Виды операций и их особенности

Петров Н.Н. и Пачес А. И. считают необходимым удалять полиморфные аденомы околоушной железы под наркозом, но без применения миорелаксантов. Прежде чем пересекать ткани, каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимических мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого нерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед операцией вводить через стенонов проток 1% водный раствор метиленового синего. В результате паренхима железы окрашивается в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветви лицевого нерва.

Такие особенности полиморфной аденомы, как неполноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А. И. Пачес считает, что опухолевой узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуществить операцию, если опухоль занимает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоушной железы.

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли.

Все доступы должны удовлетворять двум основным требованиям:

• 1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и свободы манипуляций.
• 2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею. Обычно проводится разрез, окаймляющий ухо — по Ковтуновичу (см. рисунок), сочетающий хороший доступ к околоушной железе с хорошим косметическим эффектом. Начинается разрез в предушной области от волосистой части головы и опускается вниз вертикально, на расстоянии 0,5 см от козелка ушной раковины. У мочки разрез отклоняют слегка назад и одновременно подсекают мочку. Отсюда линия разреза полукругом позади угла нижней челюсти поворачивает кпереди по краю нижней челюсти. Эта часть разреза может иметь различную протяженность — от незначительной до больших размеров.

.

Виды операций:

• 1. Резекция небольшой части околоушной слюнной железы (показана при опухолях размером до 2 см в одном из полюсов или в заднем крае железы).
• 2. Субтотальное удаление околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва (производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы).
• 3. Тотальная паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (показана при смешанных опухолях больших размеров, их рецидивах, поражении глоточного отростка железы).
• 4. Тотальная паротидэктомия без с сохранения ветвей лицевого нерва (показана при злокачественных опухолях при наличии симптомов повреждения лицевого нерва).
• 5. Экстирпация подчелюстной слюнной железы.

Выделение ветвей лицевого нерва при тотальной паротидэктомии может быть проведено по методу Г. П. Ковтуновича и В. Г. Мухи (выделение периферических ветвей лицевого нерва), а также по методу Redon (выделение основного ствола лицевого нерва).

Паротидэктомия по Г. П. Ковтуновичу и В.Г. Мухе

Выделение ветвей лицевого нерва по методу Г. П. Ковтуновича и В. Г. Мухи показано при расположении опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы.

Преимущества метода:

• · для отыскивания основного ствола лицевого нерва в веществе железы (по Redon) нет никаких опознавательных ориентиров;
• · глубина залегания ствола не менее 2 см; поэтому во время операции образуется глубокая и узкая рана, в которой хирург может легко пересечь нерв, не заметив его (по Redon);
• · возможное ранение одной из периферических ветвей лицевого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе может привести к меньшему обезображиванию лица, чем повреждение основного ствола при операции по Redon;
• · начинать мобилизацию околоушной железы от периферии к центру значительно легче, проще и удобнее, чем с центральной части, где проходит ствол лицевого нерва.

Положение больного — на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Делается разрез кожи по Г. П. Ковтуновичу (см. выше). Отпрепаровывают кожно-подкожно-жировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверху до обнажения переднего края железы и жевательной мышцы.

Рассечение фасции производят по проекции выводного протока по линии, соединяющей угол рта с козелком уха, и отыскивают среднюю ветвь, идущую ниже и рядом с протоком. Изучив топографию в данном случае и уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой ветви нерва лучше производить препаровку. Всю дальнейшую работу производят глазными инструментами.

Второй этап операции — обнаружение и выделение височных и скуловых веточек лицевого нерва. Последние тупым путем препарируются в жировой клетчатке в пределах скулового бугра, скуловой дуги и передне-верхнего края околоушной железы. По ходу этих веточек рассекается вещество железы. Затем препаровывается верхняя ветвь лицевого нерва по проекционной линии от мочки до наружного угла глаза. Последняя выделяется до места бифуркации нерва.

В этот период перевязываются поперечные сосуды лица, проходящие под скуловой дугой и переплетающиеся с веточками верхней ветви. Такая перевязка способствует лучшей препаровке вследствие предохранения от повреждения сосудов и нервных веточек.

