжения. Поэтому нарушения функций СМ должны рассматриваться не только с позиций непосредственного травматического воздействия на том или ином уровне, но и с точки зрения медуллярных ишемических расстройств, которые возникают в очаге травмы и на отдалении от него. По результатам клинико-морфологического анализа СМ на всем его протяжении в различные периоды после травмы морфологи выявили однотипность патологических изменений и пришли к выводу, что при травме СМ поражается весь организм. В наибольшей степени страдают органы и ткани, расположенные каудальнее места травмы СМ.