Клиническая картина и диагностика

В соответствии с патогенетическими расстройствами в организме развивается клиническая картина заболевания. Она зависит от фазы течения, формы ОКН и уровня обструкции ЖКТ. Выделяют три клинические фазы ОКН.

Первая фаза (илеусного крика) характеризуется появлением схваткообразных болей, чередующихся со «светлыми» (безболевыми) промежутками (схваткообразный характер болей обусловлен периодическими перистальтическими сокращениями кишечника и наличием препятствия на пути пассажа кишечного химуса). В ранние сроки ОКН «светлые» промежутки бывают достаточно продолжительными. Боли во время схваток острые, чрезвычайно интенсивные. Иногда они приводят к развитию шокоподобного состояния. Боли при обтурационной и странгуляционной ОКН несколько различаются. При странгуляции они носят почти постоянный характер и происходит перистальтическое схваткообразное их усиление, а при обтурационной непроходимости после завершения схватки боли чаще полностью проходят.

В связи с преобладанием в клинической картине и выраженностью болевого компонента этот период заболевания получил свое название «фаза илеусного крика» (от лат. ileus — кишечная непроходимость).

В этот же период может один или несколько раз произойти рвота желудочным содержимым (кислым или горьким в зависимости от преобладания в рвотных массах желудочного сока или желчи), в том числе съеденной пищей. Эта рвота рефлекторная и свидетельствует о каком-то неблагополучии в организме и раздражении рвотного центра. Стул и мочеиспускание на этом этапе заболевания, как правило, не нарушены. Температура тела остается нормальной.

При физикальном обследовании можно заметить, как больной при появлении болей прерывает беседу с врачом, напрягается, морщится, иногда стонет. С прекращением болей он готов продолжать разговор до следующего приступа болей. У худощавых больных в период появления болей могут быть заметны волны перистальтики, контурирующиеся через переднюю брюшную стенку (симптом Шланге). Над выбухающей кишечной петлей (это может быть как странгулированная, так и приводящая петля) перкуторно определяется тимпанит (симптом Валя). Вне периода прохождения перистальтической волны, при покачивании живота из стороны в сторону, может определяться шум плеска (симптом И. П. Склярова).

Через несколько часов или суток (в зависимости от уровня препятствия и наполнения кишки содержимым) период илеусного крика сменяется периодом интоксикации. По мере вздутия кишки, повышения в ней давления перистальтика становится вялой и непродолжительной, а боли — слабыми и редкими. Содержимое кишки становится высокотоксичным (богатым микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности). Всасываясь, токсины еще более усиливают парез кишечника, в связи с чем на поздних этапах заболевания приступообразные боли могут вообще отсутствовать, зато нарастают явления интоксикации. Наблюдаются тахикардия, тахинноэ, тошнота, рвота застойным кишечным содержимым, заторможенность, уменьшение количества мочи, повышение температуры тела. Язык и кожные покровы сухие. Живот вздут, перистальтика вялая и едва выслушивается. Пальпаторно определяется умеренная болезненность без четкой локализации. При перкуссии выявляют притупление в отлогих местах и отчетливый шум плеска при покачивании живота или передней брюшной стенки. Стул отсутствует, клизма малоэффективна. При ректальном исследовании определяются атония анального жома и раздутая ампула прямой кишки (симптом И. И. Грекова или Обуховской больницы).

Дальнейшее прогрессирование интоксикации и стойкое вздутие живота при отсутствии эффекта от лечебных мероприятий свидетельствует о наличии стадии перитонита (см. также гл. 24). Этот перитонит особый, не имеющий ярких клинических проявлений. В отличие от перфоративного перитонита с резкой болезненностью живота, доскообразным напряжением передней брюшной стенки и резко выраженными симптомами раздражения брюшины, в этом случае воспаление брюшины развивается при уже существующем парезе кишечника, выпоте в брюшной полости и интоксикации. При этом боли носят ноющий и довольно умеренный характер, перитонеальные явления выражены слабо или отсутствуют, аускультативно перистальтика не выслушивается (симптом «гробовой тишины»), зато могут выслушиваться сердцебиение и дыхательные шумы в верхних отделах живота (что связано с резонансом перерастинутой и напряженной кишечной петли, прилежащей к диафрагме). Сохраняется шум плеска. Интоксикация достигает очень тяжелой степени: развивается энцефалопатия (неадекватность, делирий, кома), перестает выделяться моча, пульс становится нитевидным, аритмичным, артериальное давление — низким, дыхание — прерывистым; язык сухой, как щетка; температура тела повышена.