Далее околоушная железа освобождается от челюстно-лицевого сустава, ушной раковины, наружного слухового прохода и частично от жевательной мышцы и восходящей нижней челюсти вплоть до ствола лицевого нерва. Предварительно у верхнего края околоушной железы, в треугольнике, описанном автором, пересекаются височные сосуды и ушно-височный нерв. Границы треугольника: вершина — мочка уха, основание — скуловая дуга, одна сторона — линия, проведенная вертикально от вершины мочки уха до скуловой дуги через основание козелка ушной раковины; вторая сторона проводится от точки, отстоящей на 2,5−3 см по скуловой дуге впереди предыдущей линии до вершины мочки уха. В этом прямоугольном треугольнике располагаются часть околоушной железы, височные сосуды и ушно-височный нерв.

После освобождения железы указанный участок оттягивается к себе и вниз, пересекается проток околоушной железы с перевязкой отводящего его конца. Затем вся верхняя часть предневрального отдела железы (который соответствует поверхностной доле по терминологии Redon) заворачивается книзу.

Следующий этап — окончательное выделение ствола лицевого нерва и после этого — его нижней ветви, которая препарируется от раздвоения ствола по направлению к периферии. Одновременно по ходу этой ветви рассекается вещество железы до полного удаления предневрального ее отдела; пересекается большой ушной нерв и перевязывается наружная яремная вена. Нередко резецируются и перевязываются наружная скуловая артерия и передняя лицевая вена.

Последним этапом является удаление позадиневрального отдела околоушной железы (соответствует глубокой доле по терминологии Redon).

Окончательно отделяются ветви лицевого нерва от оставшегося отдела железы, отпрепарование шейной веточки значительно мобилизует нижнюю ветвь. Нижняя ветвь с ее ответвлениями и частично ствол лицевого нерва посредством тупых крючков или ниток-держалок поднимаются кнаружи и отводятся по направлению щеки и скуловой кости. Капсула околоушной железы освобождается от сосцевидного и шиловидного отростков. Пересекаются и перевязываются наружная сонная артерия и задняя лицевая вена. Вещество железы освобождается от задней поверхности восходящей ветви нижней челюсти. После этого позадиневральный отдел железы удерживается на внутренней скуловой артерии, которая перевязывается и пересекается. Затем сомкнутыми браншами ножниц позадиневральный отдел железы вывихивается из позадичелюстной ямки.

Паротидэктомия по Redon.

Вначале Redon производил консервативную частичную (удаление поверхностной доли железы) так называемую субтотальную паротидэктомию, так как большинство смешанных опухолей находится в поверхностной доле околоушной железы. Однако большой процент рецидивов смешанных опухолей после субтотальной паротидэктомии, не говоря уже о простом удалении опухоли с капсулой (Sistrunk, Hybinette, H. H. Петров (1930) и др.), заставил Redon пересмотреть технику операции и разработать методику тотальной экстирпации околоушной железы (с сохранением лицевого нерва). Частота рецидивов смешанных опухолей при неполном удалении околоушной железы (до 45%) объясняется существованием множественных зачатков смешанной опухоли в околоушной железе.

Метод Redon отличается от метода Ковтуновича — Мухи тем, что сначала находят основной ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыскивают место деления ствола на основные ветви; препаровку их ведут от центра к периферии. Используется из-за наличия многовариантности разветвлений лицевого нерва.

После отпрепаровывания кожно-подкожно-жирового лоскута производят мобилизацию заднего края околоушной железы, в нижнем углу раны находят и перевязывают наружную сонную артерию. В операции Redon используется метод Janes (1940) — ствол лицевого нерва выявляется после отделения кивательной мышцы от сосцевидного отростка с обнажением его верхушки и переднего края, при этом становится видным заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое отпрепаровывается до его отхождения от медиальной поверхности сосцевидного отростка. Ствол лицевого нерва находится медиальнее отхождения мышцы на глубине 1−1,5 см. Для лучшего обозрения внежелезистой части лицевого нерва рану максимально расширяют крючками и производят подвывих головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После обнаружения ствола лицевого нерва и области его разветвления выделяют и иссекают сначала поверхностную часть железы, а затем, поднимая ветви лицевого нерва держалками, удаляют глубокую часть железы. Таким образом, основной принцип паротидэктомии по Redon состоит в препаровке и иссечении железистой ткани сзади наперед.