Особенности клинических проявлений различных видов заболевания.

Клинические проявления ОКН, вызванные обтурацией фито-/трихобезоаром (комком растительного или животного происхождения, образовавшегося при попадании в ЖКТ незрелых фруктов, волос и ногтей), а также желчным камнем (выпавшим в двенадцатиперстную кишку из воспаленного желчного пузыря через пролежень в его стенке), не отличаются от других видов обтурации. Их особенность заключается в том, что данное препятствие может передвигаться по кишке в дистальном направлении под воздействием скопившейся выше жидкости и проводимой спазмолитической терапии. При этом проявления ОКН могут на время исчезать, а состояние больного улучшаться. Такие временные улучшения могут затруднять диагностику и задерживать хирургическое лечение, что отрицательно сказывается на его результатах. Естественно, при желчнокаменной кишечной непроходимости хирургическое вмешательство должно быть направлено только на устранение ОКН. Операция на желчных путях (если есть такая необходимость) выполняется в плановом порядке.

Особенность клинической картины странгуляционной ОКН, при которой нарушается кровоснабжение кишки за счет сдавления ее брыжейки, заключается в быстром развитии ишемических расстройств и некрозе кишки с последующим возникновением перитонита. При этом период моторного возбуждения кишки может быть кратковременным или отсутствовать, поскольку нежизнеспособная кишка не перистальтирует. Боли больше связаны с ишемией кишечной стенки, а не с усиленной перистальтикой. Они носят постоянный и интенсивный характер и рано сопровождаются перитонеальными явлениями. Вздутие живота не выражено и ограничено ишемизированным отделом кишки. Здесь же может определяться шум плеска. Симптомы раздражения брюшины более отчетливые, почти как при перфоративном перитоните. На ранних стадиях заболевания интоксикация менее выраженная, зато преобладают явления болевого шока.

Инвагинация возникает при полипах, опухолях, выступающих в просвет кишки, локальных воспалительных процессах в стенке кишки, употреблении грубой пищи после длительного голодания. Полип воспринимается организмом как пищевой комок, что побуждает кишку к проталкиванию его в нижние отделы. При этом вслед за полипом «тянется» стенка кишки, с которой он связан. Таким образом, происходит внедрение проксимально расположенного участка кишки в дистальный отдел (в противоположном направлении инвагинации не бывает). Клинически эго проявляется как обтурационная кишечная непроходимость — схваткообразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, шум плеска. Из особенностей клинического течения следует отметить наличие пальпируемого продолговатого образования в зоне инвагинации и появление кровянистых выделений из прямой кишки — тем раньше, чем ближе к анальному отверстию произошла инвагинация. Это объясняется просачиванием жидкой части крови, а затем и форменных элементов в просвет кишки при венозном застое в головке ипвагината, что свидетельствует о присоединении странгуляционных механизмов ОКИ.

Уровень ОКН (высокая или низкая) для определения лечебной тактики не имеет существенного значения, поскольку в обоих случаях показано срочное хирургическое лечение. При высокой OKII в клинической картине преобладает рвота и обезвоживание, при низкой — вздутие живота и интоксикация.

Гораздо важнее дифференциальная диагностика между динамической и механической ОКН, поскольку от этого зависит выбор лечебной тактики (табл. 23.1). В первом случае — это консервативное лечение и наблюдение, во втором — срочная операция.

Таблица 23.1

Сравнительные признаки динамической и механической острой кишечной непроходимости

Окончание табл. 23.1

Таким образом, основным отличительным признаком динамической ОКН служит то, что она всегда обусловлена предшествующими факторами: травмой живота, недавно перенесенной операцией, острым воспалительным процессом в брюшной полости, тяжелыми терапевтическими и другими соматическими заболеваниями. При этой форме ОКН не бывает приступообразных болей, так как нарушение перистальтики и вздутие живота выступают первыми и главными проявлениями кишечной дисфункции. Вопросы дифференциальной диагностики могут возникать у больных, обратившихся на поздних стадиях механической кишечной непроходимости, когда в клинической картине стихает болевая симптоматика и преобладает вздутие живота.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В лабораторной диагностике большое значение придают клиническому анализу крови.

При острой кишечной непроходимости содержание лейкоцитов умеренно повышено и составляет 10,5—12,5 • 10⁹/л. При странгуляционной форме непроходимости кишечника этот показатель может быть значительно выше.

Повышение уровня гемоглобина и гематокрита, а также увеличение числа эритроцитов свидетельствуют о потерях жидкости в циркулирующей крови и ее сгущении.

Функцию печени и почек оценивают по показателям билирубина, трансаминаз, креатинина и мочевины. Значительное повышение этих веществ в крови свидетельствует о печеночной и почечной недостаточности, что служит весьма неблагоприятным прогностическим признаком.

Для уточнения диагноза применяются инструментальные методы исследования. Всем больным с подозрением на острую кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенограмма живота. Снимок делается в вертикальном положении больного в прямой проекции. Если из-за тяжести состояния больной не может стоять на ногах, исследование выполняют в латеропозиции (горизонтальное положение на боку). В сидячем положении исследовать больного не стоит, так как при этом на снимке видна лишь верхняя половина живота. Наличие на рентгенограмме горизонтальных уровней жидкости со скоплением внутрикишечного газа над ними (чаш Клойбера) — основной рентгенологический признак ОКН (рис. 23.4).

Рис. 23.4. Обзорная рентгенограмма живота.

Чаши Клойбера (указаны стрелками)

При сомнительных результатах обзорной рентгенографии живота или при проведении консервативного лечения и динамическом наблюдении прибегают к рентгеноконтрастным методам исследования ЖКТ: оценке пассажа бариевой взвеси по кишечнику (рис. 23.5) и ирригоскопии. Первый метод осуществляется следующим образом: пациенту дают выпить 100 мл жидкой бариевой взвеси или вводят ее по желудочному зонду. Обзорный снимок живота делают через 4, 6 и 8 ч. У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки через 4—5 ч после приема. Задержка контрастного вещества в тонкой кишке дольше этого времени свидетельствует о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает выявить диаметр и поперечную исчерченность (складчатость) тонкой кишки. Ирригоскоиия может быть информативной только при толстокишечной непроходимости. Она чаще применяется при плановом обследовании больных с подозрением на опухоль толстой кишки.

Рис. 235. Рентгеноконтрастное исследование живота.

Оценка пассажа бариевой взвеси по кишечнику.

Барий в тонкой кишке, видны чаши Клойбера

В последние годы в диагностике ОКН эффективно используют ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить внутрикишечное скопление жидкости, увеличение диаметра кишки и истончение ее стенки, ослабление перистальтики и маятникообразное движение кишечного содержимого. Все эти ультразвуковые признаки характерны для острой кишечной непроходимости.

В диагностически трудных ситуациях, особенно на ранних стадиях заболевания, сейчас применяется лапароскопическая диагностика. Достоверными признаками ОКН выступают перегиб или сдавление спайкой кишечной трубки, когда выше препятствия кишка раздута, а ниже — спавшаяся. Преимуществом метода оказывается то, что при определенных условиях диагностический этап сразу может перейти в лечебный. Рассечение спайки и освобождение кишки от сдавления может стать простым и эффективным хирургическим пособием. Данный метод нельзя применять при резком вздутии живота, перитоните